临床诊断基础

临床诊断基础临床诊断基础 1 识别？识别？ 诊断？诊断？ p 诊诊 断断 diagnosis 识别、判断识别、判断 疾病的诊断疾病的诊断 按疾病特征识别疾病的过程按疾病特征识别疾病的过程 疾病的特征疾病的特征 疾病的发生、发展和消失过疾病的发生、发展和消失过 程中所具的特殊症状、体征和其他表现（实程中所具的特殊症状、体征和其他表现（实 验室及特殊检查）验室及特殊检查） 2 诊断学诊断学 Diagnostics p 是研究如何运用诊断疾病的是研究如何运用诊断疾病的 基本理论基本理论 、 基基 本知识本知识 、 基本技能基本技能 和和 诊断思维对诊断思维对 患者提出患者提出 诊断的一门学科诊断的一门学科 3 搜集临床资料 分析评价整理资料 提出初步诊断 临 床 经 验 医 学 知 识 诊断疾病的步骤诊断疾病的步骤 确立及修正诊断 4 临床诊断学内临床诊断学内 容容 n 病史采集病史采集 history taking n 体格检查体格检查 physical examination n 症状和体征症状和体征 symptom & sign n 实验室检查实验室检查 laboratory examination n 辅助检查辅助检查 assistant examination n 病历书写病历书写 n 临床诊断思维临床诊断思维 5 T P R Bp 肠鸣音次数肠鸣音次数 36 37 (腋温腋温 ) 60 100次次 /分分 12 20次次 /分分 120 / 80 mmHg 4 5次次 /分分 6 发发 热热 分分 度度 低热低热 37.3 38 中等度热中等度热 38.1 39 高热高热 39.1 41 超高热超高热 41 以上以上 7 常用心脏听诊部位（区）常用心脏听诊部位（区） Auscultation Areas 1 2 10 9 8 7 6 5 4 3 8 绒布寺绒布寺 海拔海拔 4980米米 海拔海拔 8848米米 9 10 回归人文回归人文 回归基本功回归基本功 回归临床回归临床 11 济宁医学院诊断教研室 （一）（一） 问诊、查体的作用？问诊、查体的作用？ 临床医生必备能力临床医生必备能力 最最 为重要，不能削弱为重要，不能削弱 高、新技术的检查方法，不能取代问诊、高、新技术的检查方法，不能取代问诊、 体格检查、常规的实验室检查，体格检查、常规的实验室检查， 更更 不能不能 取取 代临床医生的诊断思维。代临床医生的诊断思维。 13 拿起你的听诊器拿起你的听诊器 14 （二）（二） 重视实践重视实践 学习学习 实践实践 思考思考 掌掌 握规范的方法握规范的方法 问诊内容、方法问诊内容、方法 查体内容、方法查体内容、方法 （ 规范、系统、全面、规范、系统、全面、 重点、有序）重点、有序） 15 （三）建立正确的诊断思维（三）建立正确的诊断思维 p 正确的诊断，将问诊、查体、辅助检查连贯正确的诊断，将问诊、查体、辅助检查连贯 起来的临床思维过程是关键起来的临床思维过程是关键 ! p 要实现这一程序，医生必须要具有系统的要实现这一程序，医生必须要具有系统的 医学知识、丰富的临床经验、反复的临床医学知识、丰富的临床经验、反复的临床 实践及科学的思维方法才能完成。实践及科学的思维方法才能完成。 16 必须明确必须明确 p 临床医学为临床医学为 实践性实践性 极强的一门学科，不可能通过极强的一门学科，不可能通过 一次学习立即掌握和应用，需要经过长时间的一次学习立即掌握和应用，需要经过长时间的 反反 复实践复实践 和和 不断训练不断训练 。 p 必须由学习诊断学开始，直至见习医生、实习医必须由学习诊断学开始，直至见习医生、实习医 生乃至住院医师的整个过程中，不断反复和巩固生乃至住院医师的整个过程中，不断反复和巩固 。这样才能名副其实地使诊断学成为学习临床医。这样才能名副其实地使诊断学成为学习临床医 学学 各专业课程的基石各专业课程的基石 。 17 概念：概念： 是医生通过对病人或知情人进行全是医生通过对病人或知情人进行全 面、系统询问而获得临床资料的一种诊断面、系统询问而获得临床资料的一种诊断 方法。