糖尿病的分型及鉴别诊断

1 糖尿病的分型及鉴别诊断 糖尿病的诊断及分型 糖尿病常见临床鉴别诊断 总结 2 1 2 3 目录页 Yang WY, Lu JM, Weng JP, et al. N Engl J Med. 2010; 362:1090-101. 中国 2型糖尿病防治指南 2013年版 糖尿病前期 糖尿病 16 14 12 10 8 6 4 2 0 患病率 9.7% 人数 0.92亿 患病率 15.5% 人数 1.48亿 患病率（ % ） 我国糖尿病现状：高患病率，低诊断率 60.7%的糖尿病患者 未被诊断 3 # 糖尿病的诊断标准参考 WHO(1999)标准； 血糖值为静脉 血浆葡萄糖值 * 高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现 注：儿童的糖尿病诊断标准与成人一致 高血糖是诊断糖尿病的重要依据 中国 2型糖尿病防治指南 2013年版 随机血糖 11.1mmol/L + 糖尿病症状 * 空腹血糖 7.0mmol/L 葡萄糖负荷后 2h血糖 11.1mmol/L 满足一条， 即可诊断糖尿病 # 若 无糖尿病症状者， 需改日重复检查明确诊断 4 糖尿病的诊断分型进展 1980年以来国际上通用 WHO提出的糖尿病诊断标准分型， 1985年再 次肯定，沿用至今为世界各国作为糖尿病诊断分型标准。 1997年鉴于是 10多年来的研究进展，以美国糖尿病协会（ ADA）为代 表提出了关于修改糖尿病诊断和分类标准的建议。 1998年 7月， WHO报告公布实行。 1999年 10月，我国糖尿病学会决定采纳新的诊断标准 6/15/2018 5 高血糖的检测指标 中国 2型糖尿病防治指南 2013年版 中国 2型糖尿病防治指南 (基层版讨论稿） 随机血糖 ： 一天中任 何 时 间 的血糖值 空腹血糖 ： 至少禁食过夜 8h所测 葡萄糖负荷后 2h血糖 ： OGTT负荷后 2h所测 提供诊断依据 空腹血糖 餐后 2h血糖 ： 从吃第一口 饭开始计时， 2h后 所测 糖化血红蛋白 (HbA1C)： 检测时间无限定 提供治疗依据 6 高血糖的检测方法 中国 2型糖尿病防治指南 2013年版 中国 2型糖尿病防治指南 (基层版讨论稿） 1. 血浆血糖 是诊断糖尿病的依据 ，而 尿糖 检测不能作为诊断依据 2. 指血血糖 可 监测患者的血糖水平 3. OGTT用于 糖尿病和糖尿病前期的诊断 OGTT,口服葡萄糖耐量试验 7 糖代谢分类 静脉血浆葡萄糖 (mmol/L) 空腹血糖 (FPG) 糖负荷 * 后 2h血 糖 (2hPPG) 正常血糖 (NGR) 6.1 7.8 空腹血糖受损 (IFG) 6.1 7.0 7.8 糖耐量减低 (IGT） 7.0 7.8 11.1 糖尿病（ DM） 7.0 11.1 IFG或 IGT统称为糖调节受损（ IGR，即糖尿病前期） 中国 2型糖尿病防治指南 2013年版 OGTT是诊断糖尿病及前期的重要方法 糖代谢状态的分类 (WHO 1999) *糖负荷指 OGTT试验 8 中国 2 型糖尿病防治指南 2013年版 常用两点法 空腹 8 10小时于晨 7 9点间口服溶于 300ml的 75克无水葡萄糖粉， 5分钟内饮完，在前臂的采血时间如下： 时间 (min)0 30 60 120 OGTT试验的方法 注意事项 血标本尽早送检 前 3天内，每日碳水化合物摄入量不少于 150g 停用可能影响 OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等 3 7天 试验中不喝茶、咖啡，不吸烟，不剧烈运动 OGTT,口服葡萄糖耐量试验 180 9 无法测血糖时可采 用进行自我监测 对发现低血糖 没有帮助 控制目标： 阴性 肾糖阈增高 (如老年 人 )或降低 (妊娠 )时 ，没有意义 尿糖仅作为检测血糖的补充 中国 2 型糖尿病防治指南 2013年版 10 尿 糖阳性或血糖过高 的鉴别诊断 肾性尿糖：因肾糖阈降低所致。虽尿糖阳性，但血糖及 OGTT正常。 大量 VitC，水杨酸盐，丙磺舒等可引起尿糖假阳性反应。 急性应激、心梗、脑血管病、创伤、手术灯，胰岛素对抗激素升高，出 现一过性血糖升高，尿糖阳性应激过后可恢复正常。 