麻醉中的过敏性休克PPT医学课件

麻醉中的过敏性休克 Anaphylaxis during Anesthesia 学习、思考、提高！ 为什么会搞得走投无路？ 学习、思考、提高！ 其实每次都可以做得很好！ 只要我们稍微谨慎一点、多考虑几步！ 学习、思考、提高！ 麻醉工作也一样！ 千万别走投无路时才后悔，再准备充分 一点，思考多一点。 学习、思考、提高！ 见过这样的结局吗？ 学习、思考、提高！ 同样的游戏别人怎么玩？ 别人只是多思考了一点！ 同样的工作别人怎么做？ 别人准备更充分！更积极！ 学习、思考、提高！ 手术麻醉病人心跳骤停的原因？ 呼吸衰竭？ 为什么会衰竭？ 是多脏器衰竭所致吗？ 缺氧所致吗 ? 不是在条件好的手术间吗？ 为什么会缺氧？ 学习、思考、提高！ 肺栓塞吗？ 有栓塞的确凿证据吗？ 哦，可能是麻醉平面高了， 那你有责任吗？！ 学习、思考、提高！ 术前心脏就很差！ 究竟差到那里？ ECG? EF? 四腔室结构异常 ? 瓣膜异常？ 以上家属具体沟通了吗？ 一定要评价负荷后的心功能！ 学习、思考、提高！ 术前心功能就很差的病人不都暂停了吗？ 那进来的病人是不是心功能还可以？！ 或者说你有什么具体的措施，不仅仅是 强心一句话。 学习、思考、提高！ 外伤重症休克的病人也会 CA 那你麻醉前有哪些具体的措施？ 学习、思考、提高！ 呼吸和循环的衰竭必定有个过程 如果早介入就可能纠正 学习、思考、提高！ 过敏性休克几秒就会发生！ 呼吸和循环同时会受到打击！ 学习、思考、提高！ 循环和呼吸同时遭到打击会怎样？ 1、过敏性休克 会导致麻醉病人发生会导致麻醉病人发生 严重并发症严重并发症 2、也是导致病人死亡的重要因素之一、也是导致病人死亡的重要因素之一 学习、思考、提高！ 为什么 围术期过敏性休克如此重？ 1、用药种类多、用药种类多 ,过敏反应几率高过敏反应几率高 2、复合用药多、复合用药多 ,致敏原难寻找致敏原难寻找 3、麻醉下，机体应激能力下降 4、前期症状往往和麻醉因素、出血、低心排 难以鉴别 学习、思考、提高！ 过敏、类过敏反应发生率过敏、类过敏反应发生率 文献报道值文献报道值 0.5-1/10000 女性女性 /男性男性 3/1 学习、思考、提高！ 有哪些致敏原？有哪些致敏原？ 致敏原致敏原 发生率发生率 (%) 常见药物或器材常见药物或器材 肌松药肌松药 69.2 琥珀酰胆碱琥珀酰胆碱 ,阿曲库铵阿曲库铵 ,罗库溴罗库溴 铵铵 橡胶乳胶橡胶乳胶 12.1 乳胶手套乳胶手套 ,导管导管 ,止血带止血带 抗生素抗生素 8.0 青霉素青霉素 ,其他其他 -内酰胺类内酰胺类 镇静催眠镇静催眠 药药 3.7 硫喷妥钠硫喷妥钠 ,丙泊酚丙泊酚 胶体溶液胶体溶液 2.7 右旋糖酐右旋糖酐 ,明胶类明胶类 阿片类药阿片类药 1.4 吗啡吗啡 ,哌替啶哌替啶 其他其他 2.9 抑肽酶抑肽酶 ,魚精蛋白魚精蛋白 ,局麻药等局麻药等 学习、思考、提高！ 过敏反应概念过敏反应概念 过敏反应：免疫机体再次接触相同抗原过敏反应：免疫机体再次接触相同抗原 时所发生的组织损伤和功能紊乱时所发生的组织损伤和功能紊乱 . （免疫应答过高（免疫应答过高 ,一般由一般由 IgE介导的介导的 抗原抗原 -抗体反应）抗体反应） 学习、思考、提高！ IgE ? 学习、思考、提高！ 过敏反应发生划分为三个阶段 1、致敏阶段：过敏原 +B细胞 =抗体，抗体和 肥大细胞和嗜碱性粒细胞的表面相结合，机体 呈致敏状态，数月以上。 