方法。 问诊问诊 (病史采集）病史采集） Inquiry（ History taking ） 18 1、问诊是收集临床资料的重要手段、问诊是收集临床资料的重要手段 问诊的重要性问诊的重要性 2、问诊是体检和各种先进检查无法代替的、问诊是体检和各种先进检查无法代替的 3、问诊是接触病人的第一步、问诊是接触病人的第一步 19 现病史现病史 History of present illness p 记述患者患病后全过程，记述患者患病后全过程， 即发生、发展、演变和诊治经过。即发生、发展、演变和诊治经过。 问诊的内容问诊的内容 20 现病史的内容现病史的内容 1.起病情况与患病时间起病情况与患病时间 2.主要症状的特点主要症状的特点 3.病因与诱因病因与诱因 4.病情的发展与演变病情的发展与演变 5.伴随症状伴随症状 6.诊疗经过诊疗经过 7.病程中的一般情况病程中的一般情况 21 主要症状的特点：主要症状的特点： p 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、 加剧或缓解的因素。加剧或缓解的因素。 P Q R S T P-provocative-palliative Q-quality R-region S-severity: mild or severe T-timing 22 典型心绞痛：典型心绞痛： 部位部位 胸骨体中上段后可波及心前区，手掌大小胸骨体中上段后可波及心前区，手掌大小 范围。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小范围。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小 指。指。 性质性质 常为压迫、发闷或紧缩性，但不像针刺样常为压迫、发闷或紧缩性，但不像针刺样 锐性痛锐性痛 持续时间持续时间 出现后常逐步加重，出现后常逐步加重， 3 5分钟内渐消分钟内渐消 失。失。 诱因诱因 常由体力劳动或情绪激动等诱发。常由体力劳动或情绪激动等诱发。 缓解方式缓解方式 一般在停止活动后缓解；舌下含硝酸一般在停止活动后缓解；舌下含硝酸 甘油也能在几分钟内使之缓解。甘油也能在几分钟内使之缓解。 23 准确准确 可靠可靠 完整完整 24 病史来源：病史来源： p 病人：病人： 可信度高；能直接对患者进行观察可信度高；能直接对患者进行观察 p 知情人：知情人： 病人不能表达病情时病人不能表达病情时 p 病情资料：病情资料： 病历，病情介绍病历，病情介绍 问诊的方法问诊的方法 25 问诊的类型问诊的类型 1、全面系统的问诊、全面系统的问诊 2、重点问诊、重点问诊 住院病人住院病人 急诊、急诊、 门诊病人门诊病人 26 交谈的方式交谈的方式 p 正式交谈：正式交谈： 指预先通知被评估者，进行有目的、有层指预先通知被评估者，进行有目的、有层 次、有顺序的交谈。次、有顺序的交谈。 谈话对象：谈话对象： 病人、家属或病史知情者。病人、家属或病史知情者。 谈话阶段：谈话阶段： 准备阶段、交谈阶段、结束阶段准备阶段、交谈阶段、结束阶段 。 p 非正式交谈：非正式交谈： 评估者在工作中和病人随意交谈，谈话评估者在工作中和病人随意交谈，谈话 内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息 ，从中选择有价值的资料记录。，从中选择有价值的资料记录。 27 问诊的组织安排问诊的组织安排 p 整个问诊的结构与组织包括：整个问诊的结构与组织包括： 引言：引言： 自我介绍，问诊的目的等自我介绍，问诊的目的等 主体：主体： 即问诊的内容即问诊的内容 按照各部分内容的顺序系列展开，避免跳跃或按照各部分内容的顺序系列展开，避免跳跃或 颠倒颠倒 结束语：结束语： 告知问诊结束，下一步的安排及要求告知问诊结束，下一步的安排及要求 病人配合的方面等病人配合的方面等 28 p 询问者应正确称呼患者询问者应正确称呼患者 p 询问者作自我介绍（姓名）询问者作自我介绍（姓名） p 询问者说明自己的身份与任务，应向病人作出保询问者说明自己的身份与任务，应向病人作出保 密的承诺等。