葛恒清肩部疼痛的针刀治疗PPT课件

肩部疼痛的针刀治疗肩部疼痛的针刀治疗 肩部是上肢运动的基础，它包括肩肩部是上肢运动的基础，它包括肩 胛骨、锁骨、肱骨，由韧带、关节囊肌胛骨、锁骨、肱骨，由韧带、关节囊肌 肉相互连接而成。肉相互连接而成。 单纯肩部疾病包括肌肉、韧带、肌单纯肩部疾病包括肌肉、韧带、肌 腱的损伤；滑囊退变钙化；神经卡压等腱的损伤；滑囊退变钙化；神经卡压等 。慢性劳损及陈旧性外伤皆可造成局部。慢性劳损及陈旧性外伤皆可造成局部 的无菌性炎症，渗出，粘连，从而造成的无菌性炎症，渗出，粘连，从而造成 局部的活动受限和慢性疼痛。局部的活动受限和慢性疼痛。 另外，局部的感觉神经来源于另外，局部的感觉神经来源于 C4C7，颈椎疾患也可引起肩周疼痛；，颈椎疾患也可引起肩周疼痛； 除此之外，一些器质性病变疼痛也可放除此之外，一些器质性病变疼痛也可放 射至肩部。射至肩部。 在排除了相关器质性病变引起的肩在排除了相关器质性病变引起的肩 部疼痛后，在针刀适应证范围内，都部疼痛后，在针刀适应证范围内，都 可采用针刀治疗，并且取得了很好的可采用针刀治疗，并且取得了很好的 疗效。疗效。 我们在临床上一般将肩部治疗分我们在临床上一般将肩部治疗分 为三大部分：前侧、外侧、后侧。为三大部分：前侧、外侧、后侧。 一、肩前侧的针刀治疗一、肩前侧的针刀治疗 常见病变常见病变 喙肱肌损伤喙肱肌损伤 肱二头肌短头肌腱炎肱二头肌短头肌腱炎 胸小肌止点损伤胸小肌止点损伤 喙突下滑囊炎喙突下滑囊炎 肩胛下肌损伤肩胛下肌损伤 大圆肌止点损伤大圆肌止点损伤 背阔肌止点损伤背阔肌止点损伤 主要治疗点主要治疗点 1.喙突喙突 2.肱骨小结节肱骨小结节 1.喙突喙突 1.1相关解剖相关解剖 喙突是一个可以在喙突是一个可以在 体表触及的指状突起。体表触及的指状突起。 男性男性 4.3cm，女性，女性 3.9cm。位于锁骨中外。位于锁骨中外 1/3交界处前下方交界处前下方 2.5cm 处。处。 附着肌肉附着肌肉 胸小肌胸小肌 喙肱肌喙肱肌 肱二头肌短头肱二头肌短头 此外，还是此外，还是 喙肱韧带、喙肱韧带、 喙肩韧带、喙肩韧带、 喙锁韧带喙锁韧带 的起点的起点 1.2治疗方法治疗方法 n 体位：体位： 患者仰卧，肩内收使腋鞘（臂丛神患者仰卧，肩内收使腋鞘（臂丛神 经及腋血管）远离喙突下缘。经及腋血管）远离喙突下缘。 n 针刀操作：针刀操作： 左手拇指扪及喙突，指尖顶住外下左手拇指扪及喙突，指尖顶住外下 缘；右手持针，刀口线与神经血管方向缘；右手持针，刀口线与神经血管方向 平行（刀口线向外下，与人体纵轴成平行（刀口线向外下，与人体纵轴成 60）。）。 当针刀到达喙突骨面后先纵行疏通当针刀到达喙突骨面后先纵行疏通 23次；次； 再调转刀口再调转刀口 90，与肱二头肌短头腱垂直，与肱二头肌短头腱垂直， 针体向头方向倾斜针体向头方向倾斜 45左右，紧贴喙突外下缘排左右，紧贴喙突外下缘排 切切 34次（主要是松解肱二头肌挛缩肌腱及深面次（主要是松解肱二头肌挛缩肌腱及深面 滑囊）；滑囊）； 将针刀提起将针刀提起 2mm左右，使肩关节外展外旋，左右，使肩关节外展外旋， 刀口线仍与神经血管方向平行，针体向内下方倾刀口线仍与神经血管方向平行，针体向内下方倾 斜斜 60，紧贴喙突外上缘排切，紧贴喙突外上缘排切 34次（主要是松解次（主要是松解 挛缩粘连的喙肱韧带及深层的喙肩韧带）。挛缩粘连的喙肱韧带及深层的喙肩韧带）。 