面神经根微血管减PPT课件

面神经根微血管减压术的围 手术期护理 面肌痉挛的发病原因 n 根据病因可将此病分为特发与继发两种。继发 性者亦称症状性面肌痉挛，凡在大脑皮层到面神 经分支末梢的整个通道中，任何压迫刺激性病变 均可诱发此病。临床常见的如中耳乳突炎症和肿 瘤，桥小脑角的占位性病变（胆脂瘤和听神经瘤 ) 及脑炎，蛛网膜炎，多发性硬化， Paget病和颅凹 陷症等。凡查不出诱因者，统称为特发性痉挛， 约占发病总数的 2/3。 1966年 Jannetta提出，面神 经出桥脑根处（ REZ)被走行的小动脉压迫，是构 成面肌痉挛的主要诱因，并采用显微血管减压术 治疗，取得满意的疗效 面肌痉挛的病理改变 n 面神经出桥脑根处（ REZ)被走行的小 动脉压迫，是构成面肌痉挛的主要诱因 ，这些血管有小脑前下和后下动脉，也 有曲张的粗大静脉。人到中年以后，这 些正常和神经交叉压迫的血管开始硬化 ，血压升高，长期压迫神经可引起脱髓 鞘变性，使神经轴索间发生串电现象， 兴奋由传出而变成传入，可有大量异常 电位蓄积和发放，可引起面肌痉挛发作 。 面肌痉挛的主要临床表现 n 开始为一侧眼睑跳动，逐渐由上向下可扩展 到半侧面肌，严重才可累及颈及肩部肌群。这 种不自主痉挛，自己不能控制，情绪紧张、过 度疲劳可诱发或使病情加重。 n 表现为眼睑紧闭，口角歪斜，一次抽搐时程 者数秒，长者数分钟，间歇期长短不定，发作 时患者心烦意乱，视物不清，偶有面部酸痛、 鼻塞和头痛者。一般睡眠中不发作，但也有 11%的病人于睡中仍照常抽动，影响睡觉。发 作越来越频繁，严重影响生活和工作。病久后 肌力逐渐减弱，到晚期可发展到半侧面瘫而告 终。 面肌痉挛的诊断标准 n 1、在面肌痉挛患者病情发作的时候眼裂会变小 、用眼和讲话极为不便、嘴面歪斜、情绪波动 、疲劳、注意力集中时加重。这些症状表现一 般情况下在睡眠中会消失。 2、部分面肌痉挛患者有同侧舌前味觉及同侧听 觉障碍。 3、面肌痉挛患者主要表现为一侧面部不自主的 抽动，双侧患病者约占 0.7； 4、面肌痉挛患者的病程发展十分缓慢，最早累 及眼轮匝肌，以下眼睑跳动为主，以后逐渐累 及颈阔肌。随着病情的发展，肌肉抽搐的程度 增加，频率加快。 鉴别诊断 n 1.面瘫后遗症面肌抽搐 以往有明显的 面瘫史，由于面瘫恢复不全发生轴索再 生错乱所致，患侧多遗留不同程度的面 肌无力和麻痹现象。 n 2.特发性睑痉挛 为双侧眼睑肌痉挛， 常伴有精神障碍，肌电图显示面肌不同 步放电，频率正常，可能系锥体系统功 能紊乱所致。 n 3.面肌颤搐 为面肌个别肌束细微的颤动，常 侵入周围眼睑肌肉，多限于一侧，可自行缓解 ，可能是侵犯脑干、颅神经的良性病变所致。 n 4.习惯性痉挛 为小型痉挛，面肌无目的刻板 性或反复跳动，多见于一侧，多在童年期发病 。 n 5.中脑和锥体系统病变引起的手足徐动和舞蹈 病。 治疗措施 n 1.药物：疗效不佳。卡马西平、苯妥英纳、巴 氯芬及各种镇静安定类药物，对少数患者可减 轻症状。 n 2.肉毒素注射法：治疗机制是运用肉毒素阻断 神经肌肉的传递。据报道早期完全缓解达 80% -100%，但一般 12-16周后症状复发，须重复 注射。术后并发症达 60%-75%。 n 3.射频温控热凝疗法：利用电偶原理，通过射 频使神经纤维间产生热能，温度在 65 70 ， 使神经热凝变性，以减少传导异常冲动的神经 纤维。术后易于复发，甚至出现永久性面瘫。 n 4.手术：显微血管减压术，是指通过锁 眼在手术显微镜下解除血管对神经的压 迫，达到治疗目的。