6/15/2018 11 中国 2 型糖尿病防治指南 2013年版 中国 2 型糖尿病防治指南 2013年版 长期血糖控制 最重要的评估指标 指导临床调整治疗方案 的重要依据之一 反映近 23月体内的平均血糖水平 正常值 4 6%，达标值 7% 治疗之初至少每 3个月一次； 治疗达标后可每 6个月一次 多数通过静脉血糖测得，检测时间无限定 HbA1C的检测和意义 由于各种各样的原因，使得某些实验室 的 HbA1c测定结果难以做到可比，导致 参考范围差别很大。因此尚未被指南采 纳用于诊断的金标准。 12 明确诊断后该怎样分型？ 13 糖尿病分型 临床阶段 正常血糖 正常糖耐量阶段 高血糖阶段 糖调节受损 糖尿病 病因分型 1型糖尿病：两个亚型 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病：八个亚型 妊娠期糖尿病 中国 2 型糖尿病防治指南 2013年版 14 临床分型 特 点 临床 常见 1型糖尿病 细胞数量显著减少或消失所致胰岛素分泌显著下降或缺失 2型糖尿病 胰岛素抵抗和 /或胰岛 细胞功能缺陷所致胰岛素分泌减少 妊娠糖尿病 在妊娠期间被诊断的糖尿病，不包括糖尿病合并妊娠 临床 不常见 其他特殊类型 糖尿病 病因学相对明确一些的高血糖状态，如胰岛 细胞功能 /胰岛素作用的基因缺陷 ，胰腺外分泌病、内分泌病等 中国 2型糖尿病防治指南 2013年版 糖尿病的病因分型 采用 WHO(1999年 )的糖尿病 病因学 分型体系 临床上有哪些常用的实验室方法来帮助分型呢？ 15 阶段 类型 正常血糖 高血糖 正常糖耐量 糖调节受损（ IGT及 /或 IFG） 糖尿病 无需 胰岛素 需胰岛素 以控制 需胰岛素 以生存 1型 自身免疫性 特发性 2型 胰岛素抵抗为主 胰岛素分泌缺陷为主 其他特殊类型 妊娠糖尿病 * 部分患者可能需胰岛素以维持生存 病因分型与临床阶段的关系 Joslin糖尿病学第 14版 徐曼音主编 .糖尿病学 (第 2版 ).上海科学技术出版社 ,2010年 5月 ;44-55. 常用糖尿病分型的实验室检查方法 针对胰岛 细胞功能 血浆胰岛素 /C肽释放试验 ： 判断胰岛 细胞功能，辅助判断分型 针对病因和发病机制 胰岛自身抗体（ ICA/IAA/GAD） ： 辅助判断分型 胰岛素敏感性、基因分析 ：辅助判断分型 17 廖二元等 主编 .内分泌学 (第二版 ).人民卫生出版社 ,2010年 6月 图： 胰岛素释放试验中正常人、 T1DM与 T2DM肥胖者 的血浆胰岛素浓度对比 0 15304560 90 120 150 180 min 50 100 150 200 250 口服 100g葡萄糖 放射免疫法测定血浆胰岛素浓度 (u / ml) 2型糖尿病肥胖者 正常人 1型糖尿病 时间 血浆胰岛素和 C肽测定 反映胰岛素储备和反映能力 ; 根据血糖和胰岛素或 C肽的比值 可判断是否存在胰岛素抵抗 血浆 胰岛素 放免法： 5-20U/ml 餐后 2h，升高 5-10倍 0.8-3.0 ng/ml（空腹） 峰值在 30-60min，可升高 3-5倍 血浆 C肽 意义 18 迟家敏主编 .实用糖尿病学 (第 3版 ),人民卫生出版社 ;2010年 3月 :110-7. 临床常用的自身抗体： 谷氨 酸脱 羧酶 抗体 (GA D) 胰岛 细胞 抗体 (ICA ) 胰岛 素自 身抗 体 (IAA ) 酪氨 酸磷 酸酶 样蛋 白抗 体 (IA- 2) 协助分型，有助于鉴别诊 断； 但不能作为诊断的必要依 据 如： T1DM、 LADA和部分 T2DM自身抗体可出现 阳性 胰岛相关自身抗体测定 19 除了实验室检查外，不同类型糖尿病患者的临床特点 各有差异，如何将临床特点与实验室检查相结合来明 确分型诊断呢？ 20 糖尿病的诊断及分型 糖尿病常见临床鉴别诊断 总结 21 1 2 3 目录页 22 免疫介 导 1型 糖尿病 1.HLA基因 DQA、 DQB、 DQR位点的某些等位基因或其组成的单倍体型频 率增高或者减少 2.体液中存在针对胰岛 细胞的单株抗体 3.易伴随其他自身免疫病，如 Graves病，桥本甲状腺炎及 Addison病 4.多发生于青少年，但可发生于任何年龄 5.很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性 本型因免疫介导使 胰岛 细胞破坏而发病。