临床医学概论的体格检查

体 格 检 查 （ physical examination） 1 F 体格检查是指医生运用自己的感官或借助于传统、 简便的工具（如体温表、血压计、听诊器、手电筒 、叩诊锤等）对病人身体状况进行检查的过程。 视诊：（ inspection） 触诊：（ palpation）浅部触诊法、深部触诊法 叩诊：（ percussion）间接叩诊法、直接叩诊法 音响分：清音、浊音、鼓音、实音、过清音 听诊：（ auscultation）直接听诊法、间接听诊法 嗅诊：（ olfactory examination） 一、基本检查法 2 体格检查时注意事项 -1 1.应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度 的责任感和良好的医德修养，检查过程中，应注 意避免交叉感染。 2.医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。 3.医师应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地 对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目 的和要求，便于更好地取得病人密切配合。 3 体格检查时注意事项 -2 4.检查病人时光线应适当，室内应温暖，环 境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查 部位暴露应充分。 5.全身体格检查时力求达到全面、系统、重 点、规范和正确。 6.体格检查要按一定顺序进行，避免重复和 遗漏，避免反复翻动病人，力求建立规范 的检查顺序。 4 体格检查时注意事项 -3 7.在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部 位等的对照检查。 8.检查结束应对病人的良好配合表示感谢。 9.应根据病情变化及时进行复查，这样才能有 助于病情观察，有助于补充和修正诊断。 5 （一）视 诊（ inspection） F 医师用眼睛观察病人全身或局部表现的诊 断方法。 F 视诊可用于全身一般状态和许多体征的检 查。 F 局部视诊 可了解病人身体各部分的改变。 F 特殊部位 的视诊需借助于某些仪器 。 6 Inspection 7 Inspection 8 （二）触诊 (palpation) F 医师通过手接触被检查部位时的感觉来 进行判断的一种方法。手的指腹 F 触诊的适用范围很广，尤以腹部检查更 为重要。 9 触诊方法 1.浅部触诊法（ light palpation） 2.深部触诊法（ deep palpation） (1)深部滑行触诊法（ deep slipping palpation） (2)双手触诊法 (bimanual palpation) (3)深压触诊法 (deep press palpation) (4)冲击触诊法 (ballottement) 10 palpation 11 12 Light palpation 13 （ 1）浅部触诊法 F 掌指关节和腕关节的协同动作以旋转或 滑动方式轻压触摸 F 表浅组织， 关节 F 2cm F 深部滑动触诊 (方向左下腹开始，逆时针方向进行） F 双手触诊 F 深压触诊 F 冲击触诊 15 深部滑行触诊法 F 右手并拢的二、三、四指 F 手指末端逐渐触向腹腔 F 上下左右滑动触摸 16 双手触诊法 F 一手托起，一手触摸 F 适用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查 17 bimanual palpation liver and spleen 18 深压触诊法 F 一个或两个并拢的手指逐渐深压 F 压痛检查 反跳痛检查 F 麦氏点 胆囊点 19 deep press palpation tenderness point 20 冲击触诊法 F 右手并拢的示、中、环三指取 70 90度 角 F 数次急速有力的冲击动作 F 指腹始终不离开腹壁 F 仅用于大量腹水时肝、脾的触及 21 ballottement 22 触诊注意事项 1.