护理查房腰椎骨折VIP

腰椎骨折腰椎骨折 护理查房护理查房 1 病史介绍病史介绍 患者：刘玉荣患者：刘玉荣 性别：女，年龄性别：女，年龄 76岁。岁。 主诉：摔伤致腰部疼痛、活动受限主诉：摔伤致腰部疼痛、活动受限 3天。天。 现病史：患者于现病史：患者于 3天前不慎摔伤，臀部先着天前不慎摔伤，臀部先着 地，当即感腰部剧烈疼痛，活动受限，不地，当即感腰部剧烈疼痛，活动受限，不 能站立，双下肢无疼痛、麻木，无昏迷史能站立，双下肢无疼痛、麻木，无昏迷史 。当时未在意，现疼痛明显加重，入我院。当时未在意，现疼痛明显加重，入我院 就诊，行就诊，行 DR腰椎正侧位片提示：腰腰椎正侧位片提示：腰 1椎体压椎体压 缩性骨折，椎体压缩约缩性骨折，椎体压缩约 1/2，椎管轻度受压，椎管轻度受压 ； 2 病史介绍病史介绍 为求进一步诊治，急诊以为求进一步诊治，急诊以 “腰腰 1椎体压缩性骨椎体压缩性骨 折折 ”收住我科。病程中患者无头痛、头昏，收住我科。病程中患者无头痛、头昏， 无发热、盗汗，无胸闷、心慌、腹痛、腹无发热、盗汗，无胸闷、心慌、腹痛、腹 胀，精神尚可。胀，精神尚可。 仍需治疗的其他疾病：高血压病、糖尿病仍需治疗的其他疾病：高血压病、糖尿病 。 入院前仍在服用药物治疗的情况：二甲双入院前仍在服用药物治疗的情况：二甲双 胍胍 2片片 /次次 3次次 /日日 达美康达美康 1片片 /次次 1次次 / 1日日 。 3 既往史：既往体格健康，有链霉素过敏史既往史：既往体格健康，有链霉素过敏史 4 专科情况专科情况 专科检查：神清，精神尚可，骨盆分离及专科检查：神清，精神尚可，骨盆分离及 挤压实验（），腰部软组织稍肿胀，脊挤压实验（），腰部软组织稍肿胀，脊 柱胸腰段轻度后突畸形，腰柱胸腰段轻度后突畸形，腰 1椎体棘突压痛椎体棘突压痛 （），棘突旁叩击痛（），腰部活动（），棘突旁叩击痛（），腰部活动 受限明显。鞍区感觉正常，肛门括约肌反受限明显。鞍区感觉正常，肛门括约肌反 射正常。双下肢末梢血运及感觉、运动未射正常。双下肢末梢血运及感觉、运动未 及明显异常。及明显异常。 5 6 7 辅助检查：辅助检查： 2014.6.10 DR腰椎正侧位片腰椎正侧位片 示：腰示：腰 1椎体压缩性，椎体压缩约椎体压缩性，椎体压缩约 1/2，椎，椎 管内轻度受压。管内轻度受压。 8 入院诊断：腰入院诊断：腰 1椎体骨折椎体骨折 高血压病高血压病 糖尿病糖尿病 9 诊疗计划诊疗计划 1 卧床休息，轴线翻身，双下肢功能锻炼卧床休息，轴线翻身，双下肢功能锻炼 ，观察双下肢末梢血运及感觉。，观察双下肢末梢血运及感觉。 2 止痛、消肿等治疗止痛、消肿等治疗 。 3 完善相关检查完善相关检查 10 病程介绍病程介绍 患者于患者于 2014.6.10入院，入院时体温入院，入院时体温 36.2 ， 脉搏脉搏 72次次 /分，血压分，血压 160 /80mmHg，血糖，血糖 12.14mmol /L，入科时跌倒评分为，入科时跌倒评分为 45分，属跌倒分，属跌倒 高危患者，上报护理部，科内行监控，进行宣教高危患者，上报护理部，科内行监控，进行宣教 。术前监测血糖、止痛，完善相关检查等对症处。术前监测血糖、止痛，完善相关检查等对症处 理。术前血糖基本正常，于理。