内科护理学肾小球疾病

泌尿系统疾病病人的护理 肾小球疾病病人的护理 1 一、概 述 肾小球疾病是一组临床表现相似（如血尿、蛋白尿、 水肿、高血压），但病因、发病机制、病理、病程 和预后不尽相同，且主要侵犯双肾肾小球的疾病。 临床上分为：原发性、继发性和遗传性三大类。 原发性肾小球疾病多数病因不明，需排除继发性及遗 传性肾小球疾病后才能诊断。 原发性肾小球疾病占绝大多数，是引起慢性肾衰的病 因。 2 （一）发病机制 多数肾小球病属于免疫介导性炎症疾病。在疾病进 程中也可有非免疫非炎症因素参与。但免疫机制 是肾小球病的始发机制。 1、免疫反应 外源性（肾炎链球菌的某些成分）或 内源性抗原能刺激机体产生相应抗体，形成循环 免疫复合物（CIC），沉积于肾小球而致病。 3 2、炎症介导系统 免疫反应导致炎症而致病，炎症 反应由炎性细胞（中性粒细胞、单核细胞、血小 板）和多种炎症介质（补体激活物、凝血及纤溶 因子、生物活性肽、中性蛋白酶）共同参与，它 们之间相互作用导致肾小球损伤。 3、非免疫非炎症损伤 残存肾单位表现三高：高压 、高灌注、高滤过，促进肾小球硬化。此外，高 脂血症对肾小球损伤，大量蛋白尿也可损伤肾小 球。 4 （二）原发性肾小球疾病的分类 1、原发性肾小球病的病理分型 1）轻微性肾小球病变 2）局灶性节段性病变 3）弥漫性肾小球肾炎 可分为膜性肾病、增 生性肾炎、硬化性肾小球肾炎三类。 4）未分类的肾小球肾炎 5 2、原发性肾小球病的临床分型 1）急性肾小球肾炎 2）急进性肾小球肾炎 3）慢性肾小球肾炎 4）隐匿性肾小球肾炎（无症状性血尿、蛋白尿 ） 5）肾病综合症 6 下面重点介绍按临床分型的三个病的护理： l慢性肾小球肾炎 l肾病综合征 7 二、急性肾小球肾炎病人护理 【疾病概要】急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是以 急性肾炎综合症为主要表现的一组疾病。 特点：起病急，病人出现血尿、蛋白尿、水肿和高 血压，可伴有一过性氮质血症。 本病好发于儿童，男性居多。常有前驱感染，多见 于链球菌感染后。 8 （一）病因与发病机制 急性肾小球肾炎常因-溶血性链球菌感染所致，常 见于上呼吸道感染（如急性扁桃体炎、咽炎）或 皮肤感染（脓疱疮）之后，发生免疫反应引起双 肾脏弥漫性炎症。 9 10 （二）病理 病变主要累及肾小球，肾体积增大。病变类 型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。 光镜下位弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及 系膜细胞增生位主要表现。 11 （三）临床表现 急性肾炎多见于儿童，男多于女。 前驱感染后常有1-3周的潜伏期。潜伏期相当于致病 抗原初次免疫后诱导机体产生免疫复合物所需的 时间。呼吸道感染的潜伏期较皮肤感染短。 12 1、症状 尿异常 几乎所有病人均有肾小球源性血尿， 30%可有肉眼血尿，可伴有轻、中度蛋白尿，少 数病人（20%）可有大量蛋白尿，并可有颗粒 管型和红细胞管型。 水肿 80%以上病人可出现水肿，常为起病的初 发表现，典型表现为晨起眼睑水肿。 高血压 80%出现一过性轻、中度高血压 ，与水 钠潴留有关，利尿后可逐渐恢复正常。 13 肾功能异常：病人起病时早期因GFR下降、钠水 潴留，尿量减少（常在400-700ml/ d ,少数病人 少于400 ml/ d ），可出现一过性轻度氮质血症 。多于1-2周后尿量逐渐增加，肾功能于利尿后 数日可逐渐恢复正常。极少数表现为急性肾衰， 易与急进性肾炎相混淆。 充血性心衰：常发生在急性肾炎综合征期，诱因 为：钠水潴留和高血压。表现为颈静脉怒张，奔 马律和急性肺水肿。