妊娠期糖尿病诊断标准

1 妊娠期糖尿病 Gestational Diabetes Mellitus 2 妊娠期间的糖尿病 妊娠期糖尿病 (gestational diabetes mellitus, GDM) 糖尿病合并妊娠：患有糖尿 病后发生妊娠 杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社， 2008年 9月第一版， p57 3 定 义 GDM:妊娠期首次发生或发现的糖代谢异常 Carbohydrate intolerance with onset or first recognition during pregnancy 注意 ：糖尿病与妊娠的关系 妊娠前 妊娠后 糖代谢异常 糖代谢正常临界 显性 诊断 DM 隐性或未就诊 糖尿病合并妊娠 妊娠期糖尿病 4 我国妊娠期糖尿病患病率高 1. 赵伟，中国慢性病预防与控制 . 2002; 10: 287-9 2. 杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社， 2008年 9月第一版， p38 3. 马润玫等 .中国实用妇科与产科杂志 . 2007; 23: 455-8 GDM 患病率 ( ) Lee CP等 1996年 （北京） 1 Ko GT等 2002年 WHO标准 2 杨慧霞等 2004年 NDDG标准 2 马润玫等 2007年 WHO标准 3 6.8% 14.2% 7.6% 11.6% 5 妊娠期糖代谢特点 (1) 1 相对低血糖 胎儿能量来自母体葡萄糖 尿中排糖量增加 2 血葡萄糖 /胰岛素比值下降 特有抗胰岛素因素作用，胰岛素分泌量增加； 胰岛素廓清延缓，血葡萄糖 /胰岛素比值下降 6 妊娠期糖代谢特点 (2) 3 高血游离脂肪酸和酮酸 空腹血糖下降，脂肪分解，血游离脂肪酸增多； 胰岛素相对不足，酮酸生成过多，饥饿性酮症 “ 加速饥饿 ” 效应 4 妊娠期抗胰岛素因素 1） human placental lactogen （人胎盘催乳激素 ） ： 妊娠 3周开始分泌， 量与胎盘面积有关，足月增加千 倍，促脂肪酸代谢，主要抗胰岛素因素。 2） 孕酮 ,雌激素 外周性对抗胰岛素 7 3） 催乳素：孕晚期增加 5-10倍，影响胰岛细胞 4）胎盘胰岛素酶：使胰岛素降解为氨基酸及肽而失活 5）肾上腺皮质激素： 促进内生性葡萄糖产生、 减少糖元利用降低胰岛素作用 前 4种系胎盘分泌，胎盘娩出后由血中消失。 肾上腺皮质激素 孕酮 胎盘生乳素 催乳素 雌 二醇。 在妊娠第三期可使胰岛素敏感度下降 44% 8 孕妇与非妊娠期妇女血糖对比 9 孕妇与非妊娠妇女胰岛素水比较 10 妊娠期糖代谢的生理与病理意义 生理意义：高血糖状况有利于胎儿生长及胎盘的高 能量代谢 病理意义：胰岛素处于临界分泌状态的 “正常 ”孕妇 及糖尿病合并妊娠的孕妇将在妊娠期发生糖代谢 异常或病情明显加重 11 妊娠期糖尿病的高危因素 年龄大于 30岁 妊娠前体重指数大于标准 20 糖尿病家族史 不良分娩史或巨大胎儿分娩史 本次妊娠可疑巨大胎儿、羊水过多 仅检查高危人群 , 可漏诊 50%GDM 12 糖尿病对母体的影响 羊水过多：发病率 10，为一般孕妇的 20倍 妊高征 ：非糖尿病孕妇的 3 5倍 酮症酸中毒 ：可导致胎死宫内 感染 巨大胎儿导致手术产率增加 能量代谢障碍导致宫缩乏力、产程异常 13 糖尿病对胎儿的影响（ 1） 早期酮症及高血糖 -胎儿畸形，发生率 6-8% 心血管异常 大血管转 位 房室间隔缺损 左室发育异常 主动脉异常 中枢神经系统 无脑儿 脑脊膜膨出 小脑畸形 泌尿生殖系 无肾 多囊肾 双子宫 消化系统 气管食管瘘 肠闭锁 肛门闭锁 骨骼肌肉系统 末端发育不良综合 征 脊柱裂 14 糖尿病对胎儿的影响（ 2） 巨大胎儿，发生率 25-42%， 高血糖 高胰岛素血症 糖、蛋白质、脂肪合成增加 胎儿肩、胸部脂肪沉着 ;肝脏、心脏体积增大 糖孩 15 糖尿病对胎儿的影响（ 3） 新生儿呼吸窘迫综合征 糖代谢异常及血管病变 死胎或新生儿死亡 新生儿低血糖、低血钙 新生儿红细胞增多症 黄疸 16 GDM对胎盘的影响 高血糖早期导致胎盘滋养叶细胞增生，晚期导致胎盘 间隙广泛纤维素沉着，胎盘功能下降 糖尿病血管病变导致血管内皮细胞增厚、动脉粥样硬 化 -胎盘功能异常、胎盘梗死、胎盘早剥 17 GDM的诊断 中国 2型糖尿病防治指南（ 2010版 讨论稿） 2010.11.20苏州 18 GDM的诊断 国际糖尿病与妊娠研究组 （ IADPSG ） 2010年 3月 糖尿病护理 （ Diabetes Care）发表 ADA2011年 1月 1日官方杂志 Diabetes Care 发表 EASD2011年科学年会于 9月 12-16日 存在共同的诊断标准 19 GDM的 诊断（ IADPSG) 国际糖尿病与妊娠研究组 （ IADPSG ） 在初次产前检查时，所有或仅仅高风险女性应该行空 腹葡萄糖（ FPG），糖化血红蛋白或随机血糖测试 诊断糖尿病的标准 FPG7.0mmolL （ 126 mgdL）， HbA1c水平 6.5% 或随机血糖 11.1mmolL 若监测结果提示显性糖尿病，其治疗与随访均应与 既往已存在糖尿病的患者相同。 