抗血小板药物最全面的解析

携手共赢，同创辉煌 1 xx l 冠心病介入治疗（冠心病介入治疗（ PCI）可有效缓解心绞痛，改善心能）可有效缓解心绞痛，改善心能 及生活质量，延长寿命，这已被及生活质量，延长寿命，这已被 20多年来相关临床试验和大多年来相关临床试验和大 量临床实践所证实。量临床实践所证实。 l 但是，接受但是，接受 PCI治疗的冠心病病人无论是在围手术期还治疗的冠心病病人无论是在围手术期还 是术后长期，发生血栓的危险性均明显增高。据报道，术后是术后长期，发生血栓的危险性均明显增高。据报道，术后 24h内急性血栓形成的发生率为内急性血栓形成的发生率为 0.6%， 4周内亚急性血栓发生周内亚急性血栓发生 率为率为 0.5% 18%，术后，术后 1年因血栓性疾病导致心肌梗死或死亡年因血栓性疾病导致心肌梗死或死亡 的发病率为的发病率为 15.8%。 前 言 2 xx 冠脉血栓的形成 血管内皮破损血管内皮破损 血管内皮脱落血管内皮脱落 血管内支架血管内支架 3 xx 1、病人常并存糖尿病、高脂血症、吸烟等易导致血、病人常并存糖尿病、高脂血症、吸烟等易导致血 栓形成的高危因素，经常处于血小板活化和纤溶活性下降栓形成的高危因素，经常处于血小板活化和纤溶活性下降 状态。状态。 2、 PCI的器械扩张可使冠状动脉局部斑块破裂，内皮的器械扩张可使冠状动脉局部斑块破裂，内皮 完整性破坏，表达组织因子，从而启动凝血过程，导致局完整性破坏，表达组织因子，从而启动凝血过程，导致局 部血栓形成。部血栓形成。 PCI术后血栓高风险的主要原因 4 xx 3、支架金属表面生物、支架金属表面生物 血液相容性降低，易诱发支架内血液相容性降低，易诱发支架内 血栓形成。接受新的血栓形成。接受新的 PCI技术，如血管内放射治疗、带膜支技术，如血管内放射治疗、带膜支 架、药物洗脱支架植入术时，比普通金属支架植入术后的内架、药物洗脱支架植入术时，比普通金属支架植入术后的内 皮愈合速度减慢，使血栓危险性增高。皮愈合速度减慢，使血栓危险性增高。 4、接受、接受 PCI的病人往往合并心脏以外其他部位的动脉，的病人往往合并心脏以外其他部位的动脉， 以及冠状动脉以及冠状动脉 PCI靶病变以外的粥样硬化斑块。靶病变以外的粥样硬化斑块。 5 xx 电子显微镜下的血小板形态示意图 6 xx 血小板聚集血小板聚集 形成血栓形成血栓 血流中的正常血小板血流中的正常血小板 血小板粘附于损伤血小板粘附于损伤 的内皮表面并被激活的内皮表面并被激活 血小板 内皮细胞 内皮下腔 血小板粘附到内 皮下腔 血小板血栓 血小板激活 7 xx 抗血栓药物 抗凝药 抗血小板药 溶栓药 阿司匹林 替罗非班 噻氯匹啶抵克力得 西洛他唑 8 xx 不同种类抗血小板药的作用机理 抑制作用 促进作用 PGI2 PGE1 促进 腺苷酸环化酶 ATP cAMP 5AMP PDE 西洛他唑 Ca2+ Ca Ca2+ Ca 贮藏颗粒 释放 ADP， 5羟色胺等 膜磷脂 花生四烯酸 PGG2(H2) TXA2 二次聚集 诱导血小板聚集 引起血管收缩 血栓素 合成酶 氯吡格雷 阿司匹林 环氧化酶 纤维蛋白原 GPIIb/IIIa受 体拮抗剂 9 xx 【 阿司匹林 】 作用机制：作用机制： 抑制前列腺素合成酶，减少抑制前列腺素合成酶，减少 PGH2和和 TXA2的合成；的合成； 抑制环氧化酶；抑制环氧化酶； 抗炎作用。抗炎作用。 临床评价：临床评价： A 最经济，应用最广泛的抗血小板制剂；最经济，应用最广泛的抗血小板制剂； B 抗血小板作用相对较弱抗血小板作用相对较弱 ,胃肠道副作用。胃肠道副作用。 10 xx 如无禁忌症，所有如无禁忌症，所有 PCI手术患者均应首选并持续服用。