老年人发生率高（可达40% ），儿童少于5%。 14 2、体征 主要是水肿，晨起眼睑水肿（及肾炎面容） 或全身水肿； 高血压多为中度，少数为重度高血压； 部分病人有肾区叩击痛。 15 3、实验室及其他检查 尿液检查 均有镜下血尿，尿蛋白+，并可 有颗粒管型和红细胞管型。 免疫学检查 血清抗“O”阳性，C3及总补体 ，发 病初期下降，于8周内恢复正常，对本病诊断意 义很大。 肾功能检查 GFR下降，血尿素氮、肌酐升高。 肾活组织检查 是确诊肾炎最主要的手段，可以 区别急性肾炎的病理类型。 16 （四）治疗要点 本病病人的治疗以休息、对症处理为主。本病为自 限性疾病，不宜用激素及细胞毒药物。 1.一般治疗 急性期卧床休息，待水肿消退、血尿消 失及血压恢复正常后逐步增加活动量。特殊饮食 。 2.控制感染灶 以往主张使用青霉素或其他抗生素10 -14日。现有争议。 17 3.对症治疗 利尿治疗可利尿消除水肿，降低血压， 预防心脑并发症。休息、低盐和利尿控制血压不 满意时，加用降压药。 4.透析治疗 少数急性肾衰有透析指针者，及时透析 治疗 ，多数病人可恢复，一般不需要长期透析治 疗。 5. 中医药治疗 18 【护理】 护理诊断 1.体液过多 与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关 。 2.活动无耐力 与疾病处于急性发作期、水肿、高血 压等有关。 3.有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、营养不 良有关。 4.潜在并发症 左心衰竭、高血压脑病、急性肾衰 竭 19 护理措施 1.休息与活动 急性期病人应绝对卧床休息，以增加 肾血流量和减少肾脏负担，待完全康复后才能恢 复正常的体力劳动。 2.饮食护理 当病人有水肿、高血压或心力衰竭时， 应严格限制盐的摄入，限制蛋白质的摄取量。每 日进水量应为不显性失水量（约500mL）加上24 小时尿量。 20 3、病情观察 注意观察水肿的范围、程度，有无胸 腔积液、腹水、呼吸困难；注意血压及尿量的动 态变化。 4、用药护理 用降压药定时定量，随时监测血压， 改变体位时动作要慢。 5、心理护理 病人尤其是儿童对长期的卧床会产生 忧郁、烦躁等心理反应。 21 健康指导 1.预防指导 平时注意加强锻炼，增强体质， 注意个人卫生。 2.生活指导 急性期严格卧床休息，掌握饮食 护理的意义及原则。 3.用药指导 4.心理指导 22 三、慢性肾小球肾炎病人的护理 【疾病概要】 慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎，是一组以蛋白尿、 血尿、高血压、水肿为基本临床表现的肾小球疾病 。 起病方式各有不同，病情迁延，病变进展缓慢，最 终发展为慢性肾衰竭。 本病可发生于任何年龄，以青、中年居多，男性多 于女性。 23 （一）病因和发病机制 u少数病人有急性肾炎发展而来。 u绝大多数病人病因不明，起病即属慢性肾炎，与 急性肾炎无关。有的病人过去没有任何肾炎病史 ，几天内突然出现蛋白尿、血尿、高血压症状。 u本病的起始因素为免疫介导性炎症，也有非免疫 非炎症性因素参与。 24 （二）病理 慢性肾炎的常见病理类型有系膜增生性肾小 球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜 性肾病及局灶性节段性肾小球硬化等。 25 （三）临床表现 本病多数起病缓慢、隐袭。临床表现多样， 蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床 表现。 病情时轻时重，逐渐发展为慢性肾衰竭。 26 1、症状 水肿：可有可无，一般不严重。 头晕、头痛、眼花、乏力、腰痛、食欲减退。 