若未证实患糖尿病， FPG5.1mmolL （ 92 mgdL） 但小于 7.0 mmolL (126 mgdL)，应诊断为妊娠糖 尿病。 20 GDM的 诊断 (IADPSG) 国际糖尿病与妊娠研究组 （ IADPSG ） 为在 24-28周筛查 GDM，所有无糖尿病史的妊娠女性 均应行 2小时 75g OGTT，或于怀孕早期行 GDM筛查 。 显性糖尿病定义为空腹血糖 7.0 mmolL 。 GDM的诊断定义为达到或超过下列至少一项指标： FPG5.1 mmolL ， 1h 10.0 mmolL 和或 2h8.5 mmolL 。 IADPSG共识委员会表示目前还没有足够的研究证据 证实 24-28周常规监测对于诊治 GDM的益处 21 GDM的 诊断 (ADA) 美国 ADA 妊娠期糖尿病的筛查和诊断 在有危险因素的个体中，产前首次就诊时用标准的诊断 标准筛查未诊断的 2型糖尿病。（ B） 在未知是否具有糖尿病的怀孕妇女中，在妊娠 24-28周 用 75g 2h OGTT筛查妊娠糖尿病，诊断切点为：空腹血 糖 5.1 mmol/L或 1小时血糖 10.0 mmol/L或 2小时血糖 8.5 mmol/L，满足任何一点血糖值即可诊断妊娠糖尿 病。（ B） 指南中证据级别： A 有组织完善的、广泛、随机对照研究证据的明确支持； B 有组织完善的队列研究的支持性证据； C 较差的对照或非对照研究的支持性证 据； E 专家共识或临床经验。 22 GDM的 诊断 (ADA) 美国 ADA 妊娠期糖尿病的筛查和诊断 妊娠糖尿病的妇女在产后 6-12周筛查永久性糖尿病 。（ E） 有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每 3年筛查是否发展 为糖尿病或糖尿病前期。（ E） 指南中证据级别： A 有组织完善的、广泛、随机对照研究证据的明确 支持； B 有组织完善的队列研究的支持性证据； C 较差的对照或非对照 研究的支持性证据； E 专家共识或临床经验。 23 GDM的 诊断 (EASD) EASD 2011年 9月科学年会也采用了前述的诊断标准 Damm教授的 “GDM争议 ”分会场 几乎成为 了主会场 HAPO研究 基于高血糖和不良妊娠结局研究 （纳入 9个国家 23316名妊娠女性的观察性研究） 24 GDM的 诊断 (EASD) 争论的焦点 1、新标准将 17.8%的妊娠女性贴上 GDM的 “标签 ” （ HAPO研究数据），这是否合理？ 2、 “人为选择 ”的截点是否科学 ？ 3、新标准带着 “基于观察性研究结果的专家共识 ” 标签，而观察性研究通常只提示关联而不能预测 干预结果 ， 专家观点能替代科学证据吗？ ” 25 GDM的 诊断 (EASD) 26 GDM的 诊断 (EASD) 中国教授的观点（ 中华医学会围产医学分会候任主任委员杨 慧霞教授） 肯定态度 理由： 空腹血糖介于 5.65.8 mmol/L的孕妇，其胎儿高胰岛素血 症发生率已超过 30%，可见目前诊断阈值过高； IADPSG新标准合理性的根基在于，它基于胎儿风险及结 局而制定 , 而 GDM对母儿的影响主要集中在胎儿； LGA、胎儿高胰岛素血症和过度脂肪沉积发生率随母亲血 糖水平上升而升高，而 HAPO研究另一组原始数据提示， 母亲血糖水平上升伴随小于胎龄儿（ SGA）风险下降，一 升一降两组曲线基本交汇于新的诊断截点处； ADA 1997年公布的诊断标准有基于服 100 g和 75 g糖的两 组数据，而如此显著不同的糖负荷，却采用相同的诊断阈 值，仅取消了 75 g糖 3 h OGTT数据，这明显不合理。 27 GDM的 诊断 (中国 ) 中国新的诊断标准 未知？ 2011年 8月 17日 20日在苏州召开的 “第十次全国内 分泌学学术会议 ”也对新的诊断标准进行了专题报 道 28 GDM的 分级 1、 A1级： FPG40mg/dl j注意低钙可能 j预防黄疸 j注意高胰岛素血症 可能导致的心肌损害 40 GDM孕妇的远期随访 所有的 GDM及妊娠期糖耐量低