检查前意识要向病人讲清触诊的目的，消除病人的 紧张情绪，取得病人的密切配合。 2.医师手应温暖，手法应轻柔，以免引起肌肉紧张， 影响检查效果。在检查过程中，应随时观察病人表 情。 3.病人应采取适当体位，才能获得满意检查效果。通 常取仰卧位，双手置于体侧，双腿稍屈，腹肌尽可 能放松。检查肝、脾、肾时也可嘱病人取侧卧位。 4.触诊下腹部时，应嘱病人排尿，以免将充盈的膀胱 误认为腹腔包块，有时也需排便后检查。 23 （三）叩诊 （ percussion） 用手指扣击身体表面某一部位，使之 震动而产生音响，根据震动和声响的特 点来判断被检查部位的脏器状态有无异 常的一种方法。 比如胸水、腹水、心脏 边界 24 1. 叩诊方法 直接叩诊法 （ direct percussion） 间接叩诊法 （ indirect percussion） 25 Direct Percussion 26 Indirect percussion 27 28 2.叩诊注意事项 1.环境应安静，以免影响叩诊音的判断。 2.根据叩诊部位不同，病人应采取适当体位，如 叩诊胸部时，可取坐位或卧位；叩诊腹部时常 取仰卧位；确定有无少量腹水时，可嘱病人取 肘膝位。 3.叩诊时应注意对称部位的比较与鉴别。 4.叩诊操作应规范，用力要均匀适当，一般叩诊 可达到的深度约 57cm。叩诊力量应视不同的 检查部位、病变组织性质、范围大小或位置深 浅等情况而定。 29 （四）听诊（ auscultation） F 根据病人身体各部分发出的声音判断正 确与否的一种诊断方法。 30 听诊方法 F 直接听诊法（ direct auscultation）：医师 将耳直接贴附于被检查者的体壁上进行 听诊，这种方法所能听到的体内声音很 弱。 F 间接听诊法（ indirect auscultation）：这 是用听诊器进行听诊的一种检查方法。 31 听诊注意事项 F 1. 听诊环境要安静，避免干扰；要温暖、避风 F 2. 切忌隔着衣服听诊，听诊器体件直接接触皮 F 肤以获取确切的听诊结果。 F 3. 要正确使用听诊器。 F 4. 听诊时注意力要集中，听肺部时要摒除心音 F 的干扰，听心音时要摒除呼吸音的干扰，必 F 要时嘱病人呼吸配合听诊。 32 33 （五）嗅诊 （ olfactory examination） F 通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与 疾病之间关系的一种方法。 F 临床工作中，嗅诊可迅速提供具有重要 意义的诊断线索，但必须要结合其他检 查才能做出正确的诊断。 34 嗅诊 -1 F 正常汗液无特殊强烈刺激气味 F 酸性汗液见于风湿热和长期服用水杨酸 、阿司匹林等解热镇痛药物的患者 F 特殊的狐臭味见于腋臭等患者。 35 嗅诊 -2 F 正常痰液无特殊气味 F 若痰液呈恶臭味，提示厌氧菌感染，见 于支气管扩张症或肺脓肿 36 嗅诊 -3 F 呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药中毒 F 呼吸呈烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者 F 呼吸呈氨味见于尿毒症 37 二、体格检查的基本项目 与临床意义 38 （一）一般检查 F 一般检查为整个体格检查过程中的第一 步，是对患者全身状态的概括性观察， 以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊进 行检查。 F 一般检查内容包括：性别、年龄、体温 、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意 识状态、面容表情、体位姿势、步态等 ，还有皮肤和淋巴结。 39 1. 性别 F 1. 某些疾病的发生率与性别有关 F 2. 某些疾病对性征的影响 F 3. 性染色体异常对性别和性征的影响 40 2. 年龄 年龄（ age）的增长，机体出现生长 发育、成熟、衰老等一系列改变，年龄 与疾病的发生及预后有密切的关系。 41 3. 生命征 生命征（ vital sign）是评价生命活动 存在与否及其质量的指标，包括体温、 脉搏、呼吸和血压，为体格检查时必须 检查的项目之一。 