抗菌药临床应用培训

抗菌药临床应用培训 2013年全国抗菌药物临床应用 专项整治活动方案解读 n 医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应 用管理第一责任人， 将抗菌药物临床应 用管理作为医疗质量和医院管理的重要 内容纳入工作安排； 明确抗菌药物临床 应用管理组织机构，以及各相关部门在 抗菌药物临床应用管理中的职责分工， 层层落实责任制，建立、健全抗菌药物 临床应用管理工作制度和监督管理机制 。 n 各临床科室要根据自身学科特点，制 定本科室常见疾病抗菌药物临床应用 规范。 n 各临床科室要根据自身学科特点，制 定本科室常见疾病抗菌药物临床应用 规范。 n 卫生行政部门将抗菌药物临床应用情 况纳入医院评审、评价和临床重点专 科建设指标体系。 抗菌药物临床应用基本情况调查 n 院、科两级抗菌药物临床应用情况进行统 计：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量 、使用金额，使用量和使用金额分别排名 前 10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药 物使用率、使用强度、 I类切口手术和介入 诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗 菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物 处方比例、急诊抗菌药物处方比例。 建立抗菌药物遴选和定期评估制 度，加强抗菌药物购用管理。 n 医疗机构对抗菌药物供应目录进行动态 管理，清退存在安全隐患、疗效不确定 、耐药严重、性价比差和违规使用的抗 菌药物品种或品规。清退或者更换的抗 菌药物品种或品规原则上 12个月内不得 重新进入抗菌药物供应目录。 加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度 n综合医院住院患者抗菌药物使 用率不超过 60%，门诊患者抗 菌药物处方比例不超过 20%， 急诊患者抗菌药物处方比例不 超过 40%，抗菌药物使用强度 力争控制在每百人天 40DDDs以 下。 预防用药的具体要求 n 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30分钟至 2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品 种选择和使用疗程合理。 I类切口手术患者预防使 用抗菌药物比例不超过 30%，原则上不联合预防 使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补 片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、 关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿 物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则 上不预防使用抗菌药物； I类切口手术患者预防使 用抗菌药物时间原则上不超过 24小时。 加强临床微生物标本检测和细 菌耐药监测 n 接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用 前微生物检验样本送检率不低于 30%；接受 限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药 物使用前微生物检验样本送检率不低于 50% ；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者 抗菌药物使用前微生物送检率不低于 80%。 落实抗菌药物处方点评制度 n 充分运用信息化手段，每个月组织对 25% 的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方 、医嘱进行点评，每名医师不少于 50份处 方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸 科、重症医学科等临床科室以及 I类切口手 术和介入诊疗病例。 国家卫计委 2014年抗菌药物临床应 用管理工作的通知增加的内容 n 加大门诊、急诊抗菌药物静脉使用管理 力度。要组织开展门诊、急诊抗菌药物 静脉使用情况的监测。根据监测结果， 采取针对性措施，降低门诊、急诊抗菌 药物静脉使用比例及使用量 。 n 增强医务人员和患者合理用药意 识。 n 加大合理使用抗菌药物知识的宣 教力度，广泛宣传合理用药的重 要意义。可以编写抗菌药物合理 应用知识手册、制作提醒标识， 加强对医务人员的规范引导；同 时，利用宣传栏、网站等平台， 开展对社会公众的宣传教育。 预防用药的选择 n 围手术期预防用药目的是预防手术部位 感染 包括切口感染和手术所涉及的器 官和腔隙感染 但不包括与手术无直接 关系、术后可能发生的感染 手术部位感染最常见的病原菌 n 手术部位感染最常见的病原菌是葡萄球 菌 (金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球 菌 ) 其次是肠道杆菌科细菌 (大肠杆菌、 肠杆菌属、克雷伯菌属等 )。病原菌可以 是内源性或外源性的 大多数是内源性 的，即来自患者本身的皮肤、粘膜及空 腔脏器内的细菌。 各部位细菌感染的特点 n 皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在 会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革 兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道 、泌尿道、女性生殖道时，典型致病菌是革兰 阴性肠道杆菌。在结直肠和阴道还有厌氧菌 ( 主要是脆弱类杆菌 )，它们是这些部位器官 /腔 隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口 感染大多由葡萄球菌引起。 不需预防用药的情况 n 清洁手术 ：手术野为人体无菌部位 局部无炎症、无损伤 也不涉及呼 吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与 外界相通的器官 手术野无污染 如 腹股沟疝修补术 包括补片修补术 、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、 关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手 术、颅骨肿物切除手术和经血管途径 介入诊断手术患者原则上不预防使用 抗菌药物 清洁手术下列情况时可考虑预防用药： n 手术范围大、手术时间超过 2小时污染机会增多 者 n 手术涉及重要脏器 一旦发生感染将造成严重后 果者 如颅内手术、心脏手术等 n 异物植入手术 如人工心脏瓣膜植入、永久性心 脏起搏器放臵、人工关节臵换等 腹股沟疝补片 修补术不包括在内 n 存在感染相关高危因素者 高危因素包括 年龄 超过 70岁、糖尿病控制不佳、免疫功能缺陷或 低下 如艾滋病患者、恶性肿瘤放化疗患者、接 受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等 、营 养不良等。 