密的承诺等。 p 先和病人简单交谈，询问病人姓名（中文书写）先和病人简单交谈，询问病人姓名（中文书写） 、年龄等。再开始正式问诊。、年龄等。再开始正式问诊。 p 先提一般性的简单易答的问题，先提一般性的简单易答的问题， 如如 “ 你哪里不你哪里不 舒服？舒服？ ” ， 逐步进行深入询问。逐步进行深入询问。 p 问诊的两个项目间使用过渡性语言。问诊的两个项目间使用过渡性语言。 问诊的程序问诊的程序 29 2500年以前医学之父年以前医学之父 就曾经说过：就曾经说过： “ 医生有三大法宝，语言、医生有三大法宝，语言、 药物和手术刀。药物和手术刀。 医生的语言就像医生的刀医生的语言就像医生的刀 子一样子一样 ， 可以救人也可以伤人可以救人也可以伤人 ，正面的语，正面的语 言和负面的语言有着不同的惊人效果。言和负面的语言有着不同的惊人效果。 30 “ 你的胸痛放射到左手吗？你的胸痛放射到左手吗？ ” “ 你的大便时黑色的吗？你的大便时黑色的吗？ ” “ 你服用这种药物病情好多了吧！你服用这种药物病情好多了吧！ ” “ 你的咳嗽咳痰总是冬天严重，对吗你的咳嗽咳痰总是冬天严重，对吗 ?” 你除胸痛外还有什么地方痛吗？你除胸痛外还有什么地方痛吗？ ( ) 你的大便是什么颜色的？你的大便是什么颜色的？ ( ) 你服用这种药物病情有什么变化？你服用这种药物病情有什么变化？ ( ) 你的咳嗽什么时间（季节）严重？你的咳嗽什么时间（季节）严重？ ( ) 1、避免暗示性（诱导性）提问。、避免暗示性（诱导性）提问。 问诊的注意事项问诊的注意事项 31 2、避免责难性、逼问、连续性、重复提问。、避免责难性、逼问、连续性、重复提问。 p 语气严厉或讽刺、鄙夷，含有对病人的责备和轻语气严厉或讽刺、鄙夷，含有对病人的责备和轻 视，常使病人产生防御、反感、不信任心理。视，常使病人产生防御、反感、不信任心理。 糖尿病人不能吃太多甜食，这点常识你都不懂吗？糖尿病人不能吃太多甜食，这点常识你都不懂吗？ （糖尿病人应适当限制甜食，请您以后注意（糖尿病人应适当限制甜食，请您以后注意 ） 问诊的注意事项问诊的注意事项 32 3、问诊时语言通俗，避免使用特定意义的医学术语、问诊时语言通俗，避免使用特定意义的医学术语 。 p 隐血、隐血、 心绞痛、里急后重、心绞痛、里急后重、 尿频、尿急尿频、尿急 “ 你大便时有没有里急后重？你大便时有没有里急后重？ ” “ 你会不会总是很想解大便却又解不出来？你会不会总是很想解大便却又解不出来？ ” p 病人使用医学术语时要问清具体含义。病人使用医学术语时要问清具体含义。 p 病人使用诊断名词时，记录要冠以引号。病人使用诊断名词时，记录要冠以引号。 问诊的注意事项问诊的注意事项 33 4、 问诊应本着保护病人的隐私和语言对病人问诊应本着保护病人的隐私和语言对病人 无伤害的原则。无伤害的原则。 p 不要当着陌生人问诊，应依法为患者保密。不要当着陌生人问诊，应依法为患者保密。 p 不要说不要说 “ 难治，没办法难治，没办法 ” 等对病人有伤害的语言等对病人有伤害的语言 。 p 不可有不合适的举动，比如不可有不合适的举动，比如 “ 皱眉头皱眉头 ” 等。等。 问诊的注意事项问诊的注意事项 34 5、 注意仪表、礼节和恰当的语言。注意仪表、礼节和恰当的语言。 p 应对病人的回答显示出感兴趣和关心的态度，应对病人的回答显示出感兴趣和关心的态度， 应对病人表示理解和同情。应对病人表示理解和同情。 p 恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言。恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言。 p 应注意应注意 非语言的沟通非语言的沟通 ，适当的时候应微笑、赞，适当的时候应微笑、赞 许地点头示意、必要的手势等许地点头示意、必要的手势等 肢体语言肢体语言 。 p 结束时谢谢合作、说明下一步计划等。