体温、呼吸、脉搏、血压 42 体温测量及正常范围 (1)口测法： 5min后读数。正常值为 36.337.2 (2)肛测法： 5min后读数。正常值为 36.537.7 肛测法一般较口测法读数高 0.30.5 （ 3）腋测法： 10min后读数。正常值 3637 43 体温测量误差的常见原因 (1) 测量前未将体温计的汞柱甩到 36 以下， 致使测量结果高于实际温度。 (2) 采用腋测法时，由于患者明显消瘦、病情 危重或神志不清而不能将体温计夹紧，致使 测量结果低于实际温度。 (3) 检测局部存在冷热物品或刺激时，可对测 定结果造成影响，如用温水漱口、局部放置 冰袋或热水袋等。 44 F 呼吸：观察记录患者呼吸的节律性及 每分钟次数 间停呼吸 F 脉搏：观察记录患者脉搏的节律性及 每分钟次数 F 血压：观察动脉血压的高低 12-20， 60-100， 90、 140 45 4. 发育与体型 (1) 发育（ development） 应通过患者年龄、智力 和体格成长状态（包括身高、体重及第二性征 ）之间的关系进行综合评价。 F 成人发育的正常指标包括： 头部的长度为身 高的 1/71/8； 胸围为身高的 1/2； 双上肢展 开后，左右指端的距离与身高基本一致； 坐 高等于下肢的长度。 F 正常人各年龄组的身高与体重之间存在的对应 关系。 46 病态发育与内分泌的改变密切相关 F 巨人症（ gigantism） F 垂体性侏儒症（ pituitary dwarfism） F 呆小病（ cretinism） F “阉人 ”征（ eunuochism） 当性激素分泌受损，可导致第二性征的改变 F 佝偻病（ rachitis） 维生素 D缺乏 47 F 体型（ habitus）是身体各部发育的外观 表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分 布的状态等。 F 1. 无力型 亦称瘦长型，腹上角小于 90 F 2. 正力型 亦称匀称型，腹上角等于 90 F 3. 超力型 亦称矮胖型，腹上角大于 90 48 5. 营养状态 F 营养状态（ state of nutrition）与食物的摄入、 消化、吸收和代谢等因素密切相关，其好坏可 作为鉴定健康和疾病程度的标准之一。 F 前臂曲侧或上臂背侧下 1/3处脂肪分布的个体差 异最小，为判断脂肪充实程度最方便和最适宜 的部位。在一定时间内监测体重的变化亦可反 映机体的营养状态。 49 营养状态的描述 F 良好：粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮 下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发 润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和 股部肌肉丰满。 F 不良：皮肤粘膜干燥、弹性降低，皮下脂肪 菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽、毛发 稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和骨骼 嶙峋突出。 F 中等：介于两者之间。 50 营养状态异常 F 1. 营养不良 由于摄入不足或（和）消耗增多引起。 消瘦（ ematiation）当体重减轻至低于正常的 10% 恶病质（ cachexia）极度消瘦者 F 常见原因 (1) 摄食障碍 (2) 消化障碍 (3) 消耗增多 51 营养状态异常 2. 营养过度 体内中性脂肪积聚过多。 肥胖（ obisity） 超过标准体重的 20%以上或体重 质量指数 体重（ kg） /身高的平方（） 男性大于 27，女性大于 25 (1) 外源性肥胖：为摄入热量过多所致 (2) 内源性肥胖：主要为某些内分泌疾病所致 肾上腺皮质功能亢进（ Cushing 综合征） 52 6. 意识状态 意识（ consciousness）是大脑活动的综合表现 ，即对环境的知觉状态。正常人意识清晰定向 力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常 、语言流畅、准确、表达能力良好。 凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不 等的意识改变，称为 意识障碍 。 意识障碍的程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡 、昏迷以及谵妄。 53 7. 语调与语态 F 语调（ tone） 指语言过程中的音调。 F 咽部炎症、结核和肿瘤可引起声音嘶哑，脑血 管意外可引起音调变浊和发音困难，喉返神经 麻痹可引起音调降低和语言共鸣消失。 F 语言障碍可分为失音（不能发音）、失语（不 能言语，包括运动性失语和感觉性失语）和口 吃。 F 语态（ voice） 指言语过程中的节奏。 54 8. 面容与表情 F 面容（ facial features）是指面部呈现 的状态 F 表情（ expression）是在面部或姿态 上思想感情的表现 55 唐氏综合症（先天愚型） 患者面容特殊，两外眼角上翘，鼻梁扁平，舌头常往外 伸出，肌无力及通贯手。患者绝大多数为严重智能障碍 并伴有多种脏器的异常，如先天性心脏病、白血病、消 化道畸形等。 56 面容改变 -1 F 1.急性病容 面色潮红、兴奋不安，鼻翼扇动， 口唇疱疹，表情痛苦。 （多见于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、疟 疾、流行性脑脊髓膜炎） F 2.慢性病容 面容憔悴，面色晦暗或苍白无华， 目光暗淡。 （见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严 重结核病等。） F 3.贫血面容 面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。 （见于各种原因所致的贫血） 57 9. 体位 （ position） 患者身体所处的状态。 F 1.自主体位（ active position）身体活动自如，不 受限制。见于正常人、轻症和疾病早期患者。 F 2.被动体位（ passive position）患者不能自己调 整或变换身体的位置。见于轻度衰竭或意识丧失 者。 3.强迫体位（ compulsive position）患者为减轻痛 苦，被迫采取某种特殊的体位。 58 10. 步 态 步态（ gait）指走动时表现的姿态。 1.蹒跚步态（ waddling gait） 走路时身体左右摇摆 似鸭行。见于佝偻病、大骨节病进行性肌营养不 良或先天性双侧髋关节脱位等。 2.醉酒步态（ drinken man gait） 行走时躯干重心不 稳，步态紊乱不准确如醉酒状。见于小脑疾病、 酒精及巴比妥中毒。 59 60 F 3. 慌张步态（ festinating gait） 起步后小步急速趋 行，身体前倾，有难以止步之势。见于震颤麻痹 患者。 F 4. 跨阈步态（ steppage gait） 由于踝部肌腱、肌肉 迟缓，患足下垂，行走时必须抬高下肢才能起步 。见于腓总神经麻痹。 F 5. 剪刀步态（ scissors gait） 由于双下肢肌张力增 高，尤以伸肌和内收肌张力增高明显，移步时下 肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪 与截瘫患者。 61 62 11. 皮肤 皮肤本身的疾病很多，许多疾病在 病程中可伴随着多种皮肤病变和反应。 63 （ 1）颜色 皮肤的颜色（ skin color）与毛细血管的分布、血液 的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。 1、苍白（ pallor） 2、发红 (redness) 3、发绀 (cyanosis) 4、黄染 (stained yellow) （ 1）黄疽 （ 2）胡萝卜素增高 （ 3）长期服用含有黄色素的药物 64 （ 2） 湿度 皮肤湿度（ moisture）与汗腺分泌功 能有关，出汗多者皮肤比较湿润，出汗 少者比较干燥。 65 （ 3）弹性 皮肤弹性（ elasticity）与年龄、营养 状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量 有关。 