慢性病高血压糖尿病健康管理PPT医学课件

慢性病（高血压、糖尿病）健康管理慢性病（高血压、糖尿病）健康管理 一、培训目的一、培训目的 n 了解目前我国城乡居民尤其是所在社区主要慢性病（高血压了解目前我国城乡居民尤其是所在社区主要慢性病（高血压 、糖尿病等）的流行水平，以及改变慢性病行为危险因素的、糖尿病等）的流行水平，以及改变慢性病行为危险因素的 干预策略和措施；干预策略和措施； n 熟悉慢性病社区干预管理需要面向三类人群（一般人群、高熟悉慢性病社区干预管理需要面向三类人群（一般人群、高 危人群和慢病患者）、注重运用三种手段（健康促进、健康危人群和慢病患者）、注重运用三种手段（健康促进、健康 管理和疾病管理）以及重点关注三个环节（危险因素控制、管理和疾病管理）以及重点关注三个环节（危险因素控制、 早诊早治和规范化管理）；早诊早治和规范化管理）； n 掌握慢性病社区干预技能与技巧。针对主要慢性病及其行为掌握慢性病社区干预技能与技巧。针对主要慢性病及其行为 危险因素，开展社区防治、健康教育与促进的工作技巧与适危险因素，开展社区防治、健康教育与促进的工作技巧与适 宜技术，并借助慢性病管理信息系统开展疾病风险评估、促宜技术，并借助慢性病管理信息系统开展疾病风险评估、促 进合理膳食、适量运动、控制体重、心理平衡、戒烟限酒以进合理膳食、适量运动、控制体重、心理平衡、戒烟限酒以 及控油限盐、规范用药等随访指导管理。及控油限盐、规范用药等随访指导管理。 二、我国城乡居民主要慢性病及其危二、我国城乡居民主要慢性病及其危 险因素流行情况险因素流行情况 城乡居民的生活方式悄然改变 健康危险因素健康危险因素 日积月累日积月累 年龄 性别 基因 吸烟、酗酒 不健康饮食 身体活动不足 心理压力 不可改变的 危险因素 行为危险因素 生物危险因素 血压高 血糖高 血脂高 超重肥胖 健康结局 冠心病 脑卒中 周围血管疾病 肿瘤 慢性呼吸系统疾病 肾功能衰竭 社会 经济 文化 环境 行为危险因素行为危险因素 处于失控状态处于失控状态 吸烟和二手烟暴露 (3.5亿烟民 ,5.4亿被动吸烟 )； 健康饮食（ 10.6亿人食盐摄入过多 ,8.5亿人油脂摄入过多等 ）； 缺乏身体活动（城市中 70%以上的人身体活动不足 ,3亿成 年人超重或肥胖 , 20%城市 7-17岁儿童超重； 10个肥胖儿童 中 4人患高血压 ）； 高血压、高血糖、高血脂 (1.6亿成年人患高血压 ,1.6亿人血 脂异常 ; 2346万糖尿病患者 ,1715万空腹血糖受损等 )； 心理压力过大。 城乡居民慢病危险因素城乡居民慢病危险因素 2004年全国年全国 监测监测 数据数据 （ 15-69岁岁 ） 2007年广西城年广西城 乡乡 居民居民 监监 测测 数据数据 （ 15-69岁岁 ） 2008年青秀区居民年青秀区居民 调调 查查 数据数据 （ 15岁岁 -） 吸烟率，吸烟率， % 31.5 25.6 19.2 超重率，超重率， % 23.1 27.4 23.9 肥胖率，肥胖率， % 7.0 1.5 6.5 中心性肥胖中心性肥胖 率，率， % 30.7 22.4 46.8 经经 常常 锻炼锻炼 率，率， % 19.2 29.1 32.2 静坐静坐 时间时间 ， h 1-3 3.9 5.6 高血高血 压压 患病患病 率，率， % 18.1 13.5 13.4 糖尿病患病糖尿病患病 率，率， % 2.6 - 2.8 生活方式相关慢性病快速上升生活方式相关慢性病快速上升 目前危害人类健康的三大疾病目前危害人类健康的三大疾病 生活方式病： 肥胖症、高血压、糖尿病、高 脂血症、心脑血管病和癌症等 心理障碍性疾病： 神经官能症、精神抑郁症 、精神分裂症、自杀等 性传播疾病： 性病（淋病、梅毒）、艾滋病 我国慢性病预防控制策略我国慢性病预防控制策略 n 目前我国慢性病防控的目前我国慢性病防控的 “4.4.4重心重心 ”， 即即 4 个重点疾病个重点疾病 、 4个重点行为危险因素和个重点行为危险因素和 4个重点生物危险因素。个重点生物危险因素。 