2、激发阶段： 过敏原再次进入机体，过敏原 +抗体 =组织胺、 前列腺素 D、白三烯、血小板 活化因子 3、效应阶段：生物活性介质作用于效应组织 和器官 学习、思考、提高！ 类过敏反应概念类过敏反应概念 类过敏反应：首次接触致敏原即激活肥大细类过敏反应：首次接触致敏原即激活肥大细 胞和嗜碱粒细胞产生组胺释放反应胞和嗜碱粒细胞产生组胺释放反应 .（ 其临床表现和危害性难以与过敏反应其临床表现和危害性难以与过敏反应 相区別）。没有相区別）。没有 IgE参与，但致敏原相参与，但致敏原相 当于当于 IgE的作用。的作用。 学习、思考、提高！ 类过敏反应机制类过敏反应机制 学习、思考、提高！ 过敏反应过敏反应 类过敏反应类过敏反应激活肥大细胞激活肥大细胞 嗜碱粒细胞嗜碱粒细胞 释放化学介质释放化学介质 抗原抗原 IgE 复合物复合物 致敏原致敏原 直接直接 /补体补体 组织胺组织胺 血管血管 舒張舒張 前列腺素前列腺素 D 支气管收缩支气管收缩 血管舒張血管舒張 血小板血小板 活化因子活化因子 DIC 蛋白酶蛋白酶 支气管支气管 收缩收缩 白三烯白三烯 水肿血水肿血 管舒張管舒張 学习、思考、提高！ 过敏性休克诊断依据？ 学习、思考、提高！ 过敏性休克诊断依据？ 学习、思考、提高！ 过敏性休克本质 并不是血压、心率的急剧改变，而是组 织低灌流导致组织细胞缺氧 学习、思考、提高！ 收缩压 90mmHg、心率 100bpm、脉细数四 肢湿冷，指压再充盈 2秒、尿量 30ml/h。 已经是组织细胞缺氧的代偿期了！ 学习、思考、提高！ 麻醉病人抗生素过敏性休克麻醉病人抗生素过敏性休克 1例例 朱朱 伟伟 ,等等 . 2005. 江苏省人民医院江苏省人民医院 患者，女，患者，女， 18岁，硬膜外麻醉下阑尾切除术。术前无特殊。岁，硬膜外麻醉下阑尾切除术。术前无特殊。 麻醉平面麻醉平面 T4-S。 切皮后切皮后 5min静滴万古霉素静滴万古霉素 1g/100ml。 3min后后 诉胸闷，诉胸闷， 颈胸、下肢满是紅色風团；颈胸、下肢满是紅色風团； HR80 5047 bpm SpO2100%90% BP110/7080/60 70/40 mmHg 治疗：麻黄碱治疗：麻黄碱 20mg, 阿托品阿托品 0.5mg, 肾上腺素肾上腺素 20g,琥珀酸氢化考的琥珀酸氢化考的 松松 100mg 8 min 后后 生命指征渐趋平稳生命指征渐趋平稳 18min后后 皮疹渐退皮疹渐退 学习、思考、提高！ 问题讨论 1、硬膜外麻醉平面在 T4-S，已经异常了，机，已经异常了，机 体的应激能力下降了。体的应激能力下降了。 2、静滴抗生素的恰当时机？、静滴抗生素的恰当时机？ 3、生命体征剧变时药物的选择和顺序？、生命体征剧变时药物的选择和顺序？ 4、不论什么原因，最短时间稳定心率和血压、不论什么原因，最短时间稳定心率和血压 ，防止，防止 CA发生，再进一步纠正和支持。发生，再进一步纠正和支持。 学习、思考、提高！ 抑肽酶过敏试验时心搏骤停抑肽酶过敏试验时心搏骤停 1例例 周周 刚刚 ,等等 . J of Clin Anesthesiol 2005. 成都三院成都三院 患者，男，患者，男， 66岁，全麻下拟行胃癌根治术。术前无岁，全麻下拟行胃癌根治术。术前无 特殊，无过敏史；麻醉平稳，准备切皮。特殊，无过敏史；麻醉平稳，准备切皮。 