清洁 -污染手术预防用药情况 n 上、下呼吸道手术 上、下消化道手 术 泌尿生殖道手术 或经 以上器官 的手术如经口咽部大手术、经阴道子宫 切除术、经直肠前列腺手术 以及开放 性骨折或创伤手术。由于手术部位存在 大量人体寄殖菌群 手术时可能污染手 术野引致感染 故此类手术需预防用药 污染手术 n 由于胃肠道、尿路、胆道体液大量 溢出或开放性创伤未经扩创等已造 成 手术野严重污染的手术 此类 手术需预防用药。 不属于预防用药范畴的情况 n 术前已经存在细菌性感染的手术 如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切开 引流术、气性坏疽截肢术等 属于 治疗性应用抗菌药物 。 n 经监测认定在病区内或手术室内 某种致病菌所致手术部位感染发 病率异常增高时 除应针对性预 防用药外 还应积极调查和处理 感染原因。 预防用药的选择 n 选择抗菌药物时要根据手术部位的常见 病原菌、患者的病理生理状况、抗菌药 物的抗菌谱与抗菌活性、抗菌药物的药 动学特点和抗菌药物的不良反应等综合 考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯 定、安全、价格相对低廉的抗菌药物 头孢菌素为首选 n 下消化道手术除预防用药外 术前 一日要分次口服很少被吸收的肠道 抗菌药物如庆大霉素 并用口服泻 剂或灌肠清洁肠道。 n 对 -内酰胺类抗菌药物过敏者 可 选用克林霉素预防葡萄球菌、链球 菌感染 选用氨曲南预防革兰氏阴 性杆菌感染 必要时可联合使用 。 MRSA检出率高时抗菌药的应用 n 在甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌 （ MRSA）检出率高时 如进行人 工材料植入手术 如人工心脏瓣膜 置换、永久性心脏起搏器植入、人 工关节置换等 也可选用万古霉 素或去甲万古霉素预防感染 预防用药的方法 n 1、接受清洁手术者，在术前 0.5 2小时内给药， 使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手 术过程中入侵切口细菌的药物浓度。 n 2、如果手术时间超过 3小时，或失血量大 (1500 ml)，可手术中给予第 2剂。抗菌药物的有效覆盖 时间应包括整个手术过程和手术结束后 4小时，总 的预防用药时间不超过 24小时，个别情况可延长 至 48小时。 n 3、手术时间较短 (2小时 )的清洁手术，术前用药 一次即可。 n 4、接受清洁 -污染手术者的手术时预防用药时间 亦为 24小时，必要时延长至 48小时。 n 5、污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前 已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应 用而定。 单次剂量 n 严格按照药品说明书，如药品说明书没 有说明具体剂量均按照一般感染的治疗 量给药，例如头孢呋辛说明书： 1)一般 用法，一次 0.751.5g， q8h； 2）严重 感染或罕见敏感菌引起的感染， 3） 1.5g ， q6h； 4）脑膜炎，每 8小时不超过 3g, 。当我们选择作为预防感染时按照 1)一 般用法，一次 0.751.5g。具体剂量根据 患者的情况（如体重）决定。 注意溶媒的选择 n 部分头孢类抗生素的水溶液在 pH值 6-7时最稳定， 酸性或碱性水溶液中均可加速其水解，葡萄糖注 射液 pH为 3.2 5.5，且葡萄糖是一种具有还原性 的糖，选用葡萄糖做溶媒能促进 -内酰胺类抗生 素水解，且其在 pH 3.6的溶液中 lh抗菌效价损失 10 左右，故不宜选用。应选用 0.9氯化钠注射液 或复方氯化钠注射液，尽量在短时间 (50 60min) 内注射完。溶媒量要适量，例如对头孢类药物过 敏患者在针对 G+选用克林霉素时，说明书有明确 规定每 600mg用 100200ml；针对 G-选用氨曲南 时，说明书明确规定每 1g至少加入 100ml生理盐水 或葡萄糖注射液中。 不要随意更换药品 n 尽量使用初选药物，如果更换将导致初选 药起不到到效果，更换的药物起不到预防 用药的作用，据很多资料显示，术后预防 用药和整个围手术期不用药物，发生感染 的几率相差不大。 联合用药 n 大多无需联合用药。硝基咪唑类抗菌药 物虽然有较好的抗厌氧菌作用，但并非 所有的手术部位感染都有厌氧菌参与， 只有涉及口腔、下消化道、阴道感染的 手术，才需要使用这类药物如甲硝唑。 头孢西丁 n 某些抗菌药物虽然归为二代头孢， 但是不能作为预防用药，如头孢西 丁，很多资料归为二代头孢，但是 此药本身为头霉素类药物，是不能 作为切口预防用药 抗菌药选择 n 选择抗生素时要根据手术种类的常见病 原菌、切口类别和病人有无易感因素等 综合考虑。原则上应选择相对广谱、效 果肯定、杀菌剂而非抑菌剂、安全及价 格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素是最 符合上述条件的。 心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手 术和骨科手术药物选择 n 心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组 织手术和骨科手术，主要感染病原 菌是葡萄球菌，一般首选第一代头 孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。 进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术的抗菌 药选择 n 进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术， 主要感染病原菌是革兰阴性杆菌， 则多使用第二代头孢菌素如头孢呋 辛，复杂、易引起感染的大手术可 用第三代头孢菌素如头孢曲松、头 孢噻肟。 下消化道、涉及阴道及经口咽部粘膜手 术药物选择 n 下消化道手术、涉及阴道的妇产科 手术及经口咽部粘膜的头颈部手术 多有厌氧菌污染，须同时合用抗厌 氧菌药物。一般是在第二、三代头 孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲 硝唑。 肝、胆系统手术药物选择 n 肝、胆系统手术，可选用能在肝、 胆组织和胆汁中形成较高浓度的头 孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮 /舒巴 坦，或哌拉西林。 n 病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时， 针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针 对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联 合应用。 n 氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是 理想的预防药物。但因其价廉易得，在我 国耐药情况不严重的基层医院，在密切监 控防止不良反应的情况下，仍有一定的实 用价值。 n 万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊 适应证，例如已证明有 MRSA(耐甲氧西林 金黄色葡萄球菌 )所致的 SSI（手术切口感 染）流行时。 n 喹