特殊表现： 有的病人可表现为血压（特别是舒 张压）持续性升高，眼底出血，视乳头水肿；急 性发作病情恶化，发展为慢性肾衰，蛋白尿和血 尿出现较早。 27 2、体征 高血压：多数病人有高血压，肾衰90%有高血压 。 蛋白尿：慢性肾炎常见的表现。 28 3、并发症 心功能不全 长期高血压、钠水潴留、贫血等引 起心脏扩大、心律失常、心衰。 高血压脑病 因血压骤然升高，引起头痛、恶心 、呕吐、烦躁不安、抽搐甚至昏迷。 感染 易合并呼吸道和泌尿道感染。 慢性肾衰 慢性肾炎持续发展，肾功能持续减退 ，最终出现慢性肾衰 。 29 4、实验室及其他检查 尿常规 尿蛋白+，尿蛋白定量为1 3g/24h；尿沉渣镜检，可见多形性红细胞 及红细胞管型；也可有肉眼血尿。 血常规 早期多正常或轻度贫血。晚期可有 红细胞计数和血红蛋白浓度明显下降。 30 肾功能 早期内生肌酐清除率、肌酐、尿素 氮可正常。当内生肌酐清除率下降至正常的 50%，即出现氮质血症，内生肌酐清除率降 低、 肌酐、尿素氮升高。 B超检查 可见晚期双肾缩小，皮质变薄 。 肾活组织检查 可以确定慢性肾炎的病理类 型。 31 （四）治疗要点 治疗原则为防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或缓 解临床症状，防治严重并发症。主要治疗如下： 1.积极控制高血压和减少蛋白尿 是减缓肾动脉硬化、 保护肾功能的两个重要环节。 高血压治疗目标： 尿蛋白1g/d，BP控制125/75mmHg 尿蛋白1g/d，BP控制130/80mmHg, 选择对肾脏有保护作用的降压药ACEI，如贝那普利； 尿蛋白治疗目标： 1g/d。 32 2. 限制食物中蛋白质及磷的摄入量 减轻肾小球内高 压力、高灌注及高滤过状态，延缓肾小球的硬化。 3.应用抗血小板药 双密达莫、小剂量阿司匹林。 4.糖皮质激素和细胞毒药物 视情况使用。 5. 避免加重肾损伤因素：感染、劳累、妊娠及应用肾 毒性药物等。 33 【护理】 护理诊断 1体液过多 与GFR下降、钠水潴留尿量减少，低 蛋白血症有关 2. 活动无耐力 与贫血有关。 3 营养失调：低于机体需要量 与摄入量减少、蛋 白丢失、代谢紊乱等有关。 4焦虑 与病情迁延、预后不良有关 5潜在并发症：慢性肾衰竭。 34 护理措施 1休息与活动 保证充分休息和睡眠，并应有适度的活动。对有明 显水肿、大量蛋白尿、血尿、高血压或合并感染 、心力衰竭、肾衰竭、急性发作期病人，应限制 活动，卧床休息，以利于增加肾血流量和尿量， 减少尿蛋白，改善肾功能。病情减轻后可适当增 加活动量，但应避免劳累。 35 2饮食护理 一般情况下不必限制饮食， 若肾功能减退应给优质低蛋白低磷饮食，0.6 0.8g/（kgd），其中50%以上为优质蛋白。低蛋 白饮食时，适当增加碳水化合物和脂肪饮食热量 中的比例，以满足机体生理代谢所需要的热量， 避免发生负氮平衡。 限盐3 4g/d。控制磷的摄入。同时注意补充多种 维生素及锌，因锌有刺激食欲的作用。 36 3、皮肤护理 1）床铺应平整、干燥、清洁。衣着柔软、宽松。 2）保持皮肤清洁，清洗时动作应轻柔，避免擦伤皮 肤。 3）做各种穿刺前皮肤消毒要严格，肌注时将水肿皮 肤推向一侧后进针，拔针后按压；严重水肿者避免 肌注。 4）协助长期卧床的病人定时翻身，按摩受压部位， 及时清理大小便。抬高双下肢，增加静脉回流，减 轻水肿。 37 4、病情观察 l 密切观察血压的变化，因高血压可加剧肾功能的 恶化； l 准确记录24h出入液量，监测尿量、体重和腹围 ，观察水肿的消长情况； l 注意病人有无胸闷、气急、及腹胀等胸、腹腔积 液的征象； l 监测病人尿量及肾功能变化，及时发现肾衰竭。 