抑肽酶过敏试验：抑肽酶过敏试验： 5000 单位，单位， IV。 随即：随即： HR68 40 bpm 阿托品阿托品 0.5mg iv.无效无效 室速室速 室室 颤颤 按压按压 ,利多卡因利多卡因 100mg, 副肾副肾 1mg， 2min后，后， 副肾副肾 2mg3， 除颤除颤 150 200 J 。室上心律，频发室早，胺。室上心律，频发室早，胺 碘酮碘酮 150mg。 窦性心律后降温，脱水，高级生命支持窦性心律后降温，脱水，高级生命支持 复苏成功。复苏成功。 5h拔管，次日清醒；拔管，次日清醒； 10天后完全恢复天后完全恢复 。 学习、思考、提高！ 问题讨论 1、循环骤变时药物选择错误，猛药治猛病 2、快要骤停时用利多卡因对心电传导是抑 制的 3、新版 CPCR中除颤能量成人胸外首次 360J 4、警惕外科现在使用的各种生物胶 学习、思考、提高！ 罗哌卡因颈丛阻滯过敏反应罗哌卡因颈丛阻滯过敏反应 2例例 班荣球班荣球 . J of Clin Anesthesiol 2005. 广西河池市一院广西河池市一院 患者，女、患者，女、 36岁、甲亢，拟甲状腺次全切除岁、甲亢，拟甲状腺次全切除 。术前。术前 无过敏史。无过敏史。 颈丛阻滞：颈丛阻滞： 0.25%罗哌卡因，总量罗哌卡因，总量 30ml 。 注完注完 8min 诉胸闷、烦躁、大汗、双肺哮鸣音。诉胸闷、烦躁、大汗、双肺哮鸣音。 17min SpO260% 气管插管气管插管 20min SpO288% 31min 出现粉红色泡沫痰出现粉红色泡沫痰 ,颈胸红斑球结膜水肿颈胸红斑球结膜水肿 。按过敏性肺水肿急救。按过敏性肺水肿急救 结果结果 3h痰减少，痰减少， 4h肺哮鸣音消失，肺哮鸣音消失， 5h清醒拔管，清醒拔管， 3d完全恢复。完全恢复。 学习、思考、提高！ 问题讨论 甲亢甲减是一种代谢性疾病，甲状腺激素微量但 影响全身。甲亢性心脏病引起心脏扩大，心律失 常、房颤和心衰，患者丧失劳动力，甚至死亡。 不宜选择神经阻滞 学习、思考、提高！ 阿曲库铵过敏阿曲库铵过敏 2 例例 沈伟民沈伟民 ,等等 . 药物不良反应杂志药物不良反应杂志 , 2005. PLA401医院医院 患者，女，患者，女， 65岁，全麻下拟行岁，全麻下拟行 胆囊切除术胆囊切除术 。 常规诱导，静注阿曲库铵常规诱导，静注阿曲库铵 0.5 mg/kg 插管后气道阻力插管后气道阻力 ，面胸潮红，双肺布满哮，面胸潮红，双肺布满哮 鸣音，鸣音， HR 86 120 bpm， BP150/9689/56mmHg 治疗：地米治疗：地米 10mg， 氨茶碱氨茶碱 0.125 IV. 西地兰西地兰 0.2mg,iv. 15min后恢复平稳后恢复平稳 学习、思考、提高！ 问题讨论 如果使用地塞米松，应在肌松药之前较妥当 肌松药预注法比较科学，既缩短了插管时间又防 止瞬间大剂量肌松药导致过敏或者类过敏反应 尽快判断高气道阻力的原因 每天都在使用肌松药，防备之心常在 ! 学习、思考、提高！ 麻醉下过敏反应临床表现麻醉下过敏反应临床表现 器官系统器官系统 麻醉状态下的体征麻醉状态下的体征 皮肤皮肤 面紅面紅 ,皮疹皮疹 ,血管神经性水肿血管神经性水肿 (被覆盖被覆盖 ,常不易发现常不易发现 ) 呼吸系统呼吸系统 支气管痉挛支气管痉挛 ,哮鸣音，痰鸣音哮鸣音，痰鸣音 PawyPETCO2SpO2 心血管系统心血管系统 HR增快或骤降增快或骤降 BP 循环衰竭循环衰竭 肾肾 尿量尿量 消化系统消化系统 无法判断，非全麻恶心痛苦状无法判断，非全麻恶心痛苦状 血液系统血液系统 DIC 学习、思考、提高！ 