手术患者均应首选并持续服用。 阿司匹林服用后阿司匹林服用后 30-40分钟血浆峰值即可出现，服药分钟血浆峰值即可出现，服药 1小小 时出现抑制血小板聚集作用，生物利用度为时出现抑制血小板聚集作用，生物利用度为 40%-50%。但。但 如服用肠溶片，则血浆峰值于服药后如服用肠溶片，则血浆峰值于服药后 3-4小时出现。阿司小时出现。阿司 匹林可以胃吸收。因此，若为达到速效，而且在用肠溶片匹林可以胃吸收。因此，若为达到速效，而且在用肠溶片 时，应嚼碎服用。时，应嚼碎服用。 临床应用临床应用 【 阿司匹林 】 11 xx 【 噻氯匹定 /氯吡格雷 】 作用机制：作用机制： 1、选择性地与血小板表面、选择性地与血小板表面 ADP受体受体 P2Y12结合，而不结合，而不 可逆地抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。可逆地抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。 2、抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。、抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。 临床评价：临床评价： A 抗血小板作用等于或略大于阿司匹林；抗血小板作用等于或略大于阿司匹林； B 起效慢起效慢 , 偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减 少性紫癜少性紫癜 (TIP)等严重不良反应等严重不良反应 . 自费且价格高。自费且价格高。 12 xx 其适应证和阿司匹林相似。噻氯匹啶剂量为其适应证和阿司匹林相似。噻氯匹啶剂量为 250mg，每，每 日日 1次或次或 2次。由于它可抑制骨髓，引起中性粒细胞减少等次。由于它可抑制骨髓，引起中性粒细胞减少等 ，因此逐渐被氯吡格雷代替。后者一般先采用，因此逐渐被氯吡格雷代替。后者一般先采用 300-600mg负负 荷剂量，然后每日荷剂量，然后每日 75mg。氯吡格雷的抗血小板作用呈现量。氯吡格雷的抗血小板作用呈现量 效关系，在不同个体中有明显差异。效关系，在不同个体中有明显差异。 临床应用临床应用 【 噻氯匹定 /氯吡格雷 】 13 xx 300mgVS600mgVS900mg氯吡格雷对 ADP诱 导的最大血小板聚集率的影响： 600mg优于 300mg，但 900mg与 600mg相似。 目前不支持对稳定型心绞痛患者联合应用氯吡 格雷和阿司匹林，通常在冠状动脉支架术后或 急性冠脉综合征初期内联合应用。 【 噻氯匹定 /氯吡格雷 】 14 xx 【 血小板 IIb/IIIa受体拮抗剂 】 单克隆抗体：单克隆抗体： ReoPro （ abciximab 阿昔单抗）阿昔单抗） 肽类：肽类： KGD环肽环肽 Integrelin（ eptifibatide，依替非巴肽），依替非巴肽） 非肽类衍生物：非肽类衍生物： Tirofiban（替罗非班）（替罗非班） 分分 类类 15 xx 【 血小板 IIb/IIIa受体拮抗剂 】 作用机制：作用机制： 阻断或妨碍血小板阻断或妨碍血小板 IIb/IIIa受体与纤维蛋白原等配体的特异性结合，受体与纤维蛋白原等配体的特异性结合， 有效的抑制各种血小板激活剂诱导的血小板聚集，防止血栓形成，从而达有效的抑制各种血小板激活剂诱导的血小板聚集，防止血栓形成，从而达 到抗血栓的目的。到抗血栓的目的。 临床评价：临床评价： 直接抑制血栓形成的关键和唯一通路，作用最强，最直接，最昂贵的直接抑制血栓形成的关键和唯一通路，作用最强，最直接，最昂贵的 抗血小板制剂。