n 近年我国慢性病防控的近年我国慢性病防控的 “3.3.3手段手段 ”,即即 面向面向 3类人群：一般人群、慢病高危人群和患者类人群：一般人群、慢病高危人群和患者 关注关注 3个环节：控制危险因素、早诊早治和规范管理个环节：控制危险因素、早诊早治和规范管理 运用运用 3种手段：健康促进、健康管理和疾病管理种手段：健康促进、健康管理和疾病管理 预防慢性病的关键领域 行行 动动 因素因素 关关 键键 措施措施 血脂升高（高脂血症）血脂升高（高脂血症） 、 高脂高脂 饮饮 食、膳食食、膳食 纤维摄纤维摄 入不足入不足 促促 进进 合理合理 营营 养：养： 限制高脂、高限制高脂、高 盐盐 和腌制加工食品的和腌制加工食品的 摄摄 入；增加入；增加 蔬菜和水果的蔬菜和水果的 摄摄 入；控制垃圾食品、方便面、入；控制垃圾食品、方便面、 软饮软饮 料等高料等高 热热 量量 低低 营营 养食品的养食品的 摄摄 入；养成健康的入；养成健康的 饮饮 食生活食生活 习惯习惯 等。等。 超重和肥胖超重和肥胖 久坐生活方式久坐生活方式 提倡多提倡多 进进 行体力活行体力活 动动 和和 锻炼锻炼 ： 保持每天至少保持每天至少 30分分 钟钟 中等中等 强强 度的度的 体力活体力活 动动 并持之以恒，与每日并持之以恒，与每日 规规 律活律活 动结动结 合起来；合起来； 选择选择 适合自适合自 己的方式，步行己的方式，步行 较较 适合于中老年人和心血管病人在内的所有人适合于中老年人和心血管病人在内的所有人 的的 锻炼锻炼 方式之一。方式之一。 吸烟，包括主吸烟，包括主 动动 吸烟和吸烟和 被被 动动 吸烟吸烟 创创 建无烟建无烟 环环 境：境： 主主 动动 吸烟者戒烟以减少危吸烟者戒烟以减少危 险险 ；禁止在公共；禁止在公共 场场 所所 吸烟，倡吸烟，倡 导导 “公共公共 场场 所不吸烟、社会交往不敬烟、当着他人不抽所不吸烟、社会交往不敬烟、当着他人不抽 烟烟 ”；用；用 实际实际 行行 动动 支持无烟支持无烟 环环 境，并通境，并通 过过 政策、法律、法政策、法律、法 规严规严 禁儿童和青少年接触香烟。禁儿童和青少年接触香烟。 过过 量量 饮饮 酒酒 劝劝 阻阻 过过 量量 饮饮 用酒精用酒精 饮饮 料料 高脂血症、高血高脂血症、高血 压压 、糖、糖 尿病尿病 健康健康 筛查筛查 ，早，早 诊诊 早治。早治。 心理心理 负负 担担 过过 重重 心理心理 调调 适、自我疏适、自我疏 导导 。 吃动两平衡的科学证据吃动两平衡的科学证据 吃动两平衡吃动两平衡 -膳食平衡膳食平衡 1 1.热能平衡热能平衡 我国我国 1998-2000年年 24万人群队列研究万人群队列研究 : 体重正常成人在体重正常成人在 11年内成为超重者年内成为超重者 90%的人年增加体重的人年增加体重 1.8公斤公斤 ，折算成每天，折算成每天 平均多摄入热能平均多摄入热能 81千卡（男）和千卡（男）和 61 千卡千卡 （女）（女） 11年来维持正常体重者年来维持正常体重者 90%的人年增加体重的人年增加体重 0.9公斤公斤 ，折算成每天平均多，折算成每天平均多 摄入热能为摄入热能为 35千卡（男）和千卡（男）和 30 千卡（女）千卡（女） 翟风英等 （ 2005): 如果每个人每天都少摄入如果每个人每天都少摄入 45千卡千卡 热能热能 估计有估计有 90%的人可维持健康体重的人可维持健康体重 少吃一两口，或多动少吃一两口，或多动 15分分 吃动两平衡吃动两平衡 -膳食平衡膳食平衡 2 2.增加谷类，减少油脂增加谷类，减少油脂 -膳食结构平衡膳食结构平衡 2002年营养与健康调查的数据：年营养与健康调查的数据： 膳食中膳食中 谷类减少谷类减少 是高血压、高血脂的危险是高血压、高血脂的危险 因素因素 - 摄入由每天摄入由每天 200克增至克增至 400克可降低慢病克可降低慢病 风险风险 - 高血压高血压 12%，高胆固醇血症，高胆固醇血症 25%， 高甘油三酯血症高甘油三酯血症 9% 膳食膳食 脂肪增加脂肪增加 是超重肥胖、糖尿病和高是超重肥胖、糖尿病和高 胆固醇血症的危险因素胆固醇血症的危险因素 -摄入脂肪热能比由摄入脂肪热能比由 20% 增至增至 25-30%可增加风险可增加风险 - 超重肥胖超重肥胖 37% 糖尿病糖尿病 10%，高胆固醇血症，高胆固醇血症 31% 如果略增加谷类食物，减少烹调油如果略增加谷类食物，减少烹调油 高血压、糖尿病、高脂血症的高血压、糖尿病、高脂血症的 风险可以风险可以 降低降低 10-30% 加多少？