公共卫生职业医师培训体格检查

体格检查 1 第一章 一般检查 n 一 .血压 n 测量方法 :间接测量法 (即袖带加压法 ) 掌握重点 : 半小时内禁烟、禁咖啡 . 安静环境休息 5 10分钟 ,仰卧或坐位 . 袖带在肘窝上 2 3cm.中央位于肱动脉 . 听诊器放在博动点上 . 肱动脉博动消失再升高 20 30cm. 缓慢放气，听到的第一声响亮的声音就是收缩压；突然 变得沉闷或消失时的血压值为舒张压。 至少测量两次，取平均值。 正常的血压：收缩压 90 139mmHg 舒张压 60 89mmHg 学会开关血压计。 2 二、 脉搏 n 脉率相当于心率。 正常成人脉率： 60 100次 /分。 3 三、身高和体重 n 体重秤的使用方法。 n 掌握重点： 赤脚，立正。 脚跟、骶骨部、双肩胛间 紧靠身高计。 测两次，间隔 30秒，两次 误差少于 0.5cm。 读数：身高和体重 4 四、皮褶厚度 n 测量的部位：前臂屈侧或上臂背侧下 1/3 处。 5 五 、 浅表淋巴结检查 检查方法 触诊方法：示、中、无名指三指并拢，滑 动触诊。 如果发现淋巴结肿大的描述： 部位 大 小 数目 硬度 压痛 活动度 有无 粘连。 局部皮肤 :有无红肿、瘢痕、瘘管。 6 五 、 浅表淋巴结检查 检查顺序 头颈部：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、 颈前、颈后、锁骨上淋巴结。 上肢：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋 巴结按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下 群和外侧群的顺序进行。 下肢：腹股沟部（先检查上群后检查下群） 、腘窝部。 7 六、甲状腺检查 触诊：甲状腺峡部及甲状腺侧叶。 甲状腺峡部：前面用拇指，后面用示指。 甲状腺侧叶：前面，示指和中指推，拇指 触摸。后面，拇指推，示指和中指触摸 。 掌握重点：触摸时嘱受检者做吞咽动作。 8 甲状腺肿大的分度 n 分三度： 不能看见肿大但能触及者为 度 。 能看见又能触及，但在胸锁乳突 肌以内 度。 超过胸锁乳突肌外缘为 度。 9 第二章 胸部检查 n 胸廓由 12对胸椎、 12对肋骨、锁骨及胸 骨组成。 10 一、 胸部的体表标志 n 骨骼标志 胸骨上切迹 肋骨 胸骨柄 肋间隙 胸骨角 肩胛骨 腹上角 脊柱棘突 剑突 肋脊角 11 一、 胸部的体表标志 n 垂直线标志 前正中线 腋后线（左、右） 锁骨中线（左、右） 腋中线（左、右） 胸骨线（左、右） 肩胛线（左、右） 胸骨旁线（左、右） 后正中线 腋前线（左、右） 12 一、 胸部的体表标志 自然陷窝和解剖区域 腋窝 （左、右） 胸骨上窝 锁骨上窝 （左、右） 锁骨下窝 （左、右） 肩胛上区（左、右） 肩胛下区（左、右） 肩胛间区（左、右） 13 二、 呼吸运动 呼吸频率 n 正常成人静息时 :16 18次 /分 . n 呼吸过速 :超过 20次 /分 . n 呼吸过缓 :低于 12次 /分 . 14 三、语音震颤 n 检查方法：用左右手掌的尺侧缘轻放于 胸壁两侧，然后嘱被检者用同等强度重 复发出 “yi”长音，自上至下，从内到外， 两侧交叉，比较两侧相应部位语音震颤 的异同，注意有无增强或减弱。 15 四、胸部叩诊 n 间接叩诊法 肺下界：锁骨中线由清变浊音为肝上界 ， 由浊音变实音为肺下界。 腋中线由清变浊音。 肩胛下角线由清变浊音。 在第六，第八，第十，肋间隙上。 