术前血糖基本正常，于 6.20请省医方教授在请省医方教授在 全麻下行腰全麻下行腰 1椎体成形术，术后入椎体成形术，术后入 ICU，术后双下，术后双下 肢感觉及运动正常，切口敷料外观干燥，右颈内肢感觉及运动正常，切口敷料外观干燥，右颈内 深静脉置管及静脉镇痛泵在位。深静脉置管及静脉镇痛泵在位。 11 在在 ICU血糖波动在血糖波动在 7.11 8.3mmol /L之间，血压波之间，血压波 动在动在 127/74145 /75mmHg之间。患者一般情况尚可之间。患者一般情况尚可 ，于，于 6.21日日 10:00迁回原床，迁回原床， 14:30 测血糖为测血糖为 20.2 mmol /L，通知医生，医嘱予生理，通知医生，医嘱予生理 盐水盐水 20ml+胰岛素胰岛素 20u以以 4ml /h泵入，泵入， 20:00泵完泵完 后测血糖后测血糖 10.5 mmol /L，医嘱予停用，继续观察，医嘱予停用，继续观察 血糖变化。血糖变化。 6.22日日 14:00血糖血糖 23.8 mmol /L，医嘱，医嘱 12 又予生理盐水又予生理盐水 20ml+胰岛素胰岛素 20u以以 4ml /h泵入，泵入， 16:00测血糖值测血糖值 为为 9.0 mmol /L ，医嘱予拔除静脉镇痛泵。今天患，医嘱予拔除静脉镇痛泵。今天患 者是术后第七天，切口愈合良好，血糖控制在者是术后第七天，切口愈合良好，血糖控制在 mmol /L 之间，血压正常，患者术后第三天下床之间，血压正常，患者术后第三天下床 活动，饮食睡眠可活动，饮食睡眠可 。 13 术前护理诊断术前护理诊断 1 焦虑：与担心疾病预后有关。焦虑：与担心疾病预后有关。 2 疼痛：与腰椎骨折有关。疼痛：与腰椎骨折有关。 3 营养失调：与糖尿病控制饮食有关。营养失调：与糖尿病控制饮食有关。 4 有坠床的危险：与患者高龄，自理缺陷有坠床的危险：与患者高龄，自理缺陷 有关有关 5 低血糖反应低血糖反应 :与现存的疾病有关与现存的疾病有关 14 护理诊断护理诊断 1 P1：焦虑：焦虑 :与对疾病的发展及预后缺乏了解有关。与对疾病的发展及预后缺乏了解有关。 I1：患者年龄较大，担心手术治疗及预后不良，：患者年龄较大，担心手术治疗及预后不良， 产焦虑情绪。术前责任护士应向患者讲解相关的产焦虑情绪。术前责任护士应向患者讲解相关的 医学知识及手术的必要性和安全性，消除患者的医学知识及手术的必要性和安全性，消除患者的 恐惧、焦虑心理，增强自信心，以最佳的状态配恐惧、焦虑心理，增强自信心，以最佳的状态配 合手术治疗。合手术治疗。 O1：患者积极配合护理工作，主诉对手术的信心：患者积极配合护理工作，主诉对手术的信心 增强，焦虑感有所减退。增强，焦虑感有所减退。 15 护理诊断护理诊断 2 P2：疼痛：与腰椎骨折有关。：疼痛：与腰椎骨折有关。 I2: (1) 向患者解释疼痛的原因，介绍减轻疼痛的向患者解释疼痛的原因，介绍减轻疼痛的 措施，有助于减轻病人焦虑等负性情绪，从而缓措施，有助于减轻病人焦虑等负性情绪，从而缓 解疼痛压力。解疼痛压力。 (2)教会病人做深呼吸，转移注意力教会病人做深呼吸，转移注意力 等缓解疼痛。等缓解疼痛。 (3)尽可能地满足病人对舒适的需要尽可能地满足病人对舒适的需要 ，（，（ 4)遵医嘱使用止痛针。遵医嘱使用止痛针。 O2：患者主诉疼痛减轻，入睡，睡眠状态良好：患者主诉疼痛减轻，入睡，睡眠状态良好 16 护理诊断护理诊断 3 P3：营养失调：营养失调： 与糖尿病控制饮食有关。