66 （ 4）皮疹（ skin eruption） 丘疹 （ papules） 除局部颜色改变外，病灶 凸出皮肤表面。见于药物疹、麻疹及湿疹等。 斑丘疹 （ maculopapulae） 在丘疹周围有皮 肤发红的底盘称为斑丘疹。见于风疹、猩红热 和药物疹等。 荨麻疹 （ urticaria） 为稍隆起皮肤表面的苍 白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态 反应所致。见于各种过敏反应。 67 （ 5） 皮下出血 皮下出血（ subcutaneous hemorrhage）根 据直径大小及伴随情况分为以下几种， 小于 2mm称为 瘀点（ petechia） , 35mm成为 紫癜（ purpura） ， 大于 5mm称为 瘀斑（ ecchymosis） ； 片状出血并伴有皮肤显著隆起称为 血肿 （ hematoma） 68 （ 6）蜘蛛痣与肝掌 皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血 管痣，形似蜘蛛，称为 蜘蛛痣（ spider angioma） 一般认为蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素 的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎 或肝硬化。 慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红 ，加压后褪色，称为 肝掌（ liver palms）。 69 手掌红斑 （粉红色湿 润掌） 手掌过度发红和手掌红 斑可见于正常情况或妊 娠及使用雌激素时；病 理情况见于慢性肝脏疾 患。 面部蜘蛛痣 本图显示为慢性肝病患者，结膜微黄 并可见很多蜘蛛痣。蜘蛛痣表现为： 中央供养血管及放射状毛细血管。在 中央加压后可以使血管变白。 70 （ 7）水肿 皮下组织的细胞内及组织间隙内 液体聚集过多称为 水肿（ edema） 。 凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷 ，而黏液性水肿及橡皮肿（丝虫病）尽 管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹 陷。 71 水肿 轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部 皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平 复较快。 中度：全身组织均见明显水肿，指压后可出现明 显的或较深的组织下陷，平复缓慢。 重度：全身组织严重水肿。身体低位皮肤紧张发 亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔 等浆膜腔内可见积液，外阴部可见严重水 肿。 72 （ 8）皮下结节 皮下结节（ subcutaneous nodules） 较大的通过视诊即可 发现，对较小的结节则必须触诊方能查及。 *注意其大小、硬度、部位、活动度及有无压痛等。 *位于关节附近，长骨骺端，无压痛，圆形硬质小结 节多为风湿小结； *无明显局部炎症，生长迅速的皮下结节，见于肿瘤 所致皮下转移。 73 （ 9）瘢痕 瘢痕（ scar）指皮肤外伤或病变愈合 后结缔组织增生形成的斑块。 74 （ 10）毛发 毛发（ hair）的颜色、曲直与种族有 关，其分布、多少和颜色可因性别与年 龄而有不同，亦受遗传、营养和精神状 态的影响。 75 毛发 病理性毛发脱落常见于以下原因： (1) 头部皮肤疾病：如脂溢性皮炎、螨寄生可呈不 规则脱发，以顶部为著。 (2) 神经营养障碍： (3) 某些发热性疾病：如肠伤寒 (4) 某些内分泌疾病：如甲状腺功能及垂体功能减 退。 （ 5） 理化因素性脱发：如过量的放射线影响，某 些抗癌药物如环磷酰胺等。 76 12. 淋巴结 淋巴结分布于全身，一般体格检查 仅能检查身体各部表浅的淋巴结。