全科医学

全科医师培训的全科门诊教学 1 全科医学是以人为中心，以维护和促进健 康为目标，向个人、家庭与社区提供连续、综 合、便捷的基本卫生服务的新型医学学科。 全科医师是经过全科医学专门训练、学习 ，取得了全科医师执业资格证书，工作在基层 的临床医生，对个人、家庭和社区提供优质、 方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服 务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位 负责式管理的医生，是执行全科医疗的卫生服 务提供者。其服务对象涵盖不同性别、年龄的 人；其服务内容涉及生理、心理、社会层面的 健康问题。 2 全科医生最需要的教学与培训内容，也 就社区全科医生最需要掌握的基本技能, 应 以社区基层医疗的需求为导向, 以全科医疗 临床思维、全科诊疗模式为原则, 知道如何 做好全科医生工作为目的, 共同推进全科医 学、全科医疗在中国的健康发展。 3 1、 “基层医疗”原则的应用 基层医疗 是以门诊为主体的第一线医疗照顾, 是公众 为解决其健康问题寻求医疗卫生服务时最 先接触、最经常利用的医疗保健部门的专 业服务。它主要是针对初期或未分类的疾 病尽早地做出诊断, 然后决定适当的治疗、 适时准确的转诊并给予医疗服务。 4 2、 “全人医疗”原则的应用 在门诊实 习的过程中, 全科医生要注意观察患者的需 要、关注点、忧虑和期望, 关注患者个人、 家庭和社会的处境, 关注疾病对患者的影 响, 在治疗方面要以患者重视的结果为依 归, 治疗方案必须是患者明白的、接受的和 可行的, 充分发挥患者的能力, 并使患者成 为治疗的伙伴。 5 3、 “周全医疗”原则的应用 全科医生 应解决患者求诊的主要问题, 兼顾处理其他 重要的健康问题和危害健康的因素, 利用多 元化的治疗方法, 给予患者详细的解释、健 康指导及安慰、非药物治疗、药物治疗和 适当的转诊等, 有时还会涉及社会福利及社 区服务的转介。 6 4、 “持续医疗”原则的应用 一个人无 论是在健康还是在患病的时候, 全科医生都 应累积其健康档案和家庭健康档案。在没 有症状时做好预防和普查, 对人群担负起整 体健康照顾管理的责任; 有症状时, 能够做 出准确的诊断, 掌握每个病症预期的发展和 结果, 订立一个全面的治疗计划, 并提供其 他治疗的选择, 建立一种互信的医生与患者 的关系。 7 新诊断的疾病,要给予解释、根治、舒缓或 安慰; 不能做出准确诊断的疾病,要进行疾 病分类并及时转至适合的上级医院; 长期的 慢性疾病患者, 经上级医院治疗病情稳定转 回社区后, 全科医生要进行慢性疾病的管 理、随访, 控制病情的发展, 预防并发症的 发生, 并不断地评估结果、评估治疗的成效 ; 对功能减退的老年患者给予支持性的治疗 和护理照顾 8 5、 “日常生活环境中的医疗”原则的应 用 在保持患者正常的功能和生活的前提 下, 把治疗融入患者的日常生活中, 尊重患 者的自主权, 了解患者在家庭、社交和工作 中的处境, 顾及其文化、价值观、信念、生 活习惯及大众的认同。 9 6、 全科诊疗模式的应用 进行全科诊疗 模式的训练。( 1) 了解医生应诊的目的; ( 2) 明白患者求诊的主要问题; (3 ) 探求患者患 病的经验和处境; ( 4)为患者的健康问题做出 一个正确的诊断、评价; (5 ) 治疗患者求诊 的主要问题; ( 6) 考虑其他的(心理、社会、 工作环境、社交等) 健康问题; ( 7) 给予有针 对性的健康教育指导,促进医生与患者的关 系; (8 ) 适当分配时间; ( 9) 正确记录病历。 10 7、 社区公共卫生服务基本技能的应用 社区的“全科医生团队”要涉及“六位一 体”服务的工作内容, 除了基本医疗外, 还 要熟悉掌握公共卫生服务的基本技能。例 如: 社区诊断、健康教育、慢病管理的知识 技能, 在社区如何开展? 怎样操作? 入户调 查、入户访视技巧、社区康复、老年保健 服务、计生咨询指导的技能, 在社区如何操 作? 