减多少？加多少？减多少？ 粮食七八两，油脂减两成粮食七八两，油脂减两成 吃动两平衡吃动两平衡 -膳食平衡膳食平衡 3 3. 增加蔬菜、豆类和乳类增加蔬菜、豆类和乳类 营养素平衡营养素平衡 2002年营养与健康调查的数据 ： 我国膳食中 微量营养素不足 维生素 A， B族 摄入量为推荐的摄入量的 60-70% 膳食 钙 的摄入仅为推荐摄入量的 50%左右； 膳食 铁和锌 由于吸收率低，摄入量远远不足身体 需要 如果增加蔬菜水果，豆类和乳类如果增加蔬菜水果，豆类和乳类 保证基本健康需要保证基本健康需要 吃多少？吃多少？ 蔬菜八两好，奶豆天天有蔬菜八两好，奶豆天天有 持之以恒做，健康体重得持之以恒做，健康体重得 身体活动有益的科学证据身体活动有益的科学证据 科学证据：科学证据： 中等强度的活动中等强度的活动 -每周每周 5-7天，每天累计天，每天累计 3千步千步 或或 30分钟以上快走分钟以上快走 就足以产生保护健康的作用，就足以产生保护健康的作用， 而增加活动量，这些有益作用也会随之增强。而增加活动量，这些有益作用也会随之增强。 疾病危险疾病危险 健康效益健康效益 心脏病死亡风险心脏病死亡风险 20-35% 中风风险中风风险 20-30% 糖尿病风险糖尿病风险 30% 结肠癌风险结肠癌风险 30% 骨骼、肌肉、关节骨骼、肌肉、关节 帮助构建、支持，帮助构建、支持， 改善功能改善功能 三、慢性病健康管理工作流程三、慢性病健康管理工作流程 n 对目标人群健康筛查、有登记、造册、建档，并将相关健对目标人群健康筛查、有登记、造册、建档，并将相关健 康信息录入管理系统；康信息录入管理系统； n 利用慢性病管理信息系统对管理人群进行慢性病风险评估利用慢性病管理信息系统对管理人群进行慢性病风险评估 与人群分类，即按标准分为一般人群、高危人群和慢性病与人群分类，即按标准分为一般人群、高危人群和慢性病 患者；患者； n 利用慢性病管理信息系统开展全人群慢性病管理，即健康利用慢性病管理信息系统开展全人群慢性病管理，即健康 教育与促进、健康管理与疾病管理。教育与促进、健康管理与疾病管理。 n 健康管理主要通过体重管理和血压管理，以控制慢性病行健康管理主要通过体重管理和血压管理，以控制慢性病行 为危险因素，达到平衡膳食、适量运动，并维持健康体重为危险因素，达到平衡膳食、适量运动，并维持健康体重 和控制血压、血糖、血脂达标为预期目的。和控制血压、血糖、血脂达标为预期目的。 （一）管理对象（一）管理对象 1 n 本辖区本辖区 35岁及以上常住居民。岁及以上常住居民。 （全人群）（全人群） n 通过建立居民健康档案，或在临床上已明确通过建立居民健康档案，或在临床上已明确 诊断为原发性高血压和诊断为原发性高血压和 2型糖尿病患者。型糖尿病患者。 （ 患者）患者） n 按标准被判定为慢性病高危个体，均需纳入按标准被判定为慢性病高危个体，均需纳入 管理。管理。 （高危人群）（高危人群） （一）管理对象（一）管理对象 2 n 若发现有以下情况之一者，均属于需纳入管理的慢性病高危若发现有以下情况之一者，均属于需纳入管理的慢性病高危 人群，即人群，即 超重且中心性肥胖者超重且中心性肥胖者 （ BMI24kg/m2且腰围男性且腰围男性 90cm，女性，女性 85cm）；）； 正常高值血压者正常高值血压者 （ SBP： 130 139mmHg或或 DBP:85 89mmHg）；）； 血脂异常者血脂异常者 （血总胆固醇（血总胆固醇 TC边缘升高边缘升高 5.18mmol/L(200mg/dl) 或血甘油或血甘油 三酯三酯 TG升高升高 2.26mmol/L(200mg/dl)）；）； 空腹血糖受损者空腹血糖受损者 （空腹血浆葡萄糖范围：（空腹血浆葡萄糖范围： 6.1 7.0mmol/L或或 110 126mg/dl） 。 