正常 情况下，淋巴结较小，直径 0.20.5cm之 间，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织 无粘连，不易触及，亦无压痛。 77 检查方法 1 检查淋巴结的方法是视诊和触诊。 *检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放 于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。 *发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、 数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、 局 部 皮肤有红肿、瘢痕，瘘管等。同时注意寻找引 起淋巴结肿大的原发病灶。 78 淋巴结肿大病因及表现 1、局限性淋巴结肿大 （ 1）非特异性淋巴结炎 （ 2）淋巴结结核 （ 3）恶性肿瘤淋巴结转移 2、全身性淋巴结肿大 见于感染性疾病，各型急、慢性白血 病等。 79 (二 )头部检查 80 1. 头发和头皮 2. 头颅 3. 眼 眼眉 眼睑 泪囊 结膜 眼球：眼征和运动 巩膜 角膜 虹膜 瞳孔 81 糖尿病视网膜病变 微小动脉瘤（红色小圆点）说 明经异常毛细血管壁有内皮细 胞向外突出增生。可见视网膜 新生血管形成。 糖尿病视网膜病变（ 荧 光素血管造影） 照片显示荧光素过多。是由于 脂肪和蛋白经异常毛细血管壁 漏入视网膜所致。白点为微小 动脉瘤。 82 4. 耳 F 视诊外耳 F 触诊乳突 F 粗测听力 83 5. 鼻 F 视诊： 鼻翼扇动 F 触诊： 外鼻鼻腔是否通畅 嘱吸气 鼻窦 84 6. 口 唇 口腔黏膜 牙及牙龈 扁桃体 咽和腭 舌 85 咽部及扁桃体 压舌板的使用：舌前 2/3和后 1/3交界处 86 急性扁桃体炎 细茵和病毒可以造成相同 的炎症表现。除非在面部 出现猩红热皮疹。否则细 菌培养是惟一的鉴别手段 。 毛舌 在免疫功能低下的 HIV（人免疫缺陷病 毒）感染患者，潜伏在舌外侧角化不全 粘膜受体上的 ED病毒活跃复制。舌外侧 粘膜有竖直的白色隆起，上皮变得相糙 、毛状，此表现为毛状粘膜白斑。毛状 粘膜白斑不是癌前病变，但对将来向获 得性免疫缺陷综合征 (AIDs)发展是一个 重要线索。 87 （三）颈部检查 F 外形与分区 F 颈部的姿势与运动 F 皮肤与包块 88 F 颈部检查 甲状腺的检查： 甲状腺肿大分三度： I度：不能看到但能触及； II度：可见肿大又能触及但不超过胸锁乳突肌； III度：超过胸锁乳突肌。 气管位置的检查： 颈部血管的检查：颈静脉怒张。 89 90 毒性甲状腺肿 本图显示甲状腺明显肿大 正常甲状腺 91 92 （四）胸部检查 1. 胸部体表标志： 骨骼标志：胸骨角 第 7颈椎棘突 肩胛下角 垂直线：前正中线 锁骨中线 肩胛线 后正中线 93 2. 胸壁与胸廓检查 u 胸壁：静脉充盈或曲张、压痛、皮下气肿。 u 胸廓：桶状胸、佝偻病胸、扁平胸等。 u 乳房： 94 鸡胸 鸡胸为常见体征。胸骨前凸可以 是先天性或由于儿童期佝偻病遗 留或哮喘造成。胸部下缘的哈里 森沟（ Harrisons sulcus）可能由 于哮喘时隔肌附着处肋骨内陷造 成。 驼背 结核性骨髓炎导致椎骨萎 陷，造成胸椎高度缩小呈 角状。 95 3. 肺与胸膜 （ 1) 视诊 F 呼吸运动 F 呼吸频率 呼吸过速、呼吸过缓、深度的变化 F 呼吸节律 正常节律 潮式呼吸 间停呼吸 抑制性呼吸 叹息样呼吸 96 （ 2）触诊 胸廓扩张度：有无减弱或增强 语颤 正常人语颤强弱分布的规律 : 语颤增强 :肺实变 ;肺大空洞 ;压迫性肺不张。 语颤减弱 :肺气肿 ;胸壁增厚 ;阻塞性肺不张。 胸膜摩擦感 97 (3) 叩诊 F 间接叩诊，板指与肋骨平行 ,肩胛间区与脊柱平 行 F 按由外向内、自上而下、两侧对称的原则叩诊 F 对比叩诊 ,定界叩诊 F 标记时， 翻转板指 ，取 板指中部 用记号笔标记 ，计算肋间予以记录 F 按锁骨中线、腋中线、肩胛线顺序三条线 ，自上而下，由轻音到浊音处记录 98 叩诊音 1. 清音 （ resonance）是正常肺部的叩诊音 2. 