38 5、用药护理 l使用利尿剂应注意有无电解质、酸碱平衡紊乱； l服用降压药时应严格按规定剂量，并防止直立性低 血压等； l应用血管紧张素转换酶抑制剂，应防止高血钾，观 察有无持续性干咳，如有应及时提醒医师换药。 l用血小板解聚药时，注意观察有无出血倾向，监测 出凝血时间等。 39 6、心理护理 注意观察病人心理活动，及时发现病人不良情绪， 主动与病人沟通，鼓励病人说出其内心感受，对 病人提出的问题给予耐心解答，与家属共同做好 病人的疏导工作，联系单位及社区解决病人的后 顾之忧，帮助病人调整心态，正确面对现实，积 极配合治疗及护理。 40 健康教育 （1）预防感染：慢性肾炎病人机体抵抗力低，很容 易感染，故应认真预防。注意个人卫生，重点防 呼吸道感染和泌尿道感染。 （2）疾病知识指导：本病治疗的关键在于防止或延 缓肾功能进行性减退。指导病人及家属学会观察 水肿、尿量及尿质变化、如何控制饮水量、自我 监测血压等。定期复查，发现异常及时就诊。 41 （3）保健知识宣传：指导病人严格按照饮食 计划进餐；注意休息，适当活动，保持良 好的心态，注意劳逸结合。 （4）生活指导：不用损肾药物。育龄期女病 人应避孕。定期复查。 42 四、肾病综合征 肾病综合征（NS）是由各种肾脏疾病引起的具有以 下共同临床表现的一组综合征： 大量蛋白尿（尿蛋白3.5g/d) ； 低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L)； 水肿； 高脂血症。 其中前两项为诊断所必需。 43 （一）病因与发病机制 原发性 原发于肾脏本身的肾小球疾病 为免疫介导性炎症所致的肾脏损害 继发性 继发于全身性或其他系统疾病，如SLE、糖尿病 44 表5-1 原发性和继发性肾病综合征的比较 分类 儿童 青少年 中老年 原发性 微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化 继发性 过敏性紫癜肾炎 SLE肾炎 糖尿病肾病 乙肝相关性肾小球肾炎 过敏性紫癜肾炎 肾淀粉样变性 乙肝相关性肾炎 骨髓瘤、淋巴瘤 或实体瘤性肾病 45 （二）病理生理（三高一低） 1、大量蛋白尿：当肾小球滤过膜的屏障作用受损时 ，其对血浆蛋白（多以白蛋白为主）的通透性增 加，使原尿蛋白含量增加，当远远超过近曲小管 重吸收量时，形成大量蛋白尿。 而高血压、高蛋 白饮食或大量输注血浆蛋白因素均可加重尿蛋白 的排出。 46 2、血浆蛋白变化 肾病综合征时大量白蛋白 从尿中丢失，促进白蛋白在肝的代偿性合成和 在肾小管分解的增加。代偿合成不足以克服丢 失和分解，则出现低白蛋白血症。同时，胃肠 黏膜水肿导致蛋白摄入不足、吸收不良也可加 重低蛋白血症。 47 3、水肿 NS时低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降， 使水分从血管腔内进入组织间隙，这是肾病综合 症水肿的基本病因。另外，某些原发于肾内的钠 、水潴留因素在水肿机制中起一定作用。 48 49 4、高脂血症 高胆固醇和高甘油三酯血症，血清 中LDL、VLDL和脂蛋白（a）增加，常与低白蛋 白血症并存。其发生机制与肝合成脂蛋白增加和 脂蛋白分解减弱有关，目前认为后者可能是更为 重要的原因。 50 （三）病理类型及其临床特征 引起原发性NS的肾小球病变的病理类型有五种： 微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 膜性肾病 局灶性节段性肾小球硬化 各类病理类型的临床特征、对激素的治疗反应和预 后不尽相同。 51 1、微小病变型肾病 微小病变型肾病占儿童原发 性肾病综合症的80%90%,占成人原发性肾病综合 症约20%25%。本病男性多于女性，好发于儿童 。 典型临床表现为肾病综合征，15%左右伴镜下血尿 ，一般无持续性高血压及肾功能减退。