1.3注意事项注意事项 危险部位：危险部位： 臂丛神经分支臂丛神经分支 肌皮神经肌皮神经 头静脉头静脉 胸肩峰动脉、腋动脉胸肩峰动脉、腋动脉 操作注意：操作注意： 摸准喙突尖，指切摸准喙突尖，指切 进针；进针； 向下向上时不可离向下向上时不可离 骨面超过骨面超过 1mm， 不可在喙突内侧铲不可在喙突内侧铲 剥；剥； 注意针感；注意针感； 出针按压。出针按压。 2.肱骨小结节肱骨小结节 2.1相关解剖相关解剖 2肩胛下肌肩胛下肌 喙肱韧带止点喙肱韧带止点 3背阔肌止点背阔肌止点 4大圆肌止点大圆肌止点 2.2治疗方法治疗方法 该治疗点临床较少该治疗点临床较少 选用选用 或在结节间沟取点或在结节间沟取点 同时松解同时松解 二、肩外侧的针刀治疗二、肩外侧的针刀治疗 常见病变常见病变 肱二头肌长头肌腱腱鞘炎肱二头肌长头肌腱腱鞘炎 三角肌损伤三角肌损伤 冈上肌损伤冈上肌损伤 肩峰下下滑囊炎肩峰下下滑囊炎 三角肌滑囊炎三角肌滑囊炎 主要治疗点主要治疗点 1.结节间沟结节间沟 三角肌止点三角肌止点 肱骨大结节肱骨大结节 2.肩峰下滑囊肩峰下滑囊 三角肌滑囊三角肌滑囊 1.结节间沟结节间沟 1.1相关解剖相关解剖 结节间沟在肩前内结节间沟在肩前内 侧面下方，肩峰下约侧面下方，肩峰下约 3cm左右，（在大、小左右，（在大、小 结节嵴之间），内有肱结节嵴之间），内有肱 二头肌长头腱、及其滑二头肌长头腱、及其滑 液鞘通过。液鞘通过。 n 结节间滑液鞘结节间滑液鞘 n 肱二头肌长头腱肱二头肌长头腱 n 旋肱前、后动脉旋肱前、后动脉 1.2治疗方法治疗方法 n 体位：体位： 患者仰卧，肩关节外展患者仰卧，肩关节外展 1530，置，置 于身侧。于身侧。 n 针刀操作：针刀操作： 刀口线与肱二头肌长头腱平行，针体刀口线与肱二头肌长头腱平行，针体 与该平面垂直。与该平面垂直。 刺入结节间沟后先行纵行点切法，再刺入结节间沟后先行纵行点切法，再 将针体向肩峰方向倾斜将针体向肩峰方向倾斜 45左右，刀口线左右，刀口线 向下内方斜推切向下内方斜推切 34次。次。 如有韧性结节，可深达骨面，先纵行如有韧性结节，可深达骨面，先纵行 剥离再横行针推。剥离再横行针推。 1.3注意事项注意事项 危险部位：危险部位： 头静脉头静脉 操作注意：操作注意： 肩关节内收内旋位不宜肩关节内收内旋位不宜 进针，此时头静脉与长进针，此时头静脉与长 头腱走向一致；头腱走向一致； 肌腱变性者，勿刺入肌肌腱变性者，勿刺入肌 腱行切开剥离。腱行切开剥离。 施术时切割范围不宜太施术时切割范围不宜太 大，否则易造成肌腱滑大，否则易造成肌腱滑 脱。脱。 2.肩峰下滑囊肩峰下滑囊 2.1相关解剖相关解剖 该滑囊一部分位于该滑囊一部分位于 肩峰下，一部分位于三肩峰下，一部分位于三 角肌下。角肌下。 体表投影：体表投影： 从肩峰到肱骨大结节从肩峰到肱骨大结节 作一连线，在其连线的作一连线，在其连线的 前后各前后各 2cm左右范围内左右范围内 即为肩峰下滑囊区域。即为肩峰下滑囊区域。 2.2治疗方法治疗方法 n 体位：体位： 患者屈膝屈髋侧卧，患肢在上，上臂患者屈膝屈髋侧卧，患肢在上，上臂 保持与躯体平行置于身上屈肘保持与躯体平行置于身上屈肘 90，置于胸前，置于胸前 ，手扶床面。，手扶床面。 n 针刀操作：针刀操作： 刀口线方向：在三角肌的投影区域内的刀口线方向：在三角肌的投影区域内的 任何一点与肱骨大结节的连线即为三角肌任何一点与肱骨大结节的连线即为三角肌 肌纤维的走行方向，亦即为刀口线方向。