浊音 （ dullness）是一种音调较高，音响较 弱，震动时间持续较短的非乐性叩 诊音。 3. 鼓音 （ tympany）如同击鼓声，是一种和谐 的乐音 4. 实音 （ flatness）是一种音调较浊音更高， 音响更弱 5. 过清音 （ hyperresonance）介于鼓音与清音 之间 99 患者体位：患者体位： 坐位、卧位坐位、卧位 检查顺序：检查顺序： 肺尖开始，自上而下肺尖开始，自上而下 前胸前胸 侧胸侧胸 背部背部 两侧对称部位进行对照比较两侧对称部位进行对照比较 呼吸方式：呼吸方式： 均匀而平静地呼吸均匀而平静地呼吸 自我防护：自我防护： 避免感染呼吸道传染病避免感染呼吸道传染病 （ 4）听诊 100 l正常呼吸音 ( Normal Breath Sounds ) l异常呼吸音 ( Abnormal Breath Sounds ) 听诊内容 101 l 支气管呼吸音 （ Bronchial Breath Sound) l 肺泡呼吸音 (Vesicular Breath Sound ) l 支气管肺泡呼吸音 （ Bronchovesicular Breath Sound ) 肺 1）正常呼吸音 ( Normal Breath Sounds ) 102 l产生机制： 吸入的空气在声门、气管或主 支气管形成喘流所产生的声音 l特点 似抬舌后经口腔呼气时发出 “ha”的音响 吸气相 呼气相（ 3:1） 吸气音响比呼气强，音调高 肺泡呼吸音 （ Vesicular Breath Sound ) 107 分布： 正常人胸部除支气管呼吸音部 位和支气管肺泡呼吸音部位外其余部 位均闻及肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 （ Vesicular Breath Sound ) 108 Locations of Normal Sounds 109 l产生机制： 兼有支气管呼吸音和 肺泡呼吸音特点的混 合性呼吸音 支气管肺泡呼吸音 （ Bronchovesicular Breath Sound ) 110 l特点 吸气音和肺泡呼吸音相似，但音调较 高且较响亮 呼气音和支气管呼吸音相似，但强度 较弱，音调较低 吸气相 = 呼气相 (1:1) 支气管肺泡呼吸音 （ Bronchovesicular Breath Sound ) 111 l分布： 胸骨角附近 1、 2肋间及背部 肩胛间区的 3、 4胸椎水平及肺尖前 后部 胸骨角 附近 1、 2肋间 3、 4胸 椎水平 肺尖 支气管肺泡呼吸音 （ Bronchovesicular Breath Sound ) 112 Locations of Normal Sounds 113 特征 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 强度 响亮 中等 柔和 音调 高 中等 低 吸 呼 13 11 31 性质 管样 吹风声，但管样 轻柔的吹风声 正常听诊 区域 胸骨柄 主支气管 大部分肺野 特点 3种正常呼吸音特征的比较 114 l异常肺泡呼吸音 肺泡呼吸音减弱或消失 肺泡呼吸音增强 l异常支气管呼吸音 l异常支气管肺泡呼吸音 2）异常呼吸音 (Abnormal Breath Sounds) 115 l 男性， 20岁 l 主诉：呼吸困难一周 l 入院体格检查： l 肺部视诊：左侧胸廓饱满 触诊：左侧胸廓扩张度减小，触觉 语颤减弱 叩诊：左下肺浊音 听诊：左下肺呼吸音消失，其上方 听到支气管呼吸音 左侧呼吸运动减弱 案例 116 胸片提示左侧胸腔积液 117 3）啰音 F 干性啰音 湿性啰音 机理 : 气道阻塞 (炎症 ,痉挛 ,肿瘤 ) 稀薄液体 分类 : 鼾音 ; 大 (粗 ),中 ,小 (细 )； 哨笛音 ;哮鸣音； 捻发音。 特点 : 呼气时听到 ； 吸气时 ,连续多个出现。 易变性 ,咳嗽后消失； 不易变 ,部位固定。 分布 : 局部持续 -结核或肿瘤； 局限性 -肺炎 ,TB、支扩。 两侧 -哮喘 ,心性哮喘； 两侧 -心衰 ,支气管肺炎。 118 4. 