结束时谢谢合作、说明下一步计划等。 p 注意文化的差异。注意文化的差异。 问诊的注意事项问诊的注意事项 35 问诊的五个基本要素问诊的五个基本要素 - A E I O U p 静听静听 Audition 诚恳而细致地听取病人的叙述诚恳而细致地听取病人的叙述 p 评价评价 Evaluation 判断各种资料的相关关系及其重要性判断各种资料的相关关系及其重要性 p 询问询问 Inquiry 完整的史料，抓住重点，深入追询，尽量引完整的史料，抓住重点，深入追询，尽量引 证核实（对有助于诊断的资料要打破砂锅问到底）证核实（对有助于诊断的资料要打破砂锅问到底） p 观察观察 Observation 观察面容表情、姿势，注意体语观察面容表情、姿势，注意体语 p 理解理解 Understanding 领会病人关注的问题、对疾病的看领会病人关注的问题、对疾病的看 法及对诊断、治疗的期望等法及对诊断、治疗的期望等 36 小结小结 p 问诊是一门艺术，需要在实践中不断学习和提高问诊是一门艺术，需要在实践中不断学习和提高 p 问诊过程涉及到语言交流技能、医患关系、医学问诊过程涉及到语言交流技能、医患关系、医学 知识、心理学、伦理学、宗教文化等多个方面。知识、心理学、伦理学、宗教文化等多个方面。 p 在不同的临床情景，采用相应的方法和某些技巧在不同的临床情景，采用相应的方法和某些技巧 。 37 p 研究症状的病因、发生机制、临床表现研究症状的病因、发生机制、临床表现 特点及其在诊断中的作用。特点及其在诊断中的作用。 症状学症状学 Symtomatology 38 p 症症 状：状： 指患者主观感受到不适或痛苦的异常感指患者主观感受到不适或痛苦的异常感 觉或某些客观病态改变觉或某些客观病态改变 a. 主观能感觉到的主观能感觉到的 疼痛、眩晕疼痛、眩晕 b. 通过客观检查才能发现通过客观检查才能发现 粘膜出血、啰粘膜出血、啰 音、杂音、肝脾肿大音、杂音、肝脾肿大 c. 既有主观感觉，客观检查也能发现的既有主观感觉，客观检查也能发现的 发热、黄疸、呼吸困难发热、黄疸、呼吸困难 d. 有些生命现象发生了质量变化，通过客观有些生命现象发生了质量变化，通过客观 评定才能确定评定才能确定 肥胖、消瘦、多尿肥胖、消瘦、多尿 39 定定 义义 p 正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热 和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒 定的范围内。定的范围内。 p 当机体在当机体在 致热源致热源 作用下或各种原因引起体温作用下或各种原因引起体温 调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常 范围，称范围，称 发热发热 。 40 病因与临床分类病因与临床分类 1. 感染性发热：感染性发热： 各种病原微生物各种病原微生物 2. 非感染性发热非感染性发热 1）无菌性坏死物质的吸收：）无菌性坏死物质的吸收： 术后、烧伤、出血等术后、烧伤、出血等 2）抗原抗体反应：）抗原抗体反应： 如风湿热、药物热、结缔组织病如风湿热、药物热、结缔组织病 3）内分泌代谢障碍：）内分泌代谢障碍： 如甲亢、重度脱水如甲亢、重度脱水 4）皮肤散热减少：）皮肤散热减少： 如广泛性皮炎、慢性心衰如广泛性皮炎、慢性心衰 5）体温调节中枢功能失常：）体温调节中枢功能失常： 如中暑、脑出血等如中暑、脑出血等 6）自主神经功能紊乱：）自主神经功能紊乱： 多为低热，常伴有自主神经功能多为低热，常伴有自主神经功能 紊乱的其他表现，属功能性范畴。紊乱的其他表现，属功能性范畴。 