注意两侧都有叩诊。 16 四、胸部叩诊 n 肺下界的移动范围 平静呼吸，肩胛下角线上叩出肺下界。 深吸气后屏气，继续沿肩胛下角线向下叩出肺下 界（由清音变浊音）。最低点。 平静呼吸，肩胛下角线上叩出肺下界。 深呼气后屏气，继续沿肩胛下角线向上叩出肺下 界。最高点。 最高点与最低点之间的距离为肺下界的移动范围 。正常人是 6 8CM. 17 五、胸部听诊 n 正常呼吸音 气管呼吸音 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 18 五、胸部听诊 n 异常呼吸音 异常肺泡呼吸音 肺泡呼吸音减弱或消失 肺泡呼吸音增强 呼气音延长 断续性呼吸音 粗糙性呼吸音 异常支气管呼吸音 异常支气管肺泡呼吸音 19 五、胸部听诊 n 啰音 湿啰音 干啰音 胸膜摩擦音 20 七、心脏触诊 n 心尖搏动 n 心前区搏动 n 震颤 n 心包摩擦感：心前区或胸骨左缘 3、 4 肋间 21 八、心脏叩诊 n 叩诊顺序：左侧心尖搏动外 2 3cm处， 由外到内，逐个肋间向上，到第二肋间 。 右界，先叩出肝上界，在其上一肋间由 外向内，逐个肋间向上，到第二肋间。 测其与锁骨中线的距离。 22 八、心脏叩诊 正常人心脏左、右相对浊音界至前正中线 的平均距离。 正常心脏相对浊音界 右（ cm） 肋间 左（ cm） 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 V 7-9 （记录时应注明锁骨中线距前正中线的 cm数，正 常是 8 10cm） 23 九、心脏听诊 听诊顺序： 二尖瓣区（即心尖区） 肺动脉瓣区（胸骨左缘第二肋间） 主动脉瓣第一听诊区（胸骨右缘第 二肋间） 主动脉瓣第二听诊区（胸 骨左缘第三肋间） 三尖瓣去（胸骨 下端左缘） 听诊内容： 心率 心律 心音 额外 心音 杂音 心包摩擦音 24 第三章 腹部检查 一、 腹部视诊 体表标志 肋弓下缘 剑突 腹上角 脐 髂前上棘 腹直肌外缘 腹中线 腹股沟韧带 耻骨联合 肋脊角 25 一、腹部视诊 n 分区 四区法：通过脐画一水平线与一垂直线，将腹 部分四区，即左右上腹和左右下腹。 九区法：两条水平线，两侧肋弓下缘连线和两 侧髂前上棘连线。 两条垂直线，左右髂前上棘至腹中线 中点的垂直线。 四线相交将腹部分九区：左右上腹部，左右侧腹 部，左右下腹部，上腹部，中腹部，下腹部。 26 一、腹部视诊 n 视诊主要内容 腹部外形 腹部膨隆 腹部凹陷 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型 蠕动波 腹纹 手术瘢痕 脐 27 二、腹部触诊 n 触诊内容 腹壁紧张度 压痛 反跳痛 脏器和包块的触诊 液波震颤 振水音 28 二、腹部触诊 肝脏触诊 触诊方法：让受检者仰卧，双膝屈曲。单 手触诊。延两条线（锁骨中线和腹中线 ），从下向上，吸气时手向下，呼气时 手抬起上移，直到触到肝脏或肋缘。 如何描述肝脏：大小、质地、边缘，表面 是否光滑，有无压痛、搏动、肝区摩擦 感、肝震颤。 29 二、腹部触诊 n 脾脏触诊 双手触诊：患者仰卧，双腿屈曲，左手放 在左胸下后部，右手配合呼吸触诊。 脾脏肿大分度：脾缘不超过肋下 2cm为轻 度肿大；超过 2cm，在脐水平以上为中 度肿大；超过脐水平或前正中线为高度 肿大。 30 三、腹部叩诊 n 肝浊音界叩诊： 沿右锁骨中线 ,先从上至下叩诊，由清音变 浊音为肝上界。 再沿右锁骨中线，从脐水平向上叩诊，由 鼓音转为浊音为肝下界。 