麻醉病人过敏反应症状发生率麻醉病人过敏反应症状发生率 David,et al. Anesth Analg, 2003, 97： 1381. 73.6 69.6 44.2 循环循环 皮肤皮肤 支痉支痉 学习、思考、提高！ 4%琥珀明胶过敏性休克琥珀明胶过敏性休克 1例例 钟钟 京京 ,等等 . J of Clin Anesthesiol 2005,21： 215. PLA306医院医院 患者，女，患者，女， 50岁，全麻下乳癌根治术。术前无过敏史；静复岁，全麻下乳癌根治术。术前无过敏史；静复 全麻平稳全麻平稳 。 切皮后切皮后 70min开始输血定安开始输血定安 (出血约出血约 300ml) 20min后，后， BP降至降至 70/50mmHg， HR增至增至 120bpm ， 气道阻力增气道阻力增 大。拟为容量不足大。拟为容量不足 ,加快输注加快输注 (共共 800ml)， 麻黄碱麻黄碱 10 15mg， 多巴多巴 胺胺 3mg， BP继降至继降至 40/20mmHg， HR增至增至 148bpm， 面潮红，上面潮红，上 肢肩大片荨麻疹。考虑过敏反应。肢肩大片荨麻疹。考虑过敏反应。 治疗治疗 副肾副肾 0.5mg， 地米地米 20mg， 氢考氢考 100mg， 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 1g ； BP、 HR迅速恢复平稳迅速恢复平稳 。 学习、思考、提高！ 问题讨论 1、输注胶体时须有防止过敏的意识 2、气道阻力的增高必须尽快查明原因 学习、思考、提高！ 血压那么低，没有明显的容量变化、没有 扩血管反应，容量去哪儿了？ 类过敏反应机制 全身毛细血管内壁的表面积，合计约 6000平方米，相当广阔。 豪宅和 6000平方米相比？ 第二间隙 第三间隙 学习、思考、提高！ 过敏或类过敏的处理 1、循环呼吸骤变以 CPCR处理 2、 停止可能的致敏原停止可能的致敏原 3、抗过敏、抗过敏 4、气道支持、气道支持 5、容量治疗、容量治疗 6、支持心功能、支持心功能 学习、思考、提高！ 循环呼吸骤变以 CPCR处理 早期应用肾上腺素早期应用肾上腺素 1 作用作用 - 维持血压维持血压 2 作用作用 - 舒张支气管平滑肌舒张支气管平滑肌 低血压者低血压者 0.2 g/kg ( 5-10 g) 循环衰竭者循环衰竭者 0.1-0.5 mg 顽固性低血压者顽固性低血压者 0.03*体重稀释至体重稀释至 50ml泵注泵注 学习、思考、提高！ 停止可能的致敏原停止可能的致敏原 1、肌松药 2、抗生素 3、胶体、血液制品 4、生物胶 5、甚至是地塞米松 6、 抗过敏药致过敏性休克抗过敏药致过敏性休克 57例文献资料例文献资料 学习、思考、提高！ 抗过敏抗过敏 苯海拉明、异丙嗪等为代表的第一代抗组胺药物 地氯雷他定为第二代抗组胺药（恩理思） 非索非那丁 （太非）、左旋西替利嗪 （迪皿）为第 三代抗组胺药 学习、思考、提高！ 气道支持气道支持 尽快以肺水肿处理 关注气道压的变化 沙丁胺醇、氨茶碱沙丁胺醇、氨茶碱 学习、思考、提高！ 容量治疗容量治疗 补进的液体不知道哪儿去了，组织还是低灌流，