41 发发 热热 分分 度度 低热低热 37.3 38 中等度热中等度热 38.1 39 高热高热 39.1 41 超高热超高热 41 以上以上 42 发热的临床过程及特点发热的临床过程及特点 （ 1） 体温上升期体温上升期 （ 2） 高热期高热期 （ 3） 体温下降期体温下降期 43 热型热型 fever type p 发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别 记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体 温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型 p 不同的发热性疾病常各具有相应的热型不同的发热性疾病常各具有相应的热型 p 根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别 诊断诊断 44 1.稽留热稽留热 continued fever n 体温恒定地维持在体温恒定地维持在 39 40 以上的高水平以上的高水平 ，达数天或数周，达数天或数周 n 24小时内体温波动范围不超过小时内体温波动范围不超过 1 n 常见于大叶性肺炎、伤寒高热期常见于大叶性肺炎、伤寒高热期 45 4 0 3 9 3 8 3 7 3 6 C 稽留热 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数 46 2.驰张热驰张热 remittent fever n 体温常在体温常在 39 以上以上 n 波动幅度大，波动幅度大， 24小时内波动范围超过小时内波动范围超过 2 n 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化 脓性炎症等脓性炎症等 47 4 0 3 9 3 8 3 7 3 6 驰张热 C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数 48 3、间隙热、间隙热 intermittent fever n 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至 正常水平；无热期可持续正常水平；无热期可持续 1天至数天天至数天 n 高热期与无热期反复交替出现高热期与无热期反复交替出现 n 见于疟疾、急性肾盂肾炎等见于疟疾、急性肾盂肾炎等 49 4 0 3 9 3 8 3 7 3 6 间隙热 C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数 50 4、波状热、波状热 undulant fever n 体温渐升至体温渐升至 39 或以上，数天后又逐渐下降或以上，数天后又逐渐下降 至正常水平，持续数天后又逐渐升高至正常水平，持续数天后又逐渐升高 n 如此反复多次如此反复多次 n 常见于布鲁菌病常见于布鲁菌病 51 4 0 3 9 3 8 3 7 3 6 波状热C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数 52 5、回归热、回归热 recurrent fever n 体温体温急骤上升达体温体温急骤上升达 39 C以上，持续数日后以上，持续数日后 又骤降至正常水平，数日后又出现高热又骤降至正常水平，数日后又出现高热 n 如此现律地交替出现如此现律地交替出现 n 见于回归热、霍奇金病等见于回归热、霍奇金病等 53 回归热 54 6、不规则热、不规则热 irregular fever n 发热的体温曲线无一定规律。发热的体温曲线无一定规律。 n 常见于结核病、风湿热等。常见于结核病、风湿热等。 55 4 0 3 9 3 8 3 7 3 6 不规则热 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数 56 胸胸 痛痛 57 58 什么是胸痛什么是胸痛 ？ p 胸痛是胸部不适的感觉及情绪体验胸痛是胸部不适的感觉及情绪体验 p 压迫性压迫性 p 紧缩感紧缩感 p 刀割样刀割样 p 烧灼样烧灼样 p 针刺感针刺感 p 胸痛发生机制胸痛发生机制 p 各种剌激因子（缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸各种剌激因子（缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸 润、组织坏死及理化因子）可剌激胸部的感觉神润、组织坏死及理化因子）可剌激胸部的感觉神 经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中 枢引起胸痛。