正在吸烟者正在吸烟者 * （二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理 1 n 健康筛查健康筛查 重点开展辖区重点开展辖区 35岁及以上居民高血压和岁及以上居民高血压和 2型型 糖尿病健康筛查。糖尿病健康筛查。 筛查方式筛查方式 可以通过首诊测血压、诊疗过程测可以通过首诊测血压、诊疗过程测 量血压，或健康体检及高危人群筛查测量血量血压，或健康体检及高危人群筛查测量血 压、血糖，或通过社区健康教育活动、居民压、血糖，或通过社区健康教育活动、居民 建档活动中，居民主动测血压、血糖等形式建档活动中，居民主动测血压、血糖等形式 。 （二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理 2 n 建立慢性病（专病）管理信息系统建立慢性病（专病）管理信息系统 对已诊断的原发性高血压患者或对已诊断的原发性高血压患者或 2型糖尿病患者，应登记造册型糖尿病患者，应登记造册 设立专病管理；设立专病管理； 重点收集患者的日常膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性重点收集患者的日常膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性 等信息，测量身高、体重、腰围和血压，检测空腹血糖、血等信息，测量身高、体重、腰围和血压，检测空腹血糖、血 总胆固醇、血甘油三酯高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白总胆固醇、血甘油三酯高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白 胆固醇等指标；胆固醇等指标； 通过慢性病信息系统进行风险评估与人群分类管理。通过慢性病信息系统进行风险评估与人群分类管理。 （二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理 3 n 高血压、糖尿病患者健康管理高血压、糖尿病患者健康管理 面对面随访。每年至少面对面随访。每年至少 4次，每次随访要询问病情、体格检次，每次随访要询问病情、体格检 查和健康指导（如膳食、身体活动、用药以及心理等）。查和健康指导（如膳食、身体活动、用药以及心理等）。 评估是否存在危急情况，必要时需转诊。若出现危急情况评估是否存在危急情况，必要时需转诊。若出现危急情况 ，如出现收缩压，如出现收缩压 180mmHg、舒张压、舒张压 110mmHg、或血糖明、或血糖明 显改变，或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐等症状显改变，或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐等症状 时，经紧急处理后转诊，时，经紧急处理后转诊， 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。 （二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理 4 n 高血压、糖尿病患者规范管理高血压、糖尿病患者规范管理 （ 1）高血压危险分层）高血压危险分层 对进入管理的高血压患者按照高血压危对进入管理的高血压患者按照高血压危 险分层标准进行分级，并进行危险分层，险分层标准进行分级，并进行危险分层， 将其分为低危、中危、高危和很高危将其分为低危、中危、高危和很高危 4个等个等 级。级。 （二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理 4 n 高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理 （ 2）监测空腹血糖、血压，并评估是否存在危）监测空腹血糖、血压，并评估是否存在危 急症状急症状 重点测量患者的血糖、血压，评估患者上次重点测量患者的血糖、血压，评估患者上次 就诊到此次就诊期间主要症状和其它情况，如就诊到此次就诊期间主要症状和其它情况，如 并存的临床症状、最近一次各项辅助检查结果并存的临床症状、最近一次各项辅助检查结果 、足背动脉搏动以及服药情况等。