呼吸总论

内科学 绪论 1 学习目标 掌握内科学的培养目标。 熟悉内科学学习内容、方法、诊断思维。 了解内科学的主要进展。 2 什么是内科患者？ 内科一般用药物治疗，外科一般用手术治疗。 3 临床 实习 内科 学 解剖学 生理学 诊断学病理学 药理学病理生 理学 儿科 学 妇产 科学 外科 学 基础课程 临床课程 后续课程 一、内科学地位和特点 4 内科学是研究内科各种疾病的 病因、发 病机制、临床表现、诊断、治疗和预防 的一门临床专业课程。 一、内科学地位和特点 5 1.临床医学基础学科 涉及面广，整体性强。本书所述章节（呼吸 ，循环，消化，泌尿，血液，内分泌和代谢 ，神经和精神，中毒等疾病）。涉及内科所 有疾病。 2.是临床医学各科的基础 与各科联系密切。 内科学的特点 6 二、范围和内容 绪论 呼吸系统疾病 循环系统疾病 消化系统疾病 泌尿系统疾病 血液系统疾病 内分泌代谢疾病 神经精神系统疾病 风湿性疾病 中毒 7 病因 发病机制（病理生理、病理） 临床表现（症状、体征、辅助检查） 诊断、鉴别诊断 治疗（治疗原则、具体措施） 预防 怎么办？ 二、范围和内容 什么病？ 8 三、内科学培养目标 掌握内科学基本理论、基本知识和基本技能。 了解最新进展和发展趋势。 树立全心全意为人民服务的思想和救死扶伤、实行 革命人道主义的高尚医德。 通过临床执业助理医师考试。 毕业后能在村卫生室、乡镇卫生院从事疾病诊疗、 预防保健和健康教育工作的高素质技能型医务人员 。 9 四、学习方法 关键是培养学生防病治病的能力和理论联系实际的 能力 1.理论联系实际。 理论实践再理论再实践 ，不断提高。 2.以 常见病，多发病 为重点，注重 三基 基础理 论，基本知识，基本技能学习和培养。了解新进展 。 3.不仅要学习好专业知识，也要有 高尚医德 。 10 四、学习方法 4.明确岗位定位（村卫生室、乡镇卫生院）及工作 性质（常见病、多发病诊疗）， 注重危急重症的识 别和转诊。 5.选择适合自己的参考书，如其他版本 内科学 教材、 内科学试题集 、 临床执业助理医师考 试指南 、 医学临床 “三基 ”训练 医师分册 等 参考书。 11 诊断思路 主诉问诊（详细地询问病史 )体检 (系统的体格 检查 )实验室检查 (必要的实验室和其它辅助检查 ) 综合材料，慎密思考鉴别诊断诊断 (怀疑态度 ，反复验证 )正确治疗 五、内科疾病的诊断 收集资料 -资料分析 -初步诊断 -修正诊断 12 诊断思维应掌握以下原则： 先用一元论解释； 先考虑常见病； 先考虑器质性疾病； 排除法作鉴别诊断。 五、内科疾病的诊断 13 选择实验室和特殊检查要遵循的原则： 要了解所选试验的 有效性、安全性和价格 ； 在排除诊断时应选择 敏感性高 的诊断试验，在明确 诊断时应选择特异性高的诊断试验； 诊断试验先后排序上 无创伤的检查应首选 ，切忌无 目的地开一大推化验单和特殊检查。 五、内科疾病的诊断 14 六、内科学的进展 近年来，由于分子生物学、细胞生物 学、分子遗传学、免疫学、计算机技术和 基础医学的理论和技术的快速发展，内科 学也相应地发展很快。 15 1.生物医学模式 生物心理社会医学模式 2.循证医学的发展 3.病因方面的进展 4.诊断方面的进展 5.治疗方面的进展 五、内科学的进展 16 1.医学模式的转变： 生物医学模式变为生物 心理社会模式 过去：注重躯体疾病防治忽视心理，社会， 环境因素 现在：不仅药物治愈疾病，还要促进康复，减 少残疾，提高生活质量。注重心理，生活方 式，环境因素的长期防治。 五、内科学的进展 17 2.循证医学： 现代临床医学的重要发展趋势 。 过去：经验医学。疾病的诊治好坏没有客 观的统一评价标准。 五、内科学的进展 18 3.病因方面的进展： 许多疾病的病因和发病 机制得以明确，如支气管哮喘、白血病、代 谢性疾病等。 五、内科学的进展 19 4.诊断方面的进展： 如高精密螺旋电子计 算机 X线体层摄影（ CT）不仅提高支气管扩 张的诊断率，而且大大地减轻患者痛苦。 五、内科学的进展 20 CT 21 血管造影 22 数字显影（ DSA） 23 磁共振成像（ MRI） 24 四维彩色超声 25 5.