起病缓急不一，儿童多较急，成人多 缓起（成人隐匿性自身免疫糖尿病， LADA） 指有任何自身免疫机制参与 证 据的 1型糖尿病 23 特 发 性 1型糖尿病 病因未明，且没有胰岛 细胞自身免疫损伤的证据 临床表现差异很大，目前已知有 3种不同类型。病程中多不需用胰岛素控制血糖诊断流程 如下： ZHOU ZH.G etc Chin J Diabetes， April 2004， Vol 12， No 2 酮 症起病 DM患者 GADA IA2-Ab IAA 进 行常 见 的胰 岛 自身抗体 检测 酮 症有 诱 因 已出 现 糖尿病 视 网膜、周 围 神 经 、 肾脏 等 慢性并 发 症 其他 继发 性 DM 对 阴性者 进 行排 除 特 发 T1DM病程 较 短 一般无糖尿病慢性 并 发 症，如出 现 慢 性并 发 症，可能 为 T2DM 与 T2DM鉴别 携 带 HLA-DQ 基因型 自身 免疫 倾 向的特 发 性 T1DM 不携 带 HLA- DQ基因型 非 典型特 发 性 T1DM 非肥胖者 非 典型特 发 性 T1DM确 认 特 发 性 T1DM，并分型 徐曼音主编 .糖尿病学 ,上海科学技术出版社 ;2010年 2月第 2版 ;14-5. 诊断标准： 30岁起病 有一种以上的胰岛自身抗体（ +） 诊断糖尿病后至少 6个月无需胰岛素治疗 临床特点： 起病缓慢，早期通常多无自觉症状 可伴肥胖，也存在胰岛素抵抗 急性并发症如酮症酸中毒的发生率早期都很低 ICA、 GAD抗体阳性 胰岛 细胞功能减退比 2型快，最终需胰岛素替代治疗 LADA属于迟发型 1型糖尿病 LADA,成人隐匿性自身免疫性糖尿病 早期容易早期容易 误诊为误诊为 T2DM 24 1.中国 2型糖尿病防治指南（ 2013年版） 2.刘新民主编 .实用内分泌学（第 3版） .人民军医出版社 .2004年 ;1254. 鉴别点 1型糖尿病 2型糖尿病 临床特点 发病年龄 多 30岁 多 40岁 起病体重 正常或消瘦 超重或肥胖 起病情况 急，症状典型 缓慢，症状不典型 急性代谢紊乱并发症 易发生酮症酸中毒 酮症倾向小 实验室分型 辅助检查 胰岛素 /C肽 低下或缺乏 早期正常或升高， 释放峰值延迟 抗体 (ICA、 GAD、 ICA512等 ) 阳性 阴性 1型与 2型糖尿病的鉴别要点 25 妊娠合并糖尿病诊断 . 中华医学会妇产科学分会产科学组 .2014年 孕前糖尿病（ PGDM）： 在 孕前 已确诊或在 妊娠期首次 被诊断者，首次产前检查时，血糖升高达到以下任何一项 ： 空腹 血浆葡萄糖 7.0 mmol/L 75g OGTT试验， 2h血糖 11.1 mmol/L 伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机 血糖 11.1 mmol/L HbA1c6.5% 妊娠期糖尿病 (GDM)： 妊娠 24-28周及 28周以后 ，首次就诊时行发生的糖耐量减低或 糖尿病： FPG5.1 mmol/L，可直接诊断 GDM,不必行 OGTT 4.4mmol/LFPG 5.1 mmol/L，应尽早行 OGTT 妊娠合并糖尿病 26 6/15/2018 27 妊娠期血糖控制目 标 单 位 mmol/L 餐前 夜 间 餐后 2h HbA1c GDM 5.3 3.3 6.7 5.5% PGDM 3.3-5.6 5.6-7.1 6.0% 妊娠合并糖尿病血糖控制目标 经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及控制血糖。应用胰岛素治疗的糖 尿病孕妇，推荐每 2个月检测一次。 中国 2 型糖尿病防治指南 2013年版 中国 2型糖尿病防治指南 2013年版 老年糖尿病 定义： 年龄 60岁的糖尿 病患者 临床特点： 起病缓慢， “三多一少 ”典型症状较少见 部分以并发症为首发；部分有潜在伴随疾病 少数表现为体温低、多汗、神经性恶病质、认知减退 急性并发症的死亡率高；慢性并发症多且严重 我国 患病率达 20%以上， 绝大多数为 T2DM 28 年轻的成年发病型 糖尿病（ MODY)临床 诊断标准 常染色体显性遗传，父母、同胞 及子女三代中均有糖尿病患者 家族内至少有一个患者起病于 25 岁以前 确认为糖尿病后初两年无需用胰 岛素治疗 中国 2 型糖尿病防治指南 2013年版 2