抗血小板制剂。 16 xx 糖蛋白糖蛋白 b / a 是血小是血小 板聚集的最后的共同途径，板聚集的最后的共同途径， 因此糖蛋白因此糖蛋白 b / a 拮抗剂拮抗剂 是最强的抗血小板药。是最强的抗血小板药。 【 血小板 IIb/IIIa受体拮抗剂 】 17 xx GPIIb/a受体拮抗剂的共识： .能使术后急性缺血事件的发生率下降 ，急性事件包括急性心梗，死亡，紧急血管重建术 等 。 2.三种 b/a受体拮抗剂在中的作用均已 得到全面评价。其中阿昔单抗能使术后天内 主要心血管事件下降，而依替巴肽和替 罗非班可使之下降。 .虽然所有患者应用 b/a受体拮抗剂都能获 益，但获益最大的是肌钙蛋白阳性或是合并糖尿病的高 危患者。 18 xx GPIIb/a受体拮抗剂的共识： . b/a受体拮抗剂对各种操作都是有益的 。 . b/a受体拮抗剂带来的临床益处的大小与其抑 制血小板聚集的程度相关，剂量是决定其临床效果的 重要因素。 . b/a受体拮抗剂和过量的普通肝素合用可能会 增加患者出血的危险性 。 19 xx 【 西洛他唑 】 作用机制作用机制 是磷酸二酯酶抑制剂，它可使血小板内是磷酸二酯酶抑制剂，它可使血小板内 cAMP增加。增加。 cAMP抑制血小抑制血小 板聚集，并有扩张血管的作用。它能阻断磷酸二脂酶板聚集，并有扩张血管的作用。它能阻断磷酸二脂酶 III，从而使血，从而使血 小板包内的小板包内的 cAMP浓度升高，进入可以使游离钙更多地变成钙的储存颗浓度升高，进入可以使游离钙更多地变成钙的储存颗 粒，使血小板惰性化抑制了血小板的一次聚集。此外，粒，使血小板惰性化抑制了血小板的一次聚集。此外， cAMP增多可以增多可以 使血小板内使血小板内 TXA2生成减少，使生成减少，使 ADP和和 5HT释放减少，从而使血小板的二释放减少，从而使血小板的二 次聚集量减少。次聚集量减少。 20 xx Thrombin 西洛他唑抑制血小板聚集 的作用机理 Fibrinogen vWF 血小板 Collagen ADP Serotonin Epinephrine TXA2 刺激 传导 血小板 西洛他唑 cAMP PDGF等 阿司匹林 血流切应力 GPIIb/ IIIa 拮抗剂 21 xx 对比阿司匹林 +噻氯匹啶以及阿司匹林 +西洛他唑对支 架术后一月内血栓发生率的影响，两方案并无显著差 异，且后者偏低。 对比阿司匹林 +西洛他唑与阿司匹林 +氯吡格雷对 术后的亚急性血栓形成及率，二者无显著 差异。 【 西洛他唑 】 22 xx 慢性周围动脉闭塞性疾病为其主要适应证，已经慢性周围动脉闭塞性疾病为其主要适应证，已经 我国药监局（我国药监局（ SFDA）批准在国内上市。临床试验显示）批准在国内上市。临床试验显示 ， 100mg每日每日 12次，有效率达次，有效率达 76%88%。在美国、中国。在美国、中国 有大型临床试验结果证明可用于冠状动脉支架放置后有大型临床试验结果证明可用于冠状动脉支架放置后 预防再狭窄，结果显示良好，而且再狭窄率也较对照预防再狭窄，结果显示良好，而且再狭窄率也较对照 组低。在日本、韩国都已批准用于预防脑卒中再复发组低。在日本、韩国都已批准用于预防脑卒中再复发 的适应证。目前正在中国进行增加预防脑卒中再复发的适应证。目前正在中国进行增加预防脑卒中再复发 适应证的临床试验。适应证的临床试验。 临床应用临床应用【 西洛他唑 】 23 xx 一、预先治疗一、预先治疗 由于抗血小板药物需经一定的体内代谢过程才能发挥最大的血由于抗血小板药物需经一定的体内代谢过程才能发挥最大的血 小板抑制作用，因此有必要对计划行小板抑制作用，因此有必要对计划行 PCI的病人预先抗血小板治疗的病人预先抗血小板治疗 。