治疗方面的进展： 新的有效药物不断增 加、先进的心肺复苏技术、介入疗法不断发 展、器官移植普遍开展、基因治疗应用于临 床。 五、内科学的进展 26 小结 内科学是 临床医学各科的基础 ，与各科联 系密切。 关键是 防病治病 的能力和 理论联系实际 的 能力。 要有高尚的医德。 内科疾病诊断环节： 收集资料 -资料分析 -初 步诊断 -修正诊断 27 第一节 总论 第二章 呼吸系统疾病 28 2016年呼吸内科考试大纲 29 30 学习目标 掌握呼吸系统疾病主要的临床症状及治疗原 则。 熟悉呼吸系统疾病的主要实验室及其他检查 方法。 了解呼吸系统疾病的主要进展。 31 呼吸系统疾病是我国的 常见病多发病 1.肺癌、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病 由于大气污染、吸烟、工业经济发展导致的理化 因子、生物因子吸入以及人口年龄老化等因素， 导致上述疾病的发病率明显增加。 32 2.肺结核 的发病率近年又有增高趋势 3.肺血栓栓塞 已经构成重要的医疗保健问题 4.肺部弥漫性间质纤维化 及免疫低下性 肺部感染 等 疾病发病率日渐增多 呼吸系统疾病是我国的 常见病多发病 33 呼吸系统疾病（不包括肺癌），在城市的死亡病 因中占第四位，在农村则占第一位，居我国总人 口死亡病因的第一位。 艾滋病的主要死亡原因为肺部感染。 呼吸系统疾病是我国的 常见病多发病 34 咽咽 喉喉 气管气管 支气管支气管 呼吸道呼吸道 肺肺 通气、清洁、温通气、清洁、温 暖、湿润空气暖、湿润空气 气体交换气体交换 的主要部分的主要部分 鼻腔鼻腔 一、结构与功能 35 呼吸系统 呼吸道 下呼吸道 上呼吸道 上气道 -隆突以上 大气道 - 2毫米 小气道 -500ml/天；或一次在 300 500ml) 咯血原因：常见 支气管扩张、肺结核、支气管 肺癌 等。 咯血 57 出现胸痛表明胸膜受累，咳嗽、深吸气加 剧。 应注意与非呼吸道疾病引起的胸痛鉴别， 如心绞痛、食道、腹腔疾患。 胸痛 58 反复发作性呼吸困难 -支气管哮喘 夜间阵发性呼吸困难 -急性左心衰 慢性进行性气促 -慢阻肺 吸气性喘鸣音 -喉头水肿、肿瘤、异 物引起上气道阻塞 呼吸困难 59 （三）体征 可正常也可出现异常 不同疾病可出现不同体征 视诊 触诊 叩诊 听诊 三、呼吸系统疾病的诊断 60 （四）实验室和其他检查 1.血液检查 （ 1） 感染时：中性粒细胞增加 （ 2）过敏时：嗜酸性粒细胞增加 寄生虫感染嗜酸性粒细胞亦增加。 三、呼吸系统疾病的诊断 61 2.抗原皮肤试验 （ 1）哮喘的变应原皮肤试验阳性，有助于 确定变应原及脱敏治疗 （ 2）对结核或真菌呈阳性皮肤反应，说明 已受感染，但不一定患病 实验室和其他检查 62 3.痰液检查 痰涂片、培养、脱落细胞检查 4.胸腔积液检查和胸膜活检 胸水常规、生化、脱落细胞、胸膜活检 5.影像学检查 透视、胸片、 CT、磁共振（ MRI） 、肺 血管造影 实验室和其他检查 63 （ 1）透视、胸片（正侧位）：发现被心、纵隔掩盖的 病变 （ 2） CT：确定病灶部位、性质、支气管畅通情况 （ 3） MRI：用于诊断 纵隔疾病及肺血栓栓塞 （ 4）肺血管造影：用于 肺血栓栓塞症 （ PTE）诊断 （ 5）支气管动脉造影和栓塞术：用于咯血诊治 影像学检查 64 胸 片 65 66 CT 67 68 6.支气管镜和胸腔镜 （ 1） 纤维支气管镜 直接窥视支气管粘膜水肿、充血、溃疡、新生 物、异物，做刷检或活检，进行组织学诊断 肺泡灌洗，做病原学、细胞学、免疫学检查， 有助于明确诊断 治疗：取异物、激光、微波、药物等 （ 2）胸腔镜：作胸膜活检、肺活检 69 胸腔镜：结核 70 乳腺癌胸膜转移 71 7.放射性核素扫描 （ 1） 133氙雾化吸收和 99m锝静脉注射，对肺 血栓栓塞、占位的诊断有帮助 （ 2） 67镓：对间质性肺纤维化的肺泡炎、结 节病、肺癌的诊断有参考价值 72 放射性核素扫描 73 8.肺活体组织检查 （ 1）经纤支镜肺活检 （ 2）经皮肺穿刺活检 （ 3）开胸肺活检 9.超声检查 对胸腔积液及肺外周肿物定位，便于穿刺 74 10.