、足背动脉搏动以及服药情况等。 （二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理 4 n 高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理 （ 3）生活方式行为干预。考虑到患者的实际情）生活方式行为干预。考虑到患者的实际情 况和特殊情况，应重点关注：况和特殊情况，应重点关注： 膳食指导原则。膳食指导原则。 身体活动指导原则。身体活动指导原则。 戒烟限（或禁）酒指导原则。戒烟限（或禁）酒指导原则。 缓解精神压力指导原则。缓解精神压力指导原则。 （二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理 5 n 高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理 （ 4 ）药物治疗）药物治疗 高血压患者按照高血压患者按照 中国高血压防治指南中国高血压防治指南 （ 2005年修订版）及相关临床技术规范执行；年修订版）及相关临床技术规范执行； 糖尿病患者按照糖尿病患者按照 中国中国 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 (2007年版）及相关临床技术规范执行。年版）及相关临床技术规范执行。 （二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理 6 n 高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理 （ 5）定期随访（高血压）定期随访（高血压） 要求定期完成高血压患者的随访，并填写高血要求定期完成高血压患者的随访，并填写高血 压随访表，按照随访服务记录表内容进行并做好压随访表，按照随访服务记录表内容进行并做好 记录记录 ； 若连续若连续 2次随访血压控制不满意，或连续次随访血压控制不满意，或连续 2次随次随 访药物不良反应没有改善，或有新的并发症出现访药物不良反应没有改善，或有新的并发症出现 或原有并发症加重者，应建议其转诊，或原有并发症加重者，应建议其转诊， 2周内主动周内主动 随访转诊情况。随访转诊情况。 （二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理 6 n 高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理 （ 5）定期随访（糖尿病）定期随访（糖尿病） 对已纳入管理的糖尿病患者，要求每季度随访至少对已纳入管理的糖尿病患者，要求每季度随访至少1次。次。 随访要按照随访服务记录表进行并做好记录。随访要按照随访服务记录表进行并做好记录。 对连续对连续 2次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反 应难以控制，以及出现新的并发症或原有并发症加应难以控制，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，重的患者，建议其转诊到上级医院， 2周内主动随周内主动随 访转诊情况。访转诊情况。 （二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理 7 n 高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理 （ 6）健康检查（高血压）健康检查（高血压） 纳入管理的原发性高血压患者每年至少进行一次纳入管理的原发性高血压患者每年至少进行一次 健康检查，内容主要包括血压、体重、腰围、空健康检查，内容主要包括血压、体重、腰围、空 腹血糖以及一般体格检查和视力、听力、活动能腹血糖以及一般体格检查和视力、听力、活动能 力的一般检查；力的一般检查； 建议有条件的地区可增加尿常规、血脂、血肌酐建议有条件的地区可增加尿常规、血脂、血肌酐 、眼底、心电图等检查。