心 脏 检 查 119 120 （ 1）视 诊 121 视 诊 心尖搏动 (apical impulse) 正常心尖搏动 (apical impulse) 第五肋间左锁骨中线内 0.5- 1.0cm 122 视 诊 心尖搏动 心尖搏动强度与范围的改变： 生理情况下： 胸壁增厚、肋间隙窄 弱、范围小 胸壁薄、肋间隙宽 强、范围大 剧烈活动、情绪激动 增强 病理情况下： 高烧、严重贫血、甲亢、左室肥大 心尖 搏动增强 扩张型心肌病、急性心肌梗塞、心包积液 、缩窄性心包炎、肺气肿、左侧大量 胸水、气胸 心尖搏动减弱 123 （ 2）触 诊 内容： 心尖搏动 心前区异常搏动 震颤 方法： 手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并 拢同时触诊 124 触 诊 震 颤 为触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸 到的呼吸震颤类似，又称猫喘，为心血管器质性病变 的体征 125 （ 3）叩 诊 叩 诊 方 法 126 叩 诊 叩诊顺序 先叩左界，后叩右界，由下而上，由 外向内。左侧在心尖搏动外 2-3cm处 开始，逐个肋间向上，直至第 2肋间。 右界叩诊时先叩出肝上界，然后于其 上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩 诊，直至第 2肋间。 127 叩 诊 正常心浊音界 正常成人心相对浊音界 右界 (cm) 肋间 左界 (cm) 2-3 2 2-3 2-3 3 3.5-4.5 3-4 4 5-6 5 7-9 (左锁中线距胸骨中线为 8-10cm) 128 靴型心 梨型心 129 听诊是检查心脏的重要方法，也是较难 掌握的方法。心脏听诊常可获得极重要 的资料，作为诊断的有力根据，例如， 在心尖部听到典型的舒张期隆隆样杂音 二尖瓣狭窄的诊断即可确立。 （ 4）听诊 130 1）心脏瓣膜听诊区 1.二尖瓣区 位于心尖部，即左侧 第 5肋间锁骨中线稍内侧。 2.肺动脉瓣区 胸骨左缘第 2肋间。 3.主动脉瓣区 胸骨右缘第 2肋间。 4.主动脉瓣第二听诊区 在胸骨左 缘第 3助间。 5.三尖瓣区 在胸骨体下端左缘， 即胸骨左缘第 4、 5肋间。 2 1 3 4 5 131 心率： 心律： 心音： 杂音： 心包摩擦音： 听诊内容 132 心率 F 指每分钟心跳的次数。检查时以听诊器 在心尖部听取第一心音计数。 F 正常人心率范围为 60一 100次 /min F 成人心率超过 100次 mm，婴幼儿心率 超过 150次 mm，称为心动过速。心率 低于 60次 min称为心动过缓。 133 心音 F 心音有四个，按出现的先后命名为第一心 音 (S1)，第二心音 (S2),第三心音 (S3)和第 四心音 (S4)。通常只能听到 S1和 S2，在某些 健康儿童和青少年也可听到 S3 ， S4般听不 到，如能听到可能为病理性 . 134 第一二心音机制 F 第一心音出于心室收 缩开始，二尖瓣和三 尖瓣突然关闭，瓣叶 突然紧张引起振动而 产生。 F 第二心音由主动脉瓣和 肺动脉瓣突然关闭引起 的瓣膜振动所产生。 135 （五）腹部检查 1. 腹部的体表标志及分区 136 (1) 体表标志 肋弓下缘 腹上角（胸骨下角） 脐部 髂前上棘 腹直肌上缘 腹中线（腹白线） 腹股沟韧带 肋脊角 137 （ 2） 四区分法 通过脐部 划一水平线 与一垂直线 两线相交 138 （ 2） 九区分法 由两条水平线 和两条垂直线 将腹部分为井 字形的九区 139 2. 视诊 （ 1）腹部外形 （ 2）呼吸运动 （ 3）腹壁静脉 （ 4）胃肠型及蠕动波 （ 5）腹壁的皮疹 、疝、腹纹 140 141 浅部触诊法 深部触诊法 腹壁紧张度 腹腔内脏器 抵抗感 检查压痛 表浅压痛 反跳痛 包块波动 腹腔内肿物 腹壁上肿物 3. 触诊 142 浅部触诊： 自左下腹 开始按逆 时针方向 检查 腹部触诊 浅部触诊法 143 浅 部 触 诊 法 144 深 部 触 诊 法 145 深 部 触 诊 法 146 （ 1）腹壁紧张度 增加： 全腹壁紧张 肠胀气 气腹 大量腹水 急性弥漫性腹膜炎板状腹 揉面感 （ dough kneading sensation） 局部腹壁紧张 局部脏器炎症所致脏器部位 147 （ 2）压痛 反跳痛 148 149 （