择期。择期 PCI病人术前应进行充分的抗血小板治疗，如服用氯吡格雷病人术前应进行充分的抗血小板治疗，如服用氯吡格雷 75mg/d， 5天以后可达到最大血小板抑制。急诊天以后可达到最大血小板抑制。急诊 PCI病人应在术前病人应在术前 给予负荷剂量的抗血小板药物，如给予负荷剂量的抗血小板药物，如 ASA 300mg，氯吡格雷，氯吡格雷 300- 600mg，顿服，使其快速发挥血小板抑制作用。目前多主张在，顿服，使其快速发挥血小板抑制作用。目前多主张在 PCI 术前使抗血小板药物达到有效浓度。术前使抗血小板药物达到有效浓度。 PCI围手术期治疗原则 24 xx 二、长期治疗二、长期治疗 由于由于 PCI后各种致血栓高危因素仍持续存在，因此进行长期抗后各种致血栓高危因素仍持续存在，因此进行长期抗 血小板治疗是非常必要的。以往已有很多临床试验的结果支持长血小板治疗是非常必要的。以往已有很多临床试验的结果支持长 期服用期服用 ASA。近年公布的。近年公布的 CREDO试验证实，试验证实， PCI术后持续服用氯吡格术后持续服用氯吡格 雷雷 12个月，与仅服个月，与仅服 1个月比较，可使个月比较，可使 MI、中风和死亡联合终点相对、中风和死亡联合终点相对 危险降低危险降低 27%。这种受益在所有患者亚组均一致，且一年时出血并。这种受益在所有患者亚组均一致，且一年时出血并 发症未见明显增加，未观察到致死性出血或颅内出血，进一步证发症未见明显增加，未观察到致死性出血或颅内出血，进一步证 实了长期抗血小板治疗的益处。实了长期抗血小板治疗的益处。 25 xx 1 ASA的替代治疗：的替代治疗： ASA抵抗发生率约为抵抗发生率约为 5% 45%；部分；部分 PCI术后病人术后病人 因出现胃肠道刺激症状、眼底出血、诱发痛风等，不能耐受因出现胃肠道刺激症状、眼底出血、诱发痛风等，不能耐受 ASA治疗治疗 ；个别病人可能出现荨麻疹、血管神经性水肿、哮喘等过敏反应，；个别病人可能出现荨麻疹、血管神经性水肿、哮喘等过敏反应， 此时可考虑用西洛他唑及氯吡格雷替代。此时可考虑用西洛他唑及氯吡格雷替代。 2氯吡格雷的替代治疗：当出现氯吡格雷抵抗或不能耐受的副作用氯吡格雷的替代治疗：当出现氯吡格雷抵抗或不能耐受的副作用 时，可联用时，可联用 ASA、西洛他唑、肝素或低分子肝素作为替代治疗。在国、西洛他唑、肝素或低分子肝素作为替代治疗。在国 外还可考虑应用血小板外还可考虑应用血小板 GPb /a 受体拮抗剂作为替代药物。受体拮抗剂作为替代药物。 特殊情况下的抗血小板治疗 26 xx 3极少数情况下病人既是极少数情况下病人既是 PCI的强适应证，同时又需尽快外科的强适应证，同时又需尽快外科 手术或接受永久起搏器植入等时：可仅对供血功能意义最大、手术或接受永久起搏器植入等时：可仅对供血功能意义最大、 导致严重心肌缺血甚至危及生命的靶病变行普通金属支架植入导致严重心肌缺血甚至危及生命的靶病变行普通金属支架植入 术，不用或用少于标准剂量的术，不用或用少于标准剂量的 ASA及氯吡格雷，而将肝素（或及氯吡格雷，而将肝素（或 LMWH）、西洛他唑等半衰期短的抗栓药作为主要治疗药物。）、西洛他唑等半衰期短的抗栓药作为主要治疗药物。 4氯吡格雷在药物洗脱支架术后、带膜支架术后至少服用一年氯吡格雷在药物洗脱支架术后、带膜支架术后至少服用一年 、血管内放射治疗后所需服用时间并不一致。、血管内放射治疗后所需服用时间并不一致。 27 xx 临床应用临床应用 ASA期间不能防止患者发生血栓并发症，或实验期间不能防止患者发生血栓并发症，或实验 室检查发现室检查发现 ASA对血小板的一种或多种功能没有抑制性的影响对血小板的一种或多种功能没有抑制性的影响 。