与糖尿病控制饮食有关。 I3： (1)向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者 对糖尿病有正确认识。对糖尿病有正确认识。 (2)指导患者主食吃低糖低指导患者主食吃低糖低 盐饮食，少量多餐，不宜吃太饱。同时搭配番茄盐饮食，少量多餐，不宜吃太饱。同时搭配番茄 、黄瓜等维生素较丰富的水果。、黄瓜等维生素较丰富的水果。 03：患者营养适中。：患者营养适中。 17 护理诊断护理诊断 4 P3： 有坠床的危险：与患者高龄，自理缺陷 有关 I3： (1)加强安全教育，家属须陪护。 (2)加床 栏，生活用品放患者易取到的地方。 (3)床尾挂 警示标识。 03：患者至今没有发生坠床。 03：患者能说出相关术前注意事项：患者能说出相关术前注意事项 18 护理诊断护理诊断 5 P3： 低血糖反应低血糖反应 :与现存的疾病有关与现存的疾病有关 I3： (1)严格检测血糖。严格检测血糖。 (2)随身携带糖果。随身携带糖果。 (3)坚持服用降糖药或按时使用药物降糖。坚持服用降糖药或按时使用药物降糖。 (4)少少 量多餐，适当运动。量多餐，适当运动。 03：患者低血糖反应得到控制。：患者低血糖反应得到控制。 19 术后护理诊断（术后护理诊断（ 11项）项） 1 知识缺乏：与不了解术后饮食及功能锻炼有关知识缺乏：与不了解术后饮食及功能锻炼有关 。 2 疼痛：与手术切口有关。疼痛：与手术切口有关。 3 焦虑：与担心疾病预后有关。焦虑：与担心疾病预后有关。 4 有生命体征改变的可能：与术中出血有关。有生命体征改变的可能：与术中出血有关。 5 有清理呼吸道无效的可能：与全麻后痰液粘稠有清理呼吸道无效的可能：与全麻后痰液粘稠 ，痰量多，手术切口疼痛，不敢咳嗽有关。，痰量多，手术切口疼痛，不敢咳嗽有关。 6 有感染的可能：与术后卧床及切口有关有感染的可能：与术后卧床及切口有关 20 术后护理诊断术后护理诊断 7 营养失调：低于机体需要量。营养失调：低于机体需要量。 8 有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床，限制有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床，限制 活动有关。活动有关。 9 便秘便秘 :与长期卧床、手术后活动受限有关。与长期卧床、手术后活动受限有关。 10 自理缺陷：与腰椎手术有关。自理缺陷：与腰椎手术有关。 11 潜在并发症：如潜在并发症：如 :下肢静脉血栓、肺部感染、下肢静脉血栓、肺部感染、 切口感染、脊髓损伤的可能。切口感染、脊髓损伤的可能。 21 护理诊断护理诊断 1 P1：知识缺乏：与不手术及预后有关：知识缺乏：与不手术及预后有关 I1：（：（ 1）向患者介绍术后禁食、水的原因。可以）向患者介绍术后禁食、水的原因。可以 进食后指导进低糖、高维生素、富含钙质的食物进食后指导进低糖、高维生素、富含钙质的食物 ，如无糖牛奶、虾等。每日饮水达，如无糖牛奶、虾等。每日饮水达 2500ml以上促以上促 进排尿防止泌尿感染。（进排尿防止泌尿感染。（ 2）向患者讲解康复知识）向患者讲解康复知识 。 O1：患者能说出相关术后注意事项，饮食，活动：患者能说出相关术后注意事项，饮食，活动 与康复知识。与康复知识。 