如何开展? 传染病管理在社区如何实际 操作? 这些技能在社区的应用是社区全科医 生接受教学与培训时最需要的。 11 全科医生在三甲医院实习时最需要 的教学与培训 12 1、 临床专科带教老师要掌握一定的全科 医学基础理论和技能, 遇到病例能够应用全 科医疗临床思维的模式在诊断和治疗上给 予指导和带教。 2、 应把社区内、外、妇、儿科常见病和 多发病的规范化诊断和治疗作为教学培训 的重点, 当发现一种临床症状时, 能够从多 系统多视角去考虑、分析、鉴别, 同时还应 涉及心理和社会因素, 使社区全科医生逐渐 建立起全科医疗临床思维。 13 3、应充分考虑社区的需求, 帮助全科医生 着重实践危急重症患者的院前急救、危险 程度的判断和对症处理, 熟练掌握转诊指 标, 准确有效地进行转诊。 4、在心电图、X线、CT、MRI等检查方面进 行读片技能强化培训, 使全科医生能熟练运 用于社区的临床实践中。 14 5、应注重培训化验项目的正确选择和化验 结果的正确分析。 6、正确阅读和使用药品说明书; 全科医生 不仅要掌握药物的适应证, 还要注意药物的 毒副作用、配伍禁忌及毒理作用,做到合理 用药。国内外在某些疾病诊断和治疗上的 最新进展、循证医疗结果。 15 门诊是医院的窗口，是医院和病人接触时 间最早、人数最多的部门，是对病人进行 诊断、治疗的第一线。大多数病人是在门 诊治疗，只有部分病情较重或复杂的病人 才需要住院诊治。因此，门诊工作是医院 工作的重要组成部分。 另外，在门诊可以观察到轻病人或住院前 的早期状，了解整个病程的发展，有利于 教学和年轻医务人员的培养。 门诊的就医流程： 16 二、国内外医学院校教学门诊的发 展 17 传统的临床实习，尤其是内科临床实习主 要采用病房轮转实习形式。但早在1901年，美 国约翰霍普金斯大学采纳威廉姆奥斯勒 (William Osier)的建议，首次在北美医学院校开 展医学生门诊教学活动【l】。1910年，教育 学家亚伯拉罕富列斯内通过访问当时存在的 全部155所医学院校，对北美医学教育进行了 一个评估，在随后提出的著名的富列斯内报告 中，他充分肯定了医学生门诊教学这种临床教 学模式2|。在20世纪70年代，随着西方国家 医疗费用的迅速增长以及给付方式的改变，医 疗保健的重心由成本昂贵的病房向成本相对便 宜的门诊转移。 18 连续性门诊医疗已经成为西方国家当今最 主要的医疗服务形式，而传统的以病房实习为 主的医学生临床教育形式已不能适应这种趋势 ，越来越多的医学院校开始开设和发展医学生 门诊教学和实习，特别是内科、夕h科、儿科 等学科3。2006年，美国内科医师学会教育委 员会(American college of physician education committee，ACPECA)、美国医学本科教育委员 会(American council OHgraduate medical education，ACGME)等组织建议对内科临床培 训进行改革，特别指出医学生和住院医生需要 加强门诊临床训练。 19 三、全科门诊教学的重要性： 20 随着医学模式的改变及人们对于医疗服 务要求的增高，一个全新的医学教育理念 “基于实践的学习与提高(practice-based lemning and improvement。PBLI)”由美国 毕业后医学教育认证委员会(Accreditation Council for GraduateMedical Education， ACGME)等机构提出，并被作为美国住院医 生的6项核心能力标准之一。PBLI对于医师 整体素质和综合能力的提升具有重要意义 ，但其实施需要同医疗实践充分结合，在 环境设置与整合方面对教学管理提出了较 高的要求。 21 我们的全科住院医师规范化培训重视门 诊教学，由经过系统全科医学培训的医师 担任带教老师，从量上和时间上保证学员 的全科门诊实践质量，带教过程注重对患 者的综合性和整体性关怀，注重与患者的 全方位沟通及临床独立思维的反复实践， 将全科理念和PBLI医学教育新理念充分渗入 到全科门诊教学中去。 