心衰患者中。心衰患者中 ASA抵抗发生率抵抗发生率 56%（ David CS ， 2002），稳定），稳定 性心绞痛患者性心绞痛患者 ASA抵抗发生率抵抗发生率 29.2%（ Gum PA, 2001），急性），急性 心梗患者心梗患者 ASA抵抗发生率抵抗发生率 35-40%（ Kjell A,2003）。）。 阿司匹林抵抗 28 xx （ 1）外源性因素。如吸烟，运动和精神压力导致去）外源性因素。如吸烟，运动和精神压力导致去 甲肾上腺素水平增高，非甾体类抗炎药的竞争抑制作甲肾上腺素水平增高，非甾体类抗炎药的竞争抑制作 用，用， ASA剂量不足，血小板寿命短、更新过快等。剂量不足，血小板寿命短、更新过快等。 （ 2）内源性因素。如）内源性因素。如 COX-2未被抑制，未被抑制， COX-1的多态的多态 性，有核细胞中新生的性，有核细胞中新生的 COX-1未被抑制，自由射线等未被抑制，自由射线等 非酶途径导致花生四烯酸过氧化，脂氧酶活性增强导非酶途径导致花生四烯酸过氧化，脂氧酶活性增强导 致致 12羟花生四烯酸生成增加，磷脂酶羟花生四烯酸生成增加，磷脂酶 A2多态性等。多态性等。 ASA抵抗的机制 29 xx 阿司匹林抵抗的识别 血小板聚集率测定血小板聚集率测定 Platelet Function Analyzer( PFA)-100 血小板血栓素生成测定血小板血栓素生成测定 血小板表面抗原测定血小板表面抗原测定 30 xx ASA抵抗的定义 阿司匹林抵抗（符合条以上） * . mg/ml花生四烯酸诱导的血小板聚集率 * umol/l诱导的血小板聚集率 *快速血小板功能检测阿司匹林反应单位 31 xx 氯吡格雷 抵抗 用药后用药后 ADP诱导的血小板聚集率降低值小于基础值的诱导的血小板聚集率降低值小于基础值的 10%，或血小板受体（，或血小板受体（ P选择素）阳性率在用药后降低不超选择素）阳性率在用药后降低不超 过过 10%。氯吡格雷抵抗的发生率约在。氯吡格雷抵抗的发生率约在 5%35%之间。之间。 2003年德年德 国国 Mller在在 105例例 PCI病例中发现约病例中发现约 5%的病人对氯吡格雷无的病人对氯吡格雷无 反应，术后反应，术后 2例支架内发生血栓，均见于对氯吡格雷治疗无例支架内发生血栓，均见于对氯吡格雷治疗无 反应者。氯吡格雷抵抗病人反应者。氯吡格雷抵抗病人 MACE发生率为发生率为 40%，而氯吡格雷，而氯吡格雷 敏感者仅敏感者仅 6.7%。由于氯吡格雷抵抗的发生率不低，且对于。由于氯吡格雷抵抗的发生率不低，且对于 PCI术后病人的预后影响较大，因此临床应充分加以重视。术后病人的预后影响较大，因此临床应充分加以重视。 32 xx 氯吡格雷抵抗的原因尚不完全清楚，可能与氯吡格雷抵抗的原因尚不完全清楚，可能与 细胞色素细胞色素 P450(CYP)3A4活性下降、活性下降、 ADP P2Y12 受体多态性、磷脂酶受体多态性、磷脂酶 A2多态性，以及多态性，以及 P2Y12下下 游信号转导途径缺陷等因素有关。游信号转导途径缺陷等因素有关。 氯吡格雷抵抗的机制 33 xx 疾病疾病 基因基因 剂量剂量 时间时间 检验方法检验方法 氯吡格雷抵抗的影响因素 34 xx ASA和氯吡格雷抵抗的处理方法 一、加大药物剂量一、加大药物剂量 : 药物抵抗的发生率与抗血小板药药物抵抗的发生率与抗血小板药 物的剂量有关。物的剂量有关。 二、换用其他药物。二、换用其他药物。 