22 护理诊断护理诊断 2 P2：疼痛：与手术切口有关。：疼痛：与手术切口有关。 I2: (1)评估和记录疼痛的性质、部位、程度，持评估和记录疼痛的性质、部位、程度，持 续时间、发作规律、伴随症状。续时间、发作规律、伴随症状。 (2)教会病人做教会病人做 深呼吸，转移注意力等缓解疼痛。深呼吸，转移注意力等缓解疼痛。 (3)尽可能地满尽可能地满 足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，做好各足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，做好各 项清洁卫生护理。项清洁卫生护理。 (4)遵医嘱使用止痛剂。遵医嘱使用止痛剂。 O2：患者主诉疼痛减轻，入睡，睡眠状态良好。：患者主诉疼痛减轻，入睡，睡眠状态良好。 23 护理诊断护理诊断 3 P3：焦虑：焦虑 :与对疾病的发展及预后有关。与对疾病的发展及预后有关。 I3：（：（ 1）耐心倾听病人诉说，理解病人感受。）耐心倾听病人诉说，理解病人感受。 （ 2）提供安静，舒适的环境，鼓励病人家属关对）提供安静，舒适的环境，鼓励病人家属关对 病人关心。（病人关心。（ 3）向病人婉言说明恐惧心理对身心）向病人婉言说明恐惧心理对身心 健康的不良影响。（健康的不良影响。（ 4）与病人谈心，举出相同病）与病人谈心，举出相同病 例好转的例子，增强病人战胜疾病的信心。例好转的例子，增强病人战胜疾病的信心。 O3：患者积极配合护理工作，焦虑感有所减退。：患者积极配合护理工作，焦虑感有所减退。 24 护理诊断护理诊断 4 P4：有生命体征改变的可能：与术中出血、麻醉：有生命体征改变的可能：与术中出血、麻醉 有关有关 I4 (1) ：遵医嘱予床边心电监护、低流量氧气吸：遵医嘱予床边心电监护、低流量氧气吸 入。密切观察生命体征、意识变化，并做好记录入。密切观察生命体征、意识变化，并做好记录 工作。（工作。（ 2）遵医嘱予以输液，保持输液通畅。（）遵医嘱予以输液，保持输液通畅。（ 3）密切观察切口渗液的情况。）密切观察切口渗液的情况。 O4：患者生命体征平稳。：患者生命体征平稳。 25 护理诊断护理诊断 5 P5:有清理呼吸道无效的可能：与全麻后痰液粘稠有清理呼吸道无效的可能：与全麻后痰液粘稠 ，痰量多，长期卧床，体位不当有关。，痰量多，长期卧床，体位不当有关。 I5：（：（ 1）向患者解释清理呼吸道分泌物的重要性）向患者解释清理呼吸道分泌物的重要性 ，取得病人配合。（，取得病人配合。（ 2）教会病人正确的咳痰方法）教会病人正确的咳痰方法 给予叩背促其排痰：方法：五指并拢，手心内收给予叩背促其排痰：方法：五指并拢，手心内收 ，手背呈弓形，由外向内，由下至上。，手背呈弓形，由外向内，由下至上。 O5：患者咳嗽排痰有效，患者主诉呼吸通畅：患者咳嗽排痰有效，患者主诉呼吸通畅 26 护理诊断护理诊断 6 P6:有感染的可能：与术后切口及抵抗力减弱有关有感染的可能：与术后切口及抵抗力减弱有关 。 I6:（ 1）保持床单元清洁卫生，严密观察体温变）保持床单元清洁卫生，严密观察体温变 化化 ,保持切口敷料清洁干燥保持切口敷料清洁干燥 ,切口换药、静脉输液切口换药、静脉输液 等治疗时应严格无菌操作。（等治疗时应严格无菌操作。（ 2）遵医嘱合理使用）遵医嘱合理使用 抗生素。