22 三、全科门诊教学的优越性 23 1首诊患者多：相当部分来全科门诊就诊 的患者尚处于疾病的早期未分化阶段或处 于几个专科的交界面上，全科医师第一次 与患者接触后，就对其承担起长期的连续 性责任，包括确认并处理现存问题，专科 会诊或转诊，提供预防性照顾及改进患者 的求医行为等。 24 2病种较全：到全科门诊就诊的患者疾病 涉及多个器官和系统，包括有明显心理障 碍的患者，需要连续性、综合性服务的慢 性患者，有家庭功能障碍且明显受其影响 的患者等。全科医师作为一名新型的高素 质医师，其知识结构应全面、将各科知识 技能相融合，包括全科医学基本理论与方 法，生物医学基础及临床内、外、妇、儿 各科常见病的诊治及急诊处理技能等。 25 3沟通方式佳：包括与患者的沟通和与职 能科室的沟通。要求学员在面对每例患者 时充分了解患者的就医背景，从患者的角 度理解患者，采用可亲、可近、可信的语 言，尽可能消除患者心理上的紧张，与患 者进行感情上的交流，从而使医患关系更 为密切，以增强患者的遵嘱性。同时，要 求学员询问病史及体格检查注重条理性， 分清主次，抓住重点。其次，要求学员注 重与各专业问、职能科室的沟通，以尽快 对患者的病情作出正确的诊断及治疗。 26 4独立性强：学员在门诊单独接诊患者， 从询问病史到体格检查、开出相关医嘱， 均独立完成，带教老师只听取其汇报后作 相应的补充。这样，很好地锻炼了学员独 立思维的能力，改变了以往培训时学员单 纯跟诊，学员缺乏独立判断病情及主动与 患者沟通机会的状况。综上所述，应充分 重视门诊教学在全科医学规范化培训中的 作用，使全科医疗作为一种高素质的基层 医疗体系，从不明确和低层次的专科化结 构转向整体性的全科化结构，更好地适应 生物-心理社会医学模式的转变。 27 四、全科门诊教学模式 28 采用高年资医师带教制度，要求学员在临 床轮转3年期间完成门诊量1500人次，门诊工 作时间第1年为每周2个半天，第2年为每周3个 半天，第3年为每周4个半天，从而在数量上和 时间上保证门诊教学的带教质量。在全科门诊 带教诊室(含内外2个诊间)，培训学员在外间接 诊首诊患者，独立询问病史，做相应的体格检 查，书写门诊病历，做出初步诊断及首要的处 理措施，如进一步检查、药物治疗或转诊至相 关专科继续治疗。然后，学员向里问的全科带 教老师进行病史汇报，带教老师听取汇报后， 对病史及体格检查作出相应的补充，以确定进 一步的诊治方案。 29 待患者离开诊室后，学员就此患者病情 做一详细的病情分析，带教老师作出相应 的指导和建议，包括与患者沟通时的注意 事项、病史询问及体格检查的步骤与方 法、临床思维的建立、转诊指征的把握等 ，并要求学员做好患者的预约及随访工 作。通过多次的门诊带教，学员逐渐培养 成一种良好的临床思维模式，并能与患者 进行良好的沟通，锻炼了独立思考及临床 诊治能力，同时，全科带教老师的业务水 平也得到了相应的提高。 30 垂直分层的门诊教学模式的构架 31 浙江大学医学院附属邵逸夫医院基于全 科医师培训中门诊教学的重要性，针对上 述培训存在的问题和难点，经过多年探索 逐步形成了垂直分层的门诊教学模式。 32 垂直带教 本院将卫生计生委全 科医师规范化培养标准要求的6个月社区 轮转时间分散到培训的整个过程中，自培 训开始，由全科专业的带教老师带领住院 医师一起，在本院及社区每周固定时间进 行门诊实践，每周保证23个半天的时间， 让全科医师在培训一开始就接触门诊及社 区患者，同时保证了教学的质量。因此住 院医师的门诊实践贯穿于3年的培训过程 中。 33 本院门诊带教模式大致分为4个步骤： 全科医师单独接诊患者，进行病史询问 及体格检查。 患者在诊室等待，全科医师到带教老师 的诊室汇报病史及体格检查结果，并给出 诊断及处理意见。在此过程中带教老师会 指出全科医师忽略的问题及诊治过程中的 不足之处，帮助其开展鉴别诊断，并指导 正确的处理方案。 