显微微血管减压是 迄今世界上治疗面肌痉挛最有效安全的 方法，术后病人抽搐即停止，面神经功 能完好保留。 术前评估 n 全身状况评估：老年人常合并心肺疾病 、糖尿病等，注意血压及血糖情况、有 无上呼吸道感染 n 营养情况：营养不良者注意营养的补充 n 心理评估：恐惧、犹豫 术前护理 n 1.术前准备： 除神经外科术前常规准备外，还需做好电测听 、肌电图和核磁血管造影（ MRA）等检查，认 真评估面肌痉挛发生的频率、强度和持续时间 ，为术后的护理观察提供对比。 2.饮食护理：术前 8小时禁食水，术后患者清 醒 6小时后指导患者进高热量、高蛋白、高维 生素、易消化的清淡饮食，以提高机体抵抗力 和术后组织修复能力。 n 3.术前应保证充足的睡眠；训练床上大小便， 避免术后因不习惯在床上排便而引起便秘、尿 潴留。 4.心理护理 ： HFS虽无生命危险，但不自主的 面容抽动严重妨碍患者的社交生活和心理健康 ，甚至对一些年轻患者的婚姻、就业带来不利 影响。加上病程迁延，辗转求医，经受了反复 的药物治疗，甚至肉毒素注射治疗，使部分患 者长期处于一种精神高度紧张和情绪烦躁状态 ，对手术效果存在疑虑，渴望诉说、被理解 n 和关心。因此，患者入院后，我们在详细了解 病史的同时耐心听取其倾诉，对患者所诉痛苦 及疾病所引起的生活不顺心给予理解、同情和 安慰，并引导其宣泄。对仍不能缓解心理紧张 的病人，进行肌肉放松训练、听音乐或做游戏 等，教会病人通过沉思、冥想，放松身心，改 善焦虑、抑郁等不良情绪。同时详细解释手术 目的、方法、效果以及术后注意事项，使患者 增强信心，处于治疗的最佳状态。 微血管减压术手术过程 n 手术方法 全身麻醉 ，取侧卧位 ，头部屈 曲 ，在耳后作长约 4 cm横形切口 ,切开皮 肤软组织后钻孔 1 个，暴露骨窗 3 cm 2.5 cm，十字切开硬脑膜后，缓慢引流脑 脊液，暴露面神经或三叉神经，判断责任血 管予以分离，松解压迫神经的血管神经袢， 在压迫动脉和神经干之间放入大小合适的 Teflon 棉垫 (毛毡型心脏补片 )，生物胶固定 ，确定无出血后，严密缝合硬脑膜、 肌层 。 植入材料 n 微血管与三叉神经间的垫入物常用的有 : 特氟纶、 棉纱、明胶海绵、 肌肉片或筋 膜块等。植入物所引发的异物肉芽肿也 屡见报道。由于尚无理想的植入材料， 在制备材料时使植入材料膨松，以期减 少用量，可能有助于减少异物肉芽肿形 成，减少三叉神经痛的复发。 术后护理 n 一般护理 ： n 1.生命体征观察： 该手术部位深且毗邻脑干、小 脑及多根颅神经，因此，术后入监护室 24h内 严密观察神志、瞳孔变化及伤口引流状况，警 惕颅内继发性出血，同时严密观察呼吸变化， 注意有无脑干受压症状 . n 2.体位：全麻未醒时，予平卧位，头偏向健侧 ；清醒后取半卧位，利用脑部重力作用压迫止 血，以减少出血，防止脑水肿 n 3.饮食护理 ：术后清醒 6h后，先试饮少量水， 患者无误咽、恶心、呕吐时，再予流质饮食， 并逐渐过渡至半流质饮食，术后 2 3d根据患 者情况调整为普食。 n 4.其他： 定时翻身拍背，促进排痰，减少肺部 感染的发生。观察耳、鼻腔有无异常流液现象 ，一旦发生，及时汇报医生处理。 术后并发症的观察及护理 n 1.颅内出血 ：发生率低 , 但最为凶险 , 是病 人死亡的主要原因，早期发现是救治成功的关 键。 