肌纤维的走行方向，亦即为刀口线方向。 层次：皮肤层次：皮肤 皮下筋膜皮下筋膜 三角肌三角肌 滑囊滑囊 浅层的壁层、脏层浅层的壁层、脏层 滑囊腔滑囊腔 滑囊深层的滑囊深层的 脏层壁层脏层壁层 肱骨骨面或肩关节囊。肱骨骨面或肩关节囊。 针体垂直于局部皮肤，刺人针体垂直于局部皮肤，刺人 到滑囊，达肱骨骨面时稍将到滑囊，达肱骨骨面时稍将 针提离骨面。由浅入深地将针提离骨面。由浅入深地将 滑膜囊的浅深两层作滑膜囊的浅深两层作 “十字十字 ” 切开，并向滑膜囊的后壁作通透切开，并向滑膜囊的后壁作通透 剥离。剥离。 2.3注意事项注意事项 肩关节肩关节 不宜外展内旋位不宜外展内旋位 ，此，此 时滑液囊可随肱骨大结节划时滑液囊可随肱骨大结节划 入肩峰下方；入肩峰下方； 深度应超过滑囊的深层深度应超过滑囊的深层 滑囊壁；亦不可在骨面滑囊壁；亦不可在骨面 刺激骨膜，以免引起术刺激骨膜，以免引起术 后疼痛；后疼痛； 出针按压。出针按压。 注意针感手感，避免损注意针感手感，避免损 伤腋神经伤腋神经 腋神经与旋肱后动脉一起穿四 边孔，在三角肌深面分为上、 下两支。上支支配三角肌前中 部，下支支配三角肌和小圆肌 。皮支支配三角肌表面皮肤。 腋神经 *（若治疗腋神经卡压综合征进针以穿过筋膜为限，不要进入三角肌内）（若治疗腋神经卡压综合征进针以穿过筋膜为限，不要进入三角肌内） 三、肩后侧的针刀治疗三、肩后侧的针刀治疗 常见病变常见病变 冈上肌起点损伤冈上肌起点损伤 冈下肌损伤、冈下肌肌腱滑囊炎冈下肌损伤、冈下肌肌腱滑囊炎 肩胛上神经卡压综合征肩胛上神经卡压综合征 小圆肌损伤、小圆肌肌腱滑囊炎小圆肌损伤、小圆肌肌腱滑囊炎 大圆肌起点损伤、肌腱滑囊炎大圆肌起点损伤、肌腱滑囊炎 四边孔卡压综合征四边孔卡压综合征 肩胛下肌损伤肩胛下肌损伤 三角肌后三角肌后 1/3起点损伤起点损伤 常用治疗点常用治疗点 冈上肌起点冈上肌起点 冈下窝冈下窝 肩胛上韧带、冈上窝肩胛上韧带、冈上窝 、冈下窝、冈下窝 小圆肌小圆肌 大圆肌大圆肌 1.冈上窝、冈下窝冈上窝、冈下窝 1.1相关解剖相关解剖 骨骼 肌肉 体表定位体表定位 血管神经血管神经 1.2治疗方法治疗方法 n 体位：体位： 患者俯卧，双臂外展上举，手背自然相叠，枕于患者俯卧，双臂外展上举，手背自然相叠，枕于 额前；或坐位（稍弯腰），上肢自然下垂置于身侧。额前；或坐位（稍弯腰），上肢自然下垂置于身侧。 n 针刀操作：针刀操作： 针刀体和背平面呈针刀体和背平面呈 90角。刀口线和肌纤维走向平角。刀口线和肌纤维走向平 行刺人，深度达骨面。先纵行剥离，后横行剥离。行刺人，深度达骨面。先纵行剥离，后横行剥离。 若痛点面积较大，可取若痛点面积较大，可取 23个治疗点。先纵行后横个治疗点。先纵行后横 行剥离。行剥离。 若硬结位置较浅，不在骨面，则针刀刺入达骨面后若硬结位置较浅，不在骨面，则针刀刺入达骨面后 再退至硬结处点切再退至硬结处点切 34次，深度穿透硬结，但不必在次，深度穿透硬结，但不必在 骨面运针。骨面运针。 1.3注意事项注意事项 危险部位：危险部位： 肩胛上神经、肩肩胛上神经、肩胛上动静脉胛上动静脉 肩胛上神经：起于臂丛，穿肩肩胛上神经：起于臂丛，穿肩 胛上切迹与肩胛上横韧带胛上切迹与肩胛上横韧带 围成的孔隙进入冈上窝。围成的孔隙进入冈上窝。 （锁骨与肩胛冈之间，喙（锁骨与肩胛冈之间，喙 突内缘向后延伸线上，肩突内缘向后延伸线上，肩 胛冈中点向上胛冈中点向上 1cm处）。