35 xx ASA可改用氯吡格雷可改用氯吡格雷 西洛他唑西洛他唑 ( Cilostazol )：磷酸二脂酶抑制剂，使：磷酸二脂酶抑制剂，使 TXA2/ADP减少减少 安步乐克：安步乐克： 5HT受体抑制剂受体抑制剂 华法令：凝血酶抑制剂华法令：凝血酶抑制剂 延长延长 LMWH GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 戊糖戊糖 (Fondaparinux Arixtra)： Xa因子抑制剂因子抑制剂 Ximelagatran：直接凝血酶抑制剂：直接凝血酶抑制剂 36 xx 抗血小板治疗小结 对于不同临床情况下（择期， ）的复杂联合用药方案正在临床研究中 进行检验。 在某些情况下，口服抗血小板药物甚至对静脉 b/a受体拮抗剂的地位提出了挑战 目前的临床研究的主要进展显示了早期 +持续 口服联合抗血小板药物对冠心病的价值 37 xx 药物抵抗的问题不只是针对阿司匹林，药物抵 抗现象的确对一部分接受治疗的患者产生了影 响 西洛他唑和其他新的药物目前多用于对阿司匹 林和噻吩吡啶类药物过敏的患者 三联抗血小板治疗尚有待研究 抗血小板治疗小结 38 xx 如无禁忌症，所有如无禁忌症，所有 PCI手术患者均应首选并持续服用。手术患者均应首选并持续服用。 阿司匹林服用后阿司匹林服用后 30-40分钟血浆峰值即可出现，服药分钟血浆峰值即可出现，服药 1小小 时出现抑制血小板聚集作用，生物利用度为时出现抑制血小板聚集作用，生物利用度为 40%-50%。但。但 如服用肠溶片，则血浆峰值于服药后如服用肠溶片，则血浆峰值于服药后 3-4小时出现。阿司小时出现。阿司 匹林可以胃吸收。因此，若为达到速效，而且在用肠溶片匹林可以胃吸收。因此，若为达到速效，而且在用肠溶片 时，应嚼碎服用。时，应嚼碎服用。 临床应用临床应用 【 阿司匹林 】 39 xx 【 噻氯匹定 /氯吡格雷 】 作用机制：作用机制： 1、选择性地与血小板表面、选择性地与血小板表面 ADP受体受体 P2Y12结合，而不结合，而不 可逆地抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。可逆地抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。 2、抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。、抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。 临床评价：临床评价： A 抗血小板作用等于或略大于阿司匹林；抗血小板作用等于或略大于阿司匹林； B 起效慢起效慢 , 偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减 少性紫癜少性紫癜 (TIP)等严重不良反应等严重不良反应 . 自费且价格高。自费且价格高。 40 xx 其适应证和阿司匹林相似。噻氯匹啶剂量为其适应证和阿司匹林相似。噻氯匹啶剂量为 250mg，每，每 日日 1次或次或 2次。由于它可抑制骨髓，引起中性粒细胞减少等次。由于它可抑制骨髓，引起中性粒细胞减少等 ，因此逐渐被氯吡格雷代替。后者一般先采用，因此逐渐被氯吡格雷代替。后者一般先采用 300-600mg负负 荷剂量，然后每日荷剂量，然后每日 75mg。氯吡格雷的抗血小板作用呈现量。氯吡格雷的抗血小板作用呈现量 效关系，在不同个体中有明显差异。效关系，在不同个体中有明显差异。 临床应用临床应用 【 噻氯匹定 /氯吡格雷 】 41 xx 300mgVS600mgVS900mg氯吡格雷对 ADP诱 导的最大血小板聚集率的影响： 600mg优于 300mg，但 900mg与 600mg相似。 