、眼底、心电图等检查。 将检查结果录入慢性病管理信息系统。将检查结果录入慢性病管理信息系统。 （二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理 7 n 高血压、糖尿病患者的规范管理高血压、糖尿病患者的规范管理 （ 6）健康检查（糖尿病）健康检查（糖尿病） 纳入管理的所有患者每年至少进行一次健康检查纳入管理的所有患者每年至少进行一次健康检查 ，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检 查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查 ； 建议有条件地区增加糖化血红蛋白、尿常规、血建议有条件地区增加糖化血红蛋白、尿常规、血 脂、眼底、心电图等检查。脂、眼底、心电图等检查。 将检查结果录入慢性病管理信息系统。将检查结果录入慢性病管理信息系统。 高血压分级管理内容高血压分级管理内容 项项 目目 一一 级级 管理管理 二二 级级 管理管理 三三 级级 管理管理 管理管理 对对 象象 低危患者低危患者 中危患者中危患者 高危和很高危患者高危和很高危患者 建立健康档案建立健康档案 立即立即 立即立即 立即立即 非非 药药 物治物治 疗疗 立即开始立即开始 立即开始立即开始 立即开始立即开始 药药 物治物治 疗疗 （初（初 诊诊 者者 ） 可随可随 访观访观 察察 6个月后仍个月后仍 140/90mmHg即开始即开始 可随可随 访观访观 察察 3个月后仍个月后仍 140/90mmHg 即开始即开始 立即开始作立即开始作 为为 主要治主要治 疗疗 手段手段 常常 规监测规监测 血血 压压 3个月一次个月一次 2个月一次个月一次 至少至少 1个月一次个月一次 测测 BMI 、腰、腰 围围 1 2年一次年一次 6月一次月一次 3月一次月一次 检测检测 血脂血脂 1 2年一次年一次 1年一次年一次 根据病情需要根据病情需要 检测检测 血糖血糖 1 2年一次年一次 1年一次年一次 根据病情需要根据病情需要 检测检测 尿常尿常 规规 1 2年一次年一次 1年一次年一次 根据病情需要根据病情需要 检测肾检测肾 功能功能 1 2年一次年一次 1年一次年一次 根据病情需要根据病情需要 心心 电图检查电图检查 1 2年一次年一次 1年一次年一次 根据病情需要根据病情需要 眼底眼底 检查检查 选选 做做 选选 做做 选选 做做 超声心超声心 动图检查动图检查 选选 做做 选选 做做 选选 做做 转诊转诊 为为 排除排除 继发继发 性高血性高血 压压 ； 必要必要 时时 必要必要 时时 必要必要 时时 （二）提供规范的健康管理（二）提供规范的健康管理 8 n 慢性病高危人群管理慢性病高危人群管理 体重管理体重管理 管理对象：在管理人群中，将超重且中心性肥胖管理对象：在管理人群中，将超重且中心性肥胖 者（者（ BMI24kg/m2且腰围男性且腰围男性 90cm，女性，女性 85cm ）作为体重管理对象。）作为体重管理对象。 管理主要内容：管理主要内容： 身体活动指导身体活动指导 平衡膳食指导平衡膳食指导 随访管理随访管理 应对其体重、腰围进行测量，判断应对其体重、腰围进行测量，判断 体重的变化情况。体重管理的随访的间隔时间原体重的变化情况。体重管理的随访的间隔时间原 则上不要超过则上不要超过 2周。周。 n 原则上慢病高危人群的随访每半年至少原则上慢病高危人群的随访每半年至少 1次。次。 信息采集（身高、体重、腰围） 筛查表 新的一周膳食指导、 身体活动指导 随访管理 调整指导方案 体重正常人群 超重 /肥胖人群 体重分类 “ 体重管理 ” 个人体重评估报告 维持 “ 健康体重 ” 体重管理报告 （膳食、体力活动指导方案 ） 个人信息管理 （膳食、身体 活动情况） 身体活动评估报告 膳食评估报告 体重监测记录表 体重管理流程图 体重正常 平衡膳食 积极参加各种身体活动 监测体重 健康生活方式（戒烟、限酒、控油、限盐） 定期检查与肥胖 有关疾病的危险 指标 尽早发现高血压 、血脂异常、冠 心病和糖尿病等 隐患 腰围超标？ 