呼吸功能测定 了解肺功能损害的性质及程度 （ 1） COPD：阻塞性通气功能障碍 （ 2）肺纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、胸 膜增厚，肺切除术后：限制性通气功能障 碍 （ 3）特发性肺纤维化及弥散性肺泡癌：弥散 功能损害 75 呼吸功能测定 76 77 阻塞性和限制性通气功能障碍的特征性变化 阻塞性 限制性 VC（肺活量） 减低或正常 减低 RV（残气量） TCL（肺总量） 正常或 RV/TCL 正常或略 FEV1（第一秒用力呼气容积） 正常或略 FEV1/FVC（用力肺活量） 正常或略 MMFR（最大呼气中期流速） 正常或减低 78 四、呼吸系统疾病防治展望 （一）戒烟 （二）改造工业及家用燃料，将工业废气及 室内空气污染降至联合国世界卫生组织规 定的标准（或以下） （三） 针对传染源、传播途径、易感人群三 个环节控制急性肺部传染性疾病 79 （四） 定期胸部 X线检查 ：早期发现肺癌 （ 五 ） 定期肺功能检查 ：早期诊断 COPD （ 六 ） CT肺动脉造影 ：诊断 PTE （七）分子生物学进展，为呼吸系统疾病的 治疗提供了广阔的前景，如缺失基因的补 充、基因转染、人重组抗体等 四、呼吸系统疾病防治展望 80 （八）仪器设备的更新、重症监护病房组织 及管理系统的建立、对呼吸衰竭的抢救， 降低病死率 （九）新一代抗生素的应用 （十）微创技术（胸腔镜）的使用、非创伤 性面（鼻）罩通气的推广、肺移植的开展 四、呼吸系统疾病防治展望 81 呼吸系统疾病的防治 一、抗感染 常用抗菌药物 青霉素类：敏感的金葡菌、肺炎链球菌等 头孢菌素类： 其他 内酰胺类药物：抗菌谱较广 大环内酯类：用于耐药菌或青霉素过敏 氨基糖甙类：有耳毒性、肾毒性 喹诺酮类：广谱抗生素 82 二、氧气治疗 鼻导管给氧：氧浓度不超过 50% 面罩给氧：用于急性缺氧的患者，高浓度吸 氧只能间断，否则易造成氧中毒 高压给氧：用于急性 CO中毒、神经系统损 伤的恢复治疗、失眠等，解除疲劳，提高工 作效率 呼吸系统疾病的防治 83 三、湿化治疗 雾化吸入 湿纱布覆盖口唇 气管插管者向气管内滴蒸馏水 呼吸系统疾病的防治 84 四、祛痰镇咳 体位排痰 祛痰药物：恶心性祛痰剂（氯化铵） 刺激性祛痰药（氨溴索） 粘液溶解剂（ 糜蛋白酶） 镇咳：中枢性镇咳药（可待因） 中枢性非麻醉性镇咳药（咳必清） 周围性镇咳药物 呼吸系统疾病的防治 85 86 五、解除支气管痉挛 抗炎性平喘药：糖皮质激素（尽量局部用药 ，但病情严重时也可全身用药）；色甘酸钠 、酮替芬 气道舒张剂： 2肾上腺受体激动剂 茶碱类 M受体阻断剂 呼吸系统疾病的防治 87 小结 呼吸系统疾病是常见病、多发病。 病因与大气污染和吸烟、吸入性变应原增加、肺部 感染病原学的变异及耐药性的增加等有关。 常见症状： 咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、胸痛 。 实验室和其他检查：血液检查，痰液检查，胸腔积 液检查和胸膜活检，影像学检查，支气管镜和胸腔 镜，呼吸功能测定等，特别要掌握 血液检查、痰液 检查、影像学检查 。 88 习题 1.双肺满布湿啰音见于 A支气管哮喘 B支气管扩张 C肺结核 D急性肺水肿 E支气管肺炎 89 习题 2.左、右主支气管分叉水平对应的解剖部位 是 A颈静脉切迹 B胸骨柄 C胸骨角 D胸骨体 E剑突 90 习题 3.不能进行气体交换的是 A终末细支气管 B呼吸性细支气管 C肺泡管 D肺泡囊 E肺泡 91 习题 4.下呼吸道重要的防御机制是 A对吸入气体加温 B对吸入气体湿化 C机械阻挡作用 D粘液纤毛运载和咳嗽反射 E毛细血管的血液供应 92 习题 5以呼气性呼吸困难为主要表现的是 A急性喉炎 B肺炎 C慢性支气管炎 D支气管哮喘和肺气肿 E胸腔积液 93 习题 6.咯血最常见的病因是 A慢性支气管炎 B慢性肺源性心脏病 C支气管扩张 D气胸 E呼吸衰竭 94 习题 7.下列有关下呼吸道的说法正确的是 A由喉、气管、支气管组成 B右支气管较左支气管粗、短、直 C左支气管