n 观察项目：术后 24 h连续监测生命体征 ,密 切观察意识、 瞳孔的变化 ,观察有无颅内出 血 ,主要表现为进行性意识障碍 ,术后该清醒 而未清醒 ,或清醒后又出现意识障碍 ;一侧瞳 孔散大 ,光反射减弱或消失 ;病人出现脉搏缓 慢洪大、 呼吸深慢、 血压升高、 颅内压增 高等症状。出现上述症状之一者 ,均应考虑是 否有颅内出血的发生。应及时告知医生。 n 原因： 术中 脑脊液放出过多 , 小脑牵拉压迫过 度 , 术后 头部活动大； 病人 原有高血压及糖尿 病史 , 本身血管状况不良 (血管畸形、 动脉硬 化 ) 等均是出血发生的原因。 n 措施 控制病人血压 , 术前排除血管畸形等 , 术 中尽可能不切断岩静脉 , 少量释放脑脊液 , 压 迫小脑轻柔 , 用力均匀 , 术后及时补充足量液 体 , 尽快纠正颅内低压 , 术后 48 h 卧床 , 避 免头部剧烈活动等 , 均有助于预防出血发生 , 降低出血发生率。 n 2.低颅压反应 ： 是面神经根微血管减压术后最 常见的并发症 ,由于术中显露术野需吸除大量 脑脊液 ,加之术后颅内渗血的刺激 ,可致脑脊 液分泌减少 ,造成低颅压 ,患者出现不同程度 的低颅压症状。 n 临床表现 ：主要表现为头痛、 头晕、 呕吐 , 不敢睁眼及进食 ,体位变动时症状加剧 ,抬高 头部时头痛、 头晕加重 ,平卧后减轻 ,多伴 有血压偏低 ,脉搏细速 ,呕吐呈非喷射状。 n 护理措施 ：患者尽量取去枕平卧位 ,头偏向一 侧 ,必要时可取头低脚高位 ,以减轻低颅压症 状。鼓励患者多在床上活动 ,以适应体位改变 所致的颅内压变化 ,个别眩晕剧烈的患者 ,护 士应指导协助患者翻身 ,防止压疮的发生。经 处理后 ,眩晕、 呕吐症状多在 8 10 d内恢 复 n 3.脑脊液漏：（ 1） 术中 硬脑膜缝合不严密。 n （ 2） 术后 憋气、 用力咳嗽，导 致颅内压增高 n （ 3） 病人 年老体弱，切口愈合不 佳等原因均可造成脑脊液自切口漏出，易引起 颅内感染。 n 护理 ：嘱患者卧床休息，抬高床头 1530，告 知患者保持鼻腔清洁，勿抠、挖及堵塞鼻孔， 同时加强生活护理，保持大便通畅，注意保暖 ，防止感冒，避免打喷嚏、 咳嗽 ，严密观察 并记录 24h漏出量。加强抗感染治疗。 n 4.面瘫：主要原因是在微血管减压术中对面神 经造成暂时或永久的损伤 。 n 临床表现：表现为咀嚼食物无力、 嘴歪、眼 睑闭合不全。 n 护理措施： 应做好眼部护理，加强口腔卫生， 勿吃过热及刺激性食物，同时给予对症治疗和 理疗，耐心细致地做好解释工作，告诉患者并 发症是暂时的，经积极治疗护理，症状会逐渐 好转和痊愈。 n 5.口唇疱疹：患者可出现口角或三叉神经分布 区疱疹伴疼痛，可能是手术致三叉神经抵抗力 下降所致。疱疹因疱膜破裂而形成糜烂或继发 化脓性感染，严重者引起带状疱疹性脑膜炎， 愈后差 .因此应给予足够的重视。 n 护理措施： 保持病变部位清洁嘱患者不要用手 抓挠 ,防止糜烂或化脓性感染。 采用 1%甲紫 涂抹患处，涂抹药物时动作轻柔，避免水泡破 裂。按医嘱口服 B族维生素，必要时给予抗病 毒药物，一般 3 7d疱疹消退，局部残留色素 沉着。 n 6.耳鸣、听力下降：是术后较常见的并发症， 主要表现为同侧听力减退或耳聋。其发生原因 为术中损伤了听神经或听神经滋养血管，其中 较主要的损伤原因为对小脑半球的长时间牵拉 ，造成听神经较长时间处于高张力状态而致损 伤。 n 护理措施： 护士 需做好其心理护理，减轻患者 的心理负担。必要时提高说话的音量或在健侧 与患者交流，护理人员同情、关心、爱护患者 ，使患者感到温暖。 健康指导 n 1