是否存在危险因素？ 腰围不超标 无危险因素 腰围超标有肥胖倾向者 肥胖家族史、有肥胖相关疾病、 膳食不合理、体力活动少等 腰围超标 管理流程 四、督查考核四、督查考核 （一）组织与管理（一）组织与管理 n 各级卫生行政部门要将慢性病健康管理作为年度目标考核重各级卫生行政部门要将慢性病健康管理作为年度目标考核重 点项目，纳入基层医疗机构的绩效考核内容。考核结果与各点项目，纳入基层医疗机构的绩效考核内容。考核结果与各 单位年度考核评优和基本公共卫生服务补助资金拔付额度直单位年度考核评优和基本公共卫生服务补助资金拔付额度直 接挂钩，并实行奖惩制度。接挂钩，并实行奖惩制度。 n 督查考核具体由各市、县（区）级卫生行政部门组织，各级督查考核具体由各市、县（区）级卫生行政部门组织，各级 疾病预防控制机构、妇幼保健机构、公立医院等积极配合。疾病预防控制机构、妇幼保健机构、公立医院等积极配合。 n 县（市、区）级每年考核不少于县（市、区）级每年考核不少于 2次，自治区、市级每年不次，自治区、市级每年不 少于少于 1次。次。 （二）考核方式（二）考核方式 n 听取汇报（控制在听取汇报（控制在 20分钟内）分钟内） n 现场考核（包括查阅健康档案电子及纸质资料）现场考核（包括查阅健康档案电子及纸质资料） n 座谈或访谈（分开进行，访谈座谈或访谈（分开进行，访谈 3 5人）人） n 电话核实（电话核实（ 5个人，掌握项目工作真实性、满意度等个人，掌握项目工作真实性、满意度等 ） n 督查结果反馈（控制在督查结果反馈（控制在 50分钟内）分钟内） （三）考核主要内容（三）考核主要内容 n 项目实施计划制定、组织管理项目实施计划制定、组织管理 n 人员培训、经费使用与管理人员培训、经费使用与管理 n 服务数量、服务质量服务数量、服务质量 n 信息化管理、管理效果信息化管理、管理效果 n 居民满意度居民满意度 （四）考核指标（四）考核指标 1 n 工作指标工作指标 明确慢性病项目管理的组织保障、技术保障和经费保障，明确慢性病项目管理的组织保障、技术保障和经费保障， 制订有年度工作计划、工作总结以及月报、季报、年报制制订有年度工作计划、工作总结以及月报、季报、年报制 度；度； 落实慢性病项目管理工作制度，安排专职管理人员负责，落实慢性病项目管理工作制度，安排专职管理人员负责， 并明确人员的分工及职责；并明确人员的分工及职责； 开展相关人员技术培训，人员培训合格率开展相关人员技术培训，人员培训合格率 95%； 慢性病患者健康信息电子化管理及其运行情况慢性病患者健康信息电子化管理及其运行情况 （四）考核指标（四）考核指标 2 n 技术指标技术指标 1、健康筛查。、健康筛查。 指标要求：高血压筛查指标要求：高血压筛查 2000人人 /万居民万居民 .年，糖尿病筛查年，糖尿病筛查 500人人 /万居民万居民 .年。年。 2、高血压患者健康管理率。指年内已管理的高血压患者人数、高血压患者健康管理率。指年内已管理的高血压患者人数 / 年内辖区内年内辖区内 35岁及以上高血压患者总人数岁及以上高血压患者总人数 100% 指标要求：高血压患者健康管理率应指标要求：高血压患者健康管理率应 30% 注：年内辖区内注：年内辖区内 35岁及以上高血压患者总人数可按年末本辖岁及以上高血压患者总人数可按年末本辖 区总人口数区总人口数 45%25%估算（这里估算（这里 45%为广西为广西 2010年城乡年城乡 35 岁及以上的常住居民人口构成比例，岁及以上的常住居民人口构成比例， 25%为城乡为城乡 35岁及以上岁及以上 居民高血压患病率）居民高血压患病率） （四）考核指标（四）考核指标 2 n 技术指标技术指标 3、高血压患者规范管理率。指按照要求已进行高血压规范管、高血压患者规范管理率。