鼓励和指导患者做有效的深呼吸及咳嗽抗生素。鼓励和指导患者做有效的深呼吸及咳嗽 , 及时清理呼吸道分泌物及时清理呼吸道分泌物 ,必要时叩背排痰及雾化吸必要时叩背排痰及雾化吸 入。入。 27 （ 3）留置导尿期间保持尿管通畅）留置导尿期间保持尿管通畅 ,会阴擦洗会阴擦洗 BID。 鼓励多饮水，每日至少鼓励多饮水，每日至少 1500ml。 （ 4）翻身活动时，妥善固定各种管道，不可高于）翻身活动时，妥善固定各种管道，不可高于 切口平面，防止逆行感染。切口平面，防止逆行感染。 O2：患者切口愈合良好，无感染。：患者切口愈合良好，无感染。 28 护理诊断护理诊断 7 P7:营养失调：低于机体需要量。营养失调：低于机体需要量。 I7:（ 1）患者禁食期间，给予营养支持治疗，保）患者禁食期间，给予营养支持治疗，保 证水、电解质的平衡。（证水、电解质的平衡。（ 2）进食后鼓励家属为患）进食后鼓励家属为患 者提供低糖、低盐的食物，少量多餐。（者提供低糖、低盐的食物，少量多餐。（ 3）防止）防止 餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐 环境。环境。 O7:患者饮食状况改善，营养适中。患者饮食状况改善，营养适中。 29 护理诊断护理诊断 8 P8：有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床，限制：有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床，限制 活动有关活动有关 I8：（：（ 1）评估压疮的危险因素，受压皮肤的局部情）评估压疮的危险因素，受压皮肤的局部情 况如范围、部位等。（况如范围、部位等。（ 2）及时更换潮湿的衣物床）及时更换潮湿的衣物床 单被套，保持皮肤及床单元的清洁干燥。（单被套，保持皮肤及床单元的清洁干燥。（ 3）严）严 格交接班，监测局部受压皮肤情况。格交接班，监测局部受压皮肤情况。 O8：患者未出现压疮。：患者未出现压疮。 30 护理诊断护理诊断 9 P9：便秘：便秘 :与长期卧床、手术后活动受限有关与长期卧床、手术后活动受限有关 I9：（：（ 1）指导患者多食粗纤维食物，如：韭菜、）指导患者多食粗纤维食物，如：韭菜、 芹菜，青菜等。（芹菜，青菜等。（ 2）指导患者环形按摩腹部，促）指导患者环形按摩腹部，促 进肠蠕动。（进肠蠕动。（ 3）必要时遵医嘱用药促进排便。）必要时遵医嘱用药促进排便。 O9：患者已解大便一次。：患者已解大便一次。 31 护理诊断护理诊断 10 P10：自理缺陷：与腰椎手术有关：自理缺陷：与腰椎手术有关 I10：（：（ 1）备床头铃在床边，常用物品放置在患者）备床头铃在床边，常用物品放置在患者 容易拿取的地方。（容易拿取的地方。（ 2）协助患者做好生活护理，）协助患者做好生活护理， 洗漱、更衣，床上擦浴等。（洗漱、更衣，床上擦浴等。（ 3）鼓励患者做力所）鼓励患者做力所 能及的自理活动。能及的自理活动。 O10：患者对日常护理表示满意：患者对日常护理表示满意 32 护理诊断护理诊断 11 P11：有潜在并发症的可能：如：有潜在并发症的可能：如 :下肢静脉血栓、下肢静脉血栓、 肺部感染、切口感染、脊髓损伤的可能。肺部感染、切口感染、脊髓损伤的可能。 I11： 1 .