枢引起胸痛。 59 60 p 急诊内科最常见的病症之一急诊内科最常见的病症之一 三级医院约三级医院约 20 30 约占急诊内科病人约占急诊内科病人 5 20 流行病学流行病学 61 心血管系统疾病：心血管系统疾病： 急性胸痛的病因急性胸痛的病因 肺肺 脏脏 疾疾 病：病： 胸胸 膜膜 疾疾 病：病： 胸胸 壁壁 疾疾 病：病： 消化系统疾病：消化系统疾病： 精神原因精神原因 ： 临床特点临床特点 病种病种 繁多繁多 临床表现的差异临床表现的差异 严重者严重者 危及生命危及生命 可救治性可救治性 62 以胸痛为首发表现的致命性疾病：以胸痛为首发表现的致命性疾病： 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ ACS） 急性肺栓塞（急性肺栓塞（ PE） 主动脉夹层主动脉夹层 张力性气胸张力性气胸 特点：特点： 发病急，病情变化快，死亡率高。发病急，病情变化快，死亡率高。 而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。 ACS是急性胸痛患者需要鉴别诊断的主要疾病。是急性胸痛患者需要鉴别诊断的主要疾病。 63 我国胸痛诊治现状 胸痛诊治缺乏规范流程胸痛诊治缺乏规范流程 治疗不足现象严重治疗不足现象严重 不能将迅速准确甄别，延误了救治时间。不能将迅速准确甄别，延误了救治时间。 STEMI再灌注治疗率低：仅再灌注治疗率低：仅 30%再灌注治疗，其中直再灌注治疗，其中直 接接 PCI 16.3% 治疗过度现象普遍存在治疗过度现象普遍存在 近近 60%低危低危 ACS接受介入治疗，而接受介入治疗，而 2/3的高危病人未接的高危病人未接 受介入治疗受介入治疗 规范胸痛诊治，简化和优化诊治流程很有必要规范胸痛诊治，简化和优化诊治流程很有必要 64 急性胸痛的诊断思维与处理对策 基本基本 思路思路 A 早期识别早期识别 筛选筛选 可能危及生命的高危患者可能危及生命的高危患者 B 剔除低危患者，避免盲目住院，剔除低危患者，避免盲目住院， 降低医疗费用降低医疗费用 65 66 p 疼痛的性质疼痛的性质 p 疼痛发作时的活动状态疼痛发作时的活动状态 ； p 疼痛的位置疼痛的位置 p 疼痛的时限疼痛的时限 p 疼痛加重或缓解的因素疼痛加重或缓解的因素 ； p 疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状 胸痛问诊内容胸痛问诊内容 1. 发病年龄发病年龄 2. 胸胸 痛部位痛部位 ： （ 1） 带状疱带状疱 疹：疹： 多多 数小水疱群，沿神经数小水疱群，沿神经 分布分布 ，不越过，不越过 中线中线 （ 2） 肋肋 骨软骨炎：骨软骨炎： 第第 1、 2肋软骨肋软骨 处隆起，局部处隆起，局部 压痛。压痛。 （ 3） 心绞痛与急性心肌梗死：心绞痛与急性心肌梗死： 疼痛常位于胸骨后或心前区疼痛常位于胸骨后或心前区 且放射到左肩和左上臂内侧。且放射到左肩和左上臂内侧。 （ 4） 食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤：食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤： 疼痛也位于胸骨后。疼痛也位于胸骨后。 （ 5） 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等 :患侧剧烈胸痛。患侧剧烈胸痛。 