指按照要求已进行高血压规范管 理的人数理的人数 /年内纳入管理的高血压患者人数年内纳入管理的高血压患者人数 100% 指标要求：高血压患者规范管理率应指标要求：高血压患者规范管理率应 60% 4、糖尿病患者健康管理率。指年内已管理的、糖尿病患者健康管理率。指年内已管理的 2型糖尿病患者人型糖尿病患者人 数数 /年内辖区内年内辖区内 35岁及以上糖尿病患者总人数岁及以上糖尿病患者总人数 100% 指标要求：糖尿病患者健康管理率应指标要求：糖尿病患者健康管理率应 30% 注：年内辖区内注：年内辖区内 35岁及以上岁及以上 2型糖尿病患者总人数可按年末型糖尿病患者总人数可按年末 本辖区总人口数本辖区总人口数 45%3%估算（这里估算（这里 45%为广西为广西 2010年城年城 乡乡 35岁及以上的常住居民人口构成比例，岁及以上的常住居民人口构成比例， 3%为城乡为城乡 35岁及岁及 以上常住居民糖尿病患病率）以上常住居民糖尿病患病率） （四）考核指标（四）考核指标 2 n 技术指标技术指标 5、糖尿病患者规范管理率。指按照要求已进行糖尿病规范管、糖尿病患者规范管理率。指按照要求已进行糖尿病规范管 理的人数理的人数 /年内纳入管理的糖尿病患者人数年内纳入管理的糖尿病患者人数 100% 指标要求：糖尿病患者规范管理率应指标要求：糖尿病患者规范管理率应 60% 6、血压控制率。指在随机抽查的、血压控制率。指在随机抽查的 20份已规范管理的高血压患份已规范管理的高血压患 者档案中，最近一次随访血压达标人数者档案中，最近一次随访血压达标人数 /20100% 指标要求：血压控制率应指标要求：血压控制率应 60% 7、血糖控制率。指在随机抽查的、血糖控制率。指在随机抽查的 20份已规范管理的份已规范管理的 2型糖尿病型糖尿病 患者档案中，最近一次随访空腹血糖达标人数患者档案中，最近一次随访空腹血糖达标人数 /20100% 指标要求：血糖控制率应指标要求：血糖控制率应 50% 高血压患者健康管理督查考核记录表（参考）高血压患者健康管理督查考核记录表（参考） 考核指考核指 标标 考核内容考核内容 考核方法考核方法 得得 分分 备备 注注 组织组织 管理管理 有无明确有无明确 项项 目目 组织组织 保障、技保障、技 术术 保障、保障、 经经 费费 保障；保障； 有无制定年度工作有无制定年度工作 计计 划、工作划、工作 总结总结 ； 有无有无 执执 行行 项项 目管理工作制度、目管理工作制度、 规规 范；范； 有无落有无落 实项实项 目工作月目工作月 报报 、季、季 报报 、年、年 报报 制制 度度 查阅资查阅资 料料 项项 目人目人 员员 及及 培培 训训 有无安排有无安排 专职专职 人人 员员 ，并明确分工及，并明确分工及 职责职责 ； 有无开开展有无开开展 专项专项 培培 训训 ，培，培 训训 合格率合格率 95% 查阅资查阅资 料料 高血高血 压压 患者患者 健康管理率健康管理率 本本 辖辖 区区 35岁岁 及以上常住居民人口数；及以上常住居民人口数； 本本 辖辖 区居民有无健康区居民有无健康 筛查筛查 、 专专 病建档；病建档； 相关部相关部 门门 提供提供 查阅查阅 档案档案 每年高血每年高血 压筛压筛 查查 2000人人 /万万 居民居民 已确已确 诊诊 的原的原 发发 性高血性高血 压压 患者人数；患者人数； 已已 纳纳 入健康管理的高血入健康管理的高血 压压 患者人数；患者人数； 高血高血 压压 患者健康管理率（患者健康管理率（ %）；）； 已已 进进 行行 电电 子化管理的高血子化管理的高血 压压 患者人数；患者人数； 查阅记录查阅记录 查阅查阅 档案档案 查阅查阅 信息系信息系 统统 高血高血 压压 患者健患者健 康管理率康管理率 应应 30% 高血高血 压压 患者患者 规规 范管理率范管理率 本年度本年度 进进 行体行体 检检 的高血的高血 压压 患者人数；患者人数； 高血高血 压压 患者患者 规规 范管理率（范管理率（ %）；）； 查阅资查阅资 料料 抽抽 查查 10份份 高血高血 压压 患者患者 规规 范管理率范管理率 应应 60% 血血 压压 控制率控制率 在随机抽在随机抽 查查 档案中，最近一次随档案中，最近一次随