预防下肢静脉血栓预防下肢静脉血栓 （ 1）患肢保暖，防）患肢保暖，防 止冷刺激引起静脉痉挛血液淤滞。（止冷刺激引起静脉痉挛血液淤滞。（ 2）主被动功）主被动功 能锻炼，关节背伸趾屈锻炼。能锻炼，关节背伸趾屈锻炼。 33 2.预防肺部感染预防肺部感染 （ 1）保持室内恒温、恒湿及空）保持室内恒温、恒湿及空 气新鲜，定时消毒；（气新鲜，定时消毒；（ 2）教会患者掌握正确的排）教会患者掌握正确的排 痰方法，鼓励咳嗽，协助翻身叩背；痰方法，鼓励咳嗽，协助翻身叩背； 34 3.预防伤口感染（预防伤口感染（ 1）保持伤口敷料清洁干燥，如）保持伤口敷料清洁干燥，如 有血液渗出，及时报告医生换药。（有血液渗出，及时报告医生换药。（ 2）密切观察）密切观察 患者的生命体征，特别是体温情况；（患者的生命体征，特别是体温情况；（ 3）遵医嘱）遵医嘱 按时准确的应用抗生素按时准确的应用抗生素 。 35 4.观察脊髓神经功能情况：观察脊髓神经功能情况： 术中牵拉或挫伤脊髓术中牵拉或挫伤脊髓 均会造成脊髓损伤，因此，术后均会造成脊髓损伤，因此，术后 3天要密切观察双天要密切观察双 下肢的感觉及运动情况，并与术前对比，若有神下肢的感觉及运动情况，并与术前对比，若有神 经刺激症状应及时查明原因，给予必要的处理。经刺激症状应及时查明原因，给予必要的处理。 O11：患者到目前为止未出现潜在并发症：患者到目前为止未出现潜在并发症 36 球囊成形术球囊成形术 经皮球囊椎体成形术是近年兴起的微创骨复位经皮球囊椎体成形术是近年兴起的微创骨复位 术，因该技术操作简单，能使患者迅速缓解疼痛术，因该技术操作简单，能使患者迅速缓解疼痛 ，创伤小，未破坏脊柱稳定性，患者下床活动早，创伤小，未破坏脊柱稳定性，患者下床活动早 ，恢复快，出血少，深受患者欢迎。完善术前常，恢复快，出血少，深受患者欢迎。完善术前常 规检查，于全麻下行腰规检查，于全麻下行腰 1椎体椎体 PVP。患者取俯卧位。患者取俯卧位 ，腰背部消毒铺巾，用，腰背部消毒铺巾，用 2%利多卡因局部麻醉，在利多卡因局部麻醉，在 C臂机臂机 X线定位下找到椎弓根在皮肤上的投影点。线定位下找到椎弓根在皮肤上的投影点。 37 再用穿刺针经皮钻入椎弓根至椎体前中再用穿刺针经皮钻入椎弓根至椎体前中 1/3处。抽处。抽 出内芯后用注射器注入非离子碘造影剂出内芯后用注射器注入非离子碘造影剂 510 ml 行椎管造影，通过监视器观察有无渗漏及静脉反行椎管造影，通过监视器观察有无渗漏及静脉反 流。将聚甲基丙烯酸酯（流。将聚甲基丙烯酸酯（ PMMA）骨水泥调和至）骨水泥调和至 糊状，在监视下用注射器从穿刺针缓慢注入椎体糊状，在监视下用注射器从穿刺针缓慢注入椎体 内。当骨水泥达到椎体后壁或椎体旁静脉丛显影内。当骨水泥达到椎体后壁或椎体旁静脉丛显影 时，立即停止注射，骨水泥一般注射时，立即停止注射，骨水泥一般注射 6 ml。注射。注射 完毕将穿刺针退至骨皮质，插入针芯，旋转穿刺完毕将穿刺针退至骨皮质，插入针芯，旋转穿刺 针，俯卧针，俯卧 15 min后可返病房。后可返病房。 38 术后并发症的护理术后并发症的护理 骨水泥外漏。发生率高达骨水泥外漏。发生率高达 34%67%。骨水泥外。骨水泥外 漏可引起神经根损伤，脊髓压迫，有些需急诊手漏可引起神经根损伤，脊髓压迫，有些需急诊手 术椎板切除减压。漏入椎旁软组织的骨水泥可引术椎板切除减压。漏入椎旁软组织的