34 带教老师和全科医师一起回到患者所在 诊室，由带教老师再次诊治患者，示范正 确的诊治流程。就诊结束时根据病情与患 者约定随访时间，保证住院医师对其进行 连续性医疗服务。 带教老师和全科医师回到带教诊室，一 起讨论接诊过的患者，带教老师进行总 结。 35 分层教学 对于3年制规范化培训的全科 医师，不同的年级在门诊带教过程中侧重 点有所不同： 1、一年级全科医师因为刚刚接触临床，偏 重于对其基本功的训练，如病史询问要详 细，注意阴性症状的询问，体格检查要全 面正确。使之能形成初步的诊断意见，并 开展一定的鉴别诊断。对于每个一年级全 科医师看过的患者，带教老师都会重新一 起再看一次，以保证患者的医疗质量。 36 2、二年级全科医师应扎实掌握询问病史及 体格检查的能力，重点在诊断的正确性及 鉴别诊断的思路训练，并根据全科医学的 专业特点，不断强化全科医师将慢性疾病 的管理、预防保健与医疗相结合的意识。 3、三年级全科医师基本上应能独立处理患 者，要求其接诊的门诊患者数相应增加， 重点对其诊断及处理的正确性进行把关。 37 垂直分层门诊教学的优点和问题 38 以往的门诊带教大多都是老师诊治患者 ，学生或全科医师在旁边观摩，老师会根 据情况适当讲解，全科医师被动式思考， 缺乏独立实践的机会。垂直分层门诊带教 模式的优点在于一下几方面： 首先，有全科专业的师资全程带教，将 全科医学理论、临床实践与社区患者相结 合，既保证了培训的质量，又坚持了全科 的专业特点，真正体现连续性医疗，全人 医疗，将预防、保健与临床医疗相结合， 避免了全科医师培养沦为专科轮转的叠 加。 39 其次，使全科医师尽早接触门诊及社区 患者，了解综合性医院门诊与社区患者的 病种和能借助的医疗手段的不同，熟悉社 区的工作环境及患者特点，从而逐渐热爱 自己的专业，将来成为真正适用于社区基 层的全科医师，减少了培训人员的流失。 再次，有利于训练全科医师的独立接诊 能力，充分发挥其主观能动性，促进其临 床思维的训练，同时培养良好的医患沟通 能力。并且通过每周固定的门诊时间可以 进行连续性医疗服务，建立自己的患者 群。 40 最后，让社区卫生服务中心医师熟悉带 教的全过程，有助于培养社区卫生服务中 心带教师资，提高社区卫生服务中心医疗 及教学能力。同时能提高社区卫生服务中 心的影响力，拓展其患者群，使培训基地 与社区卫生服务中心始终保持紧密的关系 ，互惠互利。 41 但是垂直分层的门诊教学模式对培训基 地、带教师资及投入的时间等要求都比较 高，尚存一些问题。 首先，目前大多数全科培训基地还未建 立全科医学科。没有专业的学科建设就不 能真正统领全科医师培训的全过程，不能 保证全科的专业特色。 其次，该模式要求医院具备全科专业的 带教师资，对其质量、数量要求都较高。 目前大多数培训基地师资由专科医师承担 ，展现给学员的是专科的优势强势，难以 体现全科的专业特点。 42 最后，在当前的医疗体制下，综合性医 院与社区是独立的医疗机构，需要有政府配 套的政策、措施及医院、社区的领导来支持 门诊带教工作，以保证带教师资有足够的积 极性。 小结： 以往的门诊带教，全科医师多为被动式思 考，缺乏独立实践的机会。垂直分层的门诊 教学模式恰可弥补其不足，虽然此种模式对 培训基地、带教师资、投入的时间等要求都 比较高，却可很大程度上提高其门诊的实践 能力。我们希望不断总结经验，使这种垂 直、分层的门诊教学模式能在更多的全科规 范化培训基地进行推广。 43 门诊、急诊（留观）病历书写规范及其要 求病历的四个种类：门诊、急诊、留观、 住院。 病历书写的10字原则：客观、真实、准 确、及时、完整 病历书写的时间表达方式：24小时制 44 门诊病历 内容及要求 1、封面填写完整 2、首诊与复诊书写要求不同 3、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改 45 一）初诊格式 1、要求写出“主诉”、“现病史”、“既往 史”等； 2、体格检查：主要记录阳性体征和有意义的 阴性体征； 3、辅助检查结果不要求写详细内容，可只写 结论或诊断； 4、“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊 ”外，尽可能写明什么时候、什么情况下 随诊 5、避免“定期复查”，要写明何时复查。 