90%对糖皮 质激素治疗敏感，但复发率高达60%。 52 2、系膜增生性肾小球肾炎：免疫病理检查可将本病 分为IA肾病及非IA系膜增生性肾小球肾炎。 3、系膜毛细血管性肾小球肾炎：本病所致的NS治 疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗可能仅对 部分儿童有效，对成人疗效差。约50%的病例在 发病10年后将进展为慢性肾衰竭。 53 4、膜性肾病 本病男性多于女性，好发于中老年 。起病隐匿，约80%表现为肾病综合症，约30% 可见有镜下血尿，一般无肉眼血尿。常在发病 510年逐渐出现肾功能损害。本病极易发生血栓 、栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达4050 。 54 5、局灶性节段性肾小球硬化：此型占我国原发性肾 病综合症的5%10%，好发于青少年男性，多隐 匿起病。临床上以肾病综合症为主要表现，其中 约3/4伴有血尿，约20%可见肉眼血尿。确诊时约 半数伴有高血压，约30%有肾功能减退，部分病 人可伴有肾性糖尿、氨基酸尿等近曲小管功能障 碍的表现。对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应 慢。 55 （四）并发症 1、感染：与大量蛋白质丢失、营养不良、免疫功能 紊乱及激素治疗有关。 常见感染部位的顺序为： 呼吸道、泌尿道、皮肤。 56 2、血栓、栓塞： l由于血液浓缩及高脂血症造成血液粘稠度增加； l机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡； lNS时血小板功能亢进、利尿剂和糖皮质激素等因 素进一步加重高凝状态，使血栓、栓塞易发，其 中以肾静脉最为多见（发生率为10%50%,其中 3/4例无临床症状）。此外，肺血管血栓、下肢静 、脑血管、冠状血管血栓也不少见 57 3、急性肾衰竭：肾病综合症时，有效循环血容量的 减少导致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症， 经扩容、利尿后可得到恢复。少数病人可出现急 性肾衰竭，尤以微小病变型肾病者居多。患者表 现为少尿或无尿、扩容利尿无效。 58 4 、蛋白质和脂肪代谢紊乱：长期低蛋白血症可导 致营养不良、儿童生长发育障碍；免疫球蛋白减 少可造成免疫力低下，易致感染；金属结合蛋白 丢失可导致锌、铁、铜等微量元素缺乏；内分泌 素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱（低T3综合征 等）；高脂血症易增加心血管系统并发症，可促 进肾小球硬化和肾小管-间质病变的发生。 59 （五）治疗原则 1、休息与饮食 休息至水肿消退 保持适度床上及床旁活动，以防静脉血栓形成 缓解后逐步增加活动量 -高热量、低脂、高维生素、低盐（3g/d）饮食 肾功能良好者给予正常量的优质蛋白 肾功能减退者则给予优质低蛋白 60 2、利尿消肿：利尿治疗的原则是不易过快、过猛，以 免造成有效血容量不足，加重血液高粘倾向，诱发 血栓、栓塞并发症。 3、减少尿蛋白：持续大量蛋白尿可致肾小球高滤过， 加重损伤，促进肾小球硬化。已证实减少尿蛋白可 有效延缓肾功能恶化。 ACEI：常用洛汀新10mg qd或开博通25mg tid 。肾功能不全时要防止高血钾。 ARB：如氯沙坦50-100mg qd 颉沙坦80mg qd 61 4、主要治疗-抑制免疫与炎症反应 （1）糖皮质激素：通过抑制免疫反应，抑制炎症反应，抑制醛 固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作 用发挥利尿、消除尿蛋白的