正常肝上界在右锁骨中线第五肋间。 肝下界在肋弓下缘。 肝上下径为 9 11cm 31 三、腹部叩诊 n 移动性浊音叩诊 患者仰卧，自腹中脐水平向左侧叩诊，由 鼓音变浊音，扳指固定不动，嘱患者右 侧卧，再次叩诊为鼓音；同样方法自腹 中脐水平向右侧叩诊，由鼓音变浊音， 扳指固定不动，嘱患者左侧卧，再次叩 诊为鼓音，表明移动浊音阳性。 32 第四章、神经系统检查 n 腹壁反射 患者仰卧，下肢屈曲，用钝头竹签， 自外向内，沿肋下缘，脐平，腹股沟上 三条线，轻划腹壁皮肤， 正常反应是局部腹肌收缩。 33 膝腱反射 n 坐位时，患者小腿自然下垂。 n 仰卧位，以左手托起其膝关节屈曲约 120 度。 n 用右手持叩击锤叩击膝盖髌骨下方股四 头肌肌腱，引起小腿伸展。 34 跟腱反射（踝反射） n 患者仰卧，膝关节屈曲，下肢取外旋外 展位，左手将患者足部背曲成直角，用 叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩， 足向着跖面屈曲。 35 脑膜刺激征 n 颈强直 患者去枕头仰卧，以一手放患者胸 前，另一手托患者枕部，先转动颈部， 再作曲颈动作，如被动曲颈时感觉到抵 抗力增强，即为颈强直。 36 脑膜刺激征 Kernig征 患者去枕头仰卧，一侧下肢膝、髋关节屈 曲呈直角，将患者小腿抬高伸膝。正常人膝关 节可伸达 135度以上。 如伸膝受阻伴疼痛为阳性。 Brudzinski征 患者去枕头仰卧，下肢伸直，以一手放患 者胸前，另一手托患者枕部，作曲颈动作时， 双髋、膝关节同时屈曲为阳性。 37 Babinski征 检查方法：患者仰卧，下肢伸直，用钝物沿足 底外侧缘由后向前至小趾根部并转向内侧， 阳性时，拇趾背曲，余趾呈扇形展开。 Oppenheim征：以拇示指沿胫骨前缘自上向下 滑压。 Chaddock征：由后向前划足背外侧缘。 Gordon征：用力挤压腓肠肌。 Hoffmann征 38 第四篇 现场急救技术 救护步骤 :牢记首要目的是 “救命 ” 判断意识 立即呼救 救护体位 打开气道 判断呼吸（人工呼吸） 检查循环体征（胸外心脏按压） 紧 急止血 局部检查 39 第一节 人工呼吸 方法 判断意识，判断呼吸和颈动脉搏动。 患者 仰卧，将衣领解开，腰带放松。抽除患者垫枕 ,头轻轻下垂 ,尽快清除患者 口腔和呼吸道内的异物， 有助 畅通气道 。 一手置于前额略加压使头后仰，另一手食指与中指并列举起下颏。保持开通 气道的体位。 用按前额手的拇指与食指，捏闭患者的鼻孔（捏紧鼻翼下端） 抢救者深吸一口气后，张开口唇紧贴患者的嘴（要把患者张开的口部完全包 住）。 向患者口内吹气， 吹气量 1000ML左右，时间 1秒， 可见胸廓上抬。 一次吹气完毕后，捏鼻手放松，抬头，面向患者胸部吸入新鲜空气，再一次 吹气。 成人 吹气频率为 12次 /分 。 40 41 第一节 人工呼吸 注意点 尽快清除患者口腔和呼吸道内的异物， 有假牙托者应取出。 手指不要压迫患者 颈前软组织，以防压迫气道。 每次吹气量以胸廓抬起为准 吹气时不要按压胸部 42 第二节 胸外心脏按压 n 方法 判断意识，判断呼吸和颈动脉搏动。 患者体位： 患者应仰卧于硬板床或地面上。将衣领解开，腰带放 松。 快速确定按压部位： 胸骨中下 1/3交界处 双乳头连线中点（即胸骨上乳头连线中点） 寸移法，示指和中指横放在胸骨下切迹上方。 急救者身体姿势与按压： 抢救者跪在患者体侧，膝与患者心胸同一平面，双肩在患者的胸 骨上方，在按压时肘关节伸直，靠上半身体重和肩、臂部肌肉力 量垂直向下