46 （二）复诊格式 1、病史重点记录上次诊治后的改变； 2、主要记录变化的阳性体征和新发现的体征 ； 诊断无改变时，不必再写诊断，有改变时 应该再写，有新的诊断应该及时补充； 3、签名一定要清晰 47 急诊（留观）病历 病历要求： 1、必须是专用病历本 2、封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊 护士协助完成 3、三无患者一定要记录护送者详细情况 48 （一）急诊病历 1、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 2、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时 间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性 体征、必要的阴性体征和辅助检查结果， 诊断及治疗意见和医师签名等。 3、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时 间、科别、主诉、病史、必要的体格检查 和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和 医师签名等。 49 4、急诊病历记录由接诊医师于患者就诊时完 成； 5、抢救记录、死亡记录严格按病历书写规 范的规定书写； 6、急诊病历本去向：自行保管（复诊用） ；交病房医生（住院时）；如果患者 死亡，必须留急诊科保存，不得外借和擅 自带出。 50 （二）急诊留观记录 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留 院观察期间的记录，重点记录观察期间病 情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注 明患者去向。抢救危重患者时，应当书写 抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容 及要求按照住院病历抢救记录书写内容及 要求执行。 51 留观病历书写要求： 重点记录：病情变化、诊疗措施、患者去向 1、急诊病历可作留观病历 2、病志内容同住院病志 3、由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历 ；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历 4、应执行三级医师查房制度（要有记录） 52 5、每天要有病情记录，病情变化时要随时记 录； 6、疑难病历会诊要写会诊记录； 7、病人转住院，要有医务人员护送，并需床 头交班； 8、留观时间不超过72小时；出院带药量不超 过3天；病假休息不超过7天。 53 几点注意事项： 1、现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的， 应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。 2、对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必 要时可要求患者签名。如病人拒绝签名， 应写明。应注明是否需复诊及复诊要求。 3、特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情 同意书（签字同意）。 54 门诊患者的常见心理特征 ： （1）陌生、恐惧的心理。 （2）焦虑、烦躁的心态。 （3）期望药到病除的心理。 （4）心存