胸痛临床表现胸痛临床表现 67 2、 胸痛性质：胸痛性质： p 刀割样或灼痛刀割样或灼痛 -带状疱疹带状疱疹 p 烧灼样烧灼样 -食管食管 病变、膈疝病变、膈疝 p 绞窄性伴窒息感绞窄性伴窒息感 -心绞痛心绞痛 、心肌梗塞、心肌梗塞 p 阵发性剌痛阵发性剌痛 -肋间神经肋间神经 痛痛 p 胸背部撕裂痛胸背部撕裂痛 -夹层夹层 A瘤瘤 p 隐痛、钝痛、刺痛隐痛、钝痛、刺痛 -胸膜炎胸膜炎 68 3.持续时间持续时间 n 阵发性：平滑肌痉挛或缺血阵发性：平滑肌痉挛或缺血 n 持续性：炎症、肿瘤、栓塞或梗塞持续性：炎症、肿瘤、栓塞或梗塞 69 4.影响影响 胸痛的因素胸痛的因素 ： p 心绞痛：心绞痛： 劳累紧张可诱发，阵发性，含服硝酸甘劳累紧张可诱发，阵发性，含服硝酸甘 油片迅速缓解。油片迅速缓解。 p 胸膜炎、自发性气胸、心包炎：胸膜炎、自发性气胸、心包炎： 常因咳嗽或深呼常因咳嗽或深呼 吸而加剧。吸而加剧。 p 胸壁疾病：胸壁疾病： 常于局部压迫或胸廓活动时加剧常于局部压迫或胸廓活动时加剧 p 食管疾病：食管疾病： 常于吞咽食物时发作或加剧反流性食常于吞咽食物时发作或加剧反流性食 管炎服药后可减轻或消失，进食时发作或加剧管炎服药后可减轻或消失，进食时发作或加剧 70 心脏疾病 心血管性心血管性 血管疾病血管疾病 胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病 胸膜疾病胸膜疾病 呼吸系统及其呼吸系统及其 肺部疾肺部疾 病病 胸腔其他脏器疾病胸腔其他脏器疾病 胸痛胸痛 皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病 胸壁疾病胸壁疾病 骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病 非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病 腹部疾病腹部疾病 胸部外疾病胸部外疾病 全身性疾病全身性疾病 临床分析思路临床分析思路 71 急性胸痛诊治流程急性胸痛诊治流程 72 意识障碍意识障碍 p 指人对周围环境及自身状态的识指人对周围环境及自身状态的识 别和察觉能力别和察觉能力 出现障碍。出现障碍。 73 临床表现临床表现 n Confusion 意意 识识 模模 糊糊 n Stupor 昏昏 睡睡 n Coma 昏昏 迷迷 n Delirium 谵谵 妄妄 n Somnolence 嗜嗜 睡睡 74 1.嗜睡嗜睡 病理性倦睡。患者陷入持续的睡眠状态，病理性倦睡。患者陷入持续的睡眠状态， 可被（语言）唤醒可被（语言）唤醒 ，并，并 能回答问题能回答问题 和做出各种反和做出各种反 应，当刺激去除后很快又再次入睡。应，当刺激去除后很快又再次入睡。 2.意识模糊意识模糊 患者保持简单的精神活动，但对时间患者保持简单的精神活动，但对时间 、地点、人物的定向能力发生障碍、地点、人物的定向能力发生障碍 （错觉）（错觉） 。 3.昏睡昏睡 接近于不省人事的意识状态。患者处于熟接近于不省人事的意识状态。患者处于熟 睡状态，不易唤醒。虽在睡状态，不易唤醒。虽在 强烈疼痛刺激强烈疼痛刺激 下可被唤下可被唤 醒，但很快又入睡。醒，但很快又入睡。 醒时答话含糊或答非所问醒时答话含糊或答非所问 。 75 轻度昏迷：轻度昏迷： 意识大部丧失，无自主运动，对声意识大部丧失，无自主运动，对声 、光刺激无反应，、光刺激无反应， 对疼痛刺激对疼痛刺激 尚可出现痛苦表尚可出现痛苦表 情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、 瞳孔对瞳孔对 光反射、光反射、 眼球运动、吞咽反射等可眼球运动、吞咽反射等可 存在，生命存在，生命 体征平稳。体征平稳。 中度昏迷：中度昏迷： 对各种刺激均无反应，对剧烈刺对各种刺激均无反应，对剧烈刺 激或可出现防御反射。角膜反射减弱、激或可出现防御反射。角膜反射减弱、 瞳孔对瞳孔对 光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化 。 深度昏迷：深度昏迷： 全身肌肉松弛，对各种刺激全无全身肌肉松弛，对各种刺激全无 反应。