目前不支持对稳定型心绞痛患者联合应用氯吡 格雷和阿司匹林，通常在冠状动脉支架术后或 急性冠脉综合征初期内联合应用。 【 噻氯匹定 /氯吡格雷 】 42 xx 【 血小板 IIb/IIIa受体拮抗剂 】 单克隆抗体：单克隆抗体： ReoPro （ abciximab 阿昔单抗）阿昔单抗） 肽类：肽类： KGD环肽环肽 Integrelin（ eptifibatide，依替非巴肽），依替非巴肽） 非肽类衍生物：非肽类衍生物： Tirofiban（替罗非班）（替罗非班） 分分 类类 43 xx 【 血小板 IIb/IIIa受体拮抗剂 】 作用机制：作用机制： 阻断或妨碍血小板阻断或妨碍血小板 IIb/IIIa受体与纤维蛋白原等配体的特异性结合，受体与纤维蛋白原等配体的特异性结合， 有效的抑制各种血小板激活剂诱导的血小板聚集，防止血栓形成，从而达有效的抑制各种血小板激活剂诱导的血小板聚集，防止血栓形成，从而达 到抗血栓的目的。到抗血栓的目的。 临床评价：临床评价： 直接抑制血栓形成的关键和唯一通路，作用最强，最直接，最昂贵的直接抑制血栓形成的关键和唯一通路，作用最强，最直接，最昂贵的 抗血小板制剂。抗血小板制剂。 44 xx 糖蛋白糖蛋白 b / a 是血小是血小 板聚集的最后的共同途径，板聚集的最后的共同途径， 因此糖蛋白因此糖蛋白 b / a 拮抗剂拮抗剂 是最强的抗血小板药。是最强的抗血小板药。 【 血小板 IIb/IIIa受体拮抗剂 】 45 xx GPIIb/a受体拮抗剂的共识： .能使术后急性缺血事件的发生率下降 ，急性事件包括急性心梗，死亡，紧急血管重建术 等 。 2.三种 b/a受体拮抗剂在中的作用均已 得到全面评价。其中阿昔单抗能使术后天内 主要心血管事件下降，而依替巴肽和替 罗非班可使之下降。 .虽然所有患者应用 b/a受体拮抗剂都能获 益，但获益最大的是肌钙蛋白阳性或是合并糖尿病的高 危患者。 46 xx GPIIb/a受体拮抗剂的共识： . b/a受体拮抗剂对各种操作都是有益的 。 . b/a受体拮抗剂带来的临床益处的大小与其抑 制血小板聚集的程度相关，剂量是决定其临床效果的 重要因素。 . b/a受体拮抗剂和过量的普通肝素合用可能会 增加患者出血的危险性 。 47 xx 【 西洛他唑 】 作用机制作用机制 是磷酸二酯酶抑制剂，它可使血小板内是磷酸二酯酶抑制剂，它可使血小板内 cAMP增加。增加。 cAMP抑制血小抑制血小 板聚集，并有扩张血管的作用。它能阻断磷酸二脂酶板聚集，并有扩张血管的作用。它能阻断磷酸二脂酶 III，从而使血，从而使血 小板包内的小板包内的 cAMP浓度升高，进入可以使游离钙更多地变成钙的储存颗浓度升高，进入可以使游离钙更多地变成钙的储存颗 粒，使血小板惰性化抑制了血小板的一次聚集。此外，粒，使血小板惰性化抑制了血小板的一次聚集。此外， cAMP增多可以增多可以 使血小板内使血小板内 TXA2生成减少，使生成减少，使 ADP和和 5HT释放减少，从而使血小板的二释放减少，从而使血小板的二 次聚集量减少。次聚集量减少。 48 xx Thrombin 西洛他唑抑制血小板聚集 的作用机理 Fibrinogen vWF 血小板 Collagen ADP Serotonin Epinephrine TXA2 刺激 传导 血小板 西洛他唑 cAMP PDGF等 阿司匹林 血流切应力 GPIIb/ IIIa 拮抗剂 49 xx 对比阿司匹林 +噻氯匹啶以及阿司匹林 +西洛他唑对支 架术后一月内血栓发生率的影响，两方案并无显著差 异，且后者偏低。 对比阿司匹林 +西洛他唑与阿司匹林 +氯吡格雷对 术后的亚急性血栓形成及率，二者无显著 差异。 【 西洛他唑 】 50 xx