处）。 肩胛上动脉有肩胛上神经伴行肩胛上动脉有肩胛上神经伴行 ，在肩胛骨上缘、越过肩，在肩胛骨上缘、越过肩 胛横韧带上方，到冈上肌胛横韧带上方，到冈上肌 深面，绕肩胛颈至冈下窝深面，绕肩胛颈至冈下窝 ，并与旋肩胛动脉吻合。，并与旋肩胛动脉吻合。 在冈下窝越接近外侧血管越粗在冈下窝越接近外侧血管越粗 。 操作注意：操作注意： 冈上肌、冈下肌于肱骨大结节处压痛较起点及冈上肌、冈下肌于肱骨大结节处压痛较起点及 肌腹处压痛少见，故临床多取冈上窝、冈下窝肌腹处压痛少见，故临床多取冈上窝、冈下窝 治疗；治疗； 而在治疗较为复杂的肩周炎，或多部位软组织而在治疗较为复杂的肩周炎，或多部位软组织 联合损伤时，常会取点在结节间沟，松解肱二联合损伤时，常会取点在结节间沟，松解肱二 头肌长头腱的同时松解附着在肱骨大、小结节头肌长头腱的同时松解附着在肱骨大、小结节 上的病损组织。上的病损组织。 垂直皮肤，深达骨面，禁向外斜刺：垂直皮肤，深达骨面，禁向外斜刺： 1）避开）避开 肩胛上神经；肩胛上神经； 2）以防刺到肩胛上动静脉。）以防刺到肩胛上动静脉。 出针按压。出针按压。 2.大圆肌、小圆肌大圆肌、小圆肌 2.1相关解剖相关解剖 小圆肌附着点 大圆肌附着点大圆肌 小圆肌 体表定位 神经血管 （四边孔、三边孔） 2.2治疗方法治疗方法 n 体位：体位： 患者俯卧，双臂外展上举，手背自然相患者俯卧，双臂外展上举，手背自然相 叠，枕于额前；或坐位（稍弯腰），上肢自然叠，枕于额前；或坐位（稍弯腰），上肢自然 下垂置于身侧。下垂置于身侧。 n 针刀操作：针刀操作： 与病变处进针，针刀垂直于局部皮肤。与病变处进针，针刀垂直于局部皮肤。 刀口线与肌纤维方向平行刺入，达骨面，紧刀口线与肌纤维方向平行刺入，达骨面，紧 贴骨面在肌纤维或条索状肌束中行纵行点切贴骨面在肌纤维或条索状肌束中行纵行点切 剥离，硬结范围较大，可将刀口线调转，针剥离，硬结范围较大，可将刀口线调转，针 体向脊柱方向，与皮肤成体向脊柱方向，与皮肤成 45，轻轻横推几次，轻轻横推几次 ，出针。，出针。 2.3注意事项注意事项 危险部位：危险部位： 四边孔四边孔 （ 腋神经及旋肱 后血管 ） 三边孔三边孔 （ 旋肩胛血管 ） 外三边孔外三边孔 （ 桡神经、肱深桡神经、肱深 动脉动脉 ） 操作注意：操作注意： 小圆肌：针刀达肩胛骨，勿使针刀误人胸腔。小圆肌：针刀达肩胛骨，勿使针刀误人胸腔。 锁骨中线与小圆肌交点内侧缘进针时，方向同锁骨中线与小圆肌交点内侧缘进针时，方向同 血管（肩胛上动脉）走向。血管（肩胛上动脉）走向。 大圆肌：针刀直达肩胛骨后，稍提起大圆肌：针刀直达肩胛骨后，稍提起 1 mm- 2mm，在肌纤维中行剥离，勿刺人胸腔。，在肌纤维中行剥离，勿刺人胸腔。 左手抵住硬结或肌腱，指切进针，操作要轻柔左手抵住硬结或肌腱，指切进针，操作要轻柔 ，时刻注意针感和手感，切勿有落空感，避免，时刻注意针感和手感，切勿有落空感，避免 刺入四边孔、三边孔内伤及神经血管。刺入四边孔、三边孔内伤及神经血管。 出针按压。出针按压。 四、肩胛下肌的针刀治疗四、肩胛下肌的针刀治疗 1.相关解剖相关解剖 肩胛下肌位于肩胛骨肩胛下肌位于肩胛骨 前面，起于肩胛下窝和肩前面，起于肩胛下窝和肩 胛骨内侧缘，起始后肌束胛骨内侧缘，起始后肌束 行向外，跨越肩关节前方行向外，跨越肩关节前方 ，止于肱骨小结节。，止于肱骨小结