反应。 深、浅反射均消失，生命体征常改变。深、浅反射均消失，生命体征常改变。 76 格拉斯哥昏迷评分表（成人用格拉斯哥昏迷评分表（成人用 ） Glasgow Coma Scale, GCS 检查项目检查项目 反反 应应 得得 分分 睁眼反应睁眼反应 自动睁眼自动睁眼 4 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 针刺后睁眼针刺后睁眼 2 针刺无反应针刺无反应 1 语言反应语言反应 切题切题 5 不切题不切题 4 含混不清（言语不清，但字意可辨）含混不清（言语不清，但字意可辨） 3 只有声叹只有声叹 2 毫无反应毫无反应 1 运动反应运动反应 遵嘱动作遵嘱动作 6 针刺时有推开动作（定位动作）针刺时有推开动作（定位动作） 5 针刺时有躲避反应（肢体回缩）针刺时有躲避反应（肢体回缩） 4 针刺时有肢体屈曲针刺时有肢体屈曲 3 针刺时有肢体伸直针刺时有肢体伸直 2 针刺时毫无反应针刺时毫无反应 1 总分总分 3-15分分 正常正常 15分分 昏迷昏迷 7分分 深度昏迷深度昏迷 3分分 77 n Sever systemic infections 重症感染重症感染 n Intracranial diseases except infection 颅内非感染性疾病（脑血管疾病、颅内非感染性疾病（脑血管疾病、 颅内占位性疾病、颅脑损伤）颅内占位性疾病、颅脑损伤） n Metabolic disturbances 内分泌及代谢障碍内分泌及代谢障碍 n Cardiovascular diseases 心血管疾病心血管疾病 n Imbalance of fluid and electrolyte 水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱 n Intoxications 外源性中毒外源性中毒 n Physical injury or anoxia 物理或缺氧性损害物理或缺氧性损害 Etiology 病病 因因 78 79 80 临床思维方法 81 “ 医学家就是哲学家医学家就是哲学家 ” 希波克拉底希波克拉底 Hippocrates 82 我国著名血液病学家 邓家栋教授 能不能成为好的临床医生、成为出能不能成为好的临床医生、成为出 色的专家色的专家 ,关键在于有没有科学的关键在于有没有科学的 临床临床 思维方式思维方式 。 83 84 p 是医生认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床是医生认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床 实践过程中所采用的一种逻辑推理方法。实践过程中所采用的一种逻辑推理方法。 p 诊断疾病过程中的临床思维就是将疾病的一般诊断疾病过程中的临床思维就是将疾病的一般 规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程 临床思维方法临床思维方法 85 临床思维的基本方法临床思维的基本方法 1、推理：、推理： 是医生获得临床资料或诊断信息之后到形是医生获得临床资料或诊断信息之后到形 成结论的中间思维过程。推理有前提、结论两部分成结论的中间思维过程。推理有前提、结论两部分 。 演绎推理：演绎推理： A1 归纳推理：归纳推理： A1 类比推理：类比推理： A3 2、横向列举、横向列举 L 3、 “ 模式识别模式识别 ” 86 诊断思维的基本原则诊断思维的基本原则 1.首先考虑常见病与多发病：首先考虑常见病与多发病： 如右下腹痛首先考虑阑尾炎，而非回盲部肿瘤如右下腹痛首先考虑阑尾炎，而非回盲部肿瘤 2.首先考虑首先考虑 当地流行和发生当地流行和发生 的传染病和地方病；的传染病和地方病； 3.“ 一元论一元论 ” 原则：原则： 尽量用一个疾病去解释多种临床表现。尽量用一个疾病去解释多种临床表现。 4.相对性原则：相对性原则： A 5.事实求是原则：事实求是原则：