难治性肺炎的诊治进展

难治性肺炎的诊治进展难治性肺炎的诊治进展 1 1 概概 述述 近年难治性肺炎有逐渐增多趋势，成为诊治难题近年难治性肺炎有逐渐增多趋势，成为诊治难题 迄今迄今“ “难治性肺炎难治性肺炎” ”尚无确切的定义尚无确切的定义 多数学者认为难治性肺炎是指经积极抗感染等疗效不佳或多数学者认为难治性肺炎是指经积极抗感染等疗效不佳或 延迟吸收的一类肺炎，包括延迟吸收的一类肺炎，包括危重症危重症和和久治不愈久治不愈等等 久治不愈久治不愈指病程延长指病程延长( 2( 2周周) )、或经积极经治疗无效且病、或经积极经治疗无效且病 情恶化、迁延不愈者情恶化、迁延不愈者 缓慢吸收肺炎也属难治性肺炎的一种类型，是指部分患者缓慢吸收肺炎也属难治性肺炎的一种类型，是指部分患者 在使用抗感染药物治疗后症状、体征虽有好转，但在使用抗感染药物治疗后症状、体征虽有好转，但2 2周后周后 复查胸部复查胸部X X线和线和CTCT，病变影吸收，病变影吸收38.538.5 ，全身中毒症状重，或有超高热，全身中毒症状重，或有超高热 (2) (2) 呼吸极度困难，发绀明显，肺部罗音密集或有肺实变体征，呼吸极度困难，发绀明显，肺部罗音密集或有肺实变体征， 胸部胸部X X线示片线示片 状阴影状阴影 (3) (3) 有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克任有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克任 一项者一项者 (4) (4) 并脓胸、脓气胸和并脓胸、脓气胸和( (或或) )败血症、中毒性肠麻痹者败血症、中毒性肠麻痹者 (5) (5) 多器官功能障碍者多器官功能障碍者 具备具备(1)(1)、(2)(2)为必备条件，且为必备条件，且(3)(3)(5)(5)中任一项即诊断为重症肺炎中任一项即诊断为重症肺炎 1.Pediatr Infect Dis J，2002，21(2)：108112；2. Thorax，2002，57(supp1)：S1一S24；3.中华儿科杂志，2007年18期 6 6 重症肺炎的认识重症肺炎的认识 中华医学会儿科分会呼吸学组重度肺炎诊断标准中华医学会儿科分会呼吸学组重度肺炎诊断标准 为为 婴幼儿：腋温婴幼儿：腋温 38.538.5，RR70RR70次次/ /分分( (除外发热哭吵除外发热哭吵 等因素影响等因素影响) )，胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇，胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇 性呼吸暂停、呼吸呻呤，拒食性呼吸暂停、呼吸呻呤，拒食 年长儿：腋温年长儿：腋温 38.538.5，RR50RR50次次/ /分分( (除外发热哭吵除外发热哭吵 等因素影响等因素影响) )，鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，有脱水征，鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，有脱水征 1.Pediatr Infect Dis J，2002，21(2)：108112；2. Thorax，2002，57(supp1)：S1一S24；3.中华儿科杂志，2007年18期 7 7 细菌:以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色 葡萄球菌、卡他莫拉菌多见 病毒: 呼吸道合胞病毒、腺病毒、 流感病毒以及某些柯萨基病毒等 支原体、衣原体 其他 肺炎常见感染病原 8 8 革兰阴性菌：大肠、肺克、阴沟、铜绿、不动等 革兰阳性菌： MRSA、MRSE、MRCoN、 VRE 等 厌氧菌：不常见 真菌：高危因素患者合并真菌感染单独感染 院内感染常见细菌病原 2005 ATS 9 9 CHINET监测 网 历年来监测 的菌株数 年份年份 参加实验参加实验 室室 监测株数监测株数革兰阴性革兰阴性 菌菌 （% %）革兰阳性革兰阳性 菌菌 （% %） 20052005年年 8 8 2277422774152441524466.966.97530753033.133.1 20062006年年12123381133811230622306268.268.2107491074931.831.8 20072007年年12123600136001236372363765.765.7123641236434.334.3 20082008年年12123621636216251842518469.569.5110321103230.530.5 20092009年年14144367043670310023100271.071.0126681266829.029.0 20102010年年14 14 4785047850342823428271.671.6135681356828.428.4 合计合计22032222032215241115241169.269.2679116791130.830.8 1010 毒力强病原菌感染与耐药病原菌毒力强病原菌感染与耐药病原菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 致病因子主要有毒素和血浆凝固酶致病因子主要有毒素和血浆凝固酶 溶血素和杀白细胞素溶血素和杀白细胞素 血浆凝固酶可使纤维蛋白沉积在菌体表面，有抗吞噬作用血浆凝固酶可使纤维蛋白沉积在菌体表面，有抗吞噬作用 金黄色葡萄球菌引起肺损害为脏广泛的出血性坏死及多发性小金黄色葡萄球菌引起肺损害为脏广泛的出血性坏死及多发性小 脓肿脓肿 胸膜受累形成脓胸或脓气胸胸膜受累形成脓胸或脓气胸 金黄色葡萄球菌还可侵蚀支气管，形成支气管胸膜瘘金黄色葡萄球菌还可侵蚀支气管，形成支气管胸膜瘘 难治性肺炎危险因素难治性肺炎危险因素 1111 难治性肺炎危险因素难治性肺炎危险因素 毒力强病原菌感染与耐药病原菌毒力强病原菌感染与耐药病原菌 肺炎克雷伯菌有较厚的荚膜，侵袭力很强，病肺炎克雷伯菌有较厚的荚膜，侵袭力很强，病 死率较高死率较高 铜绿假单胞菌多种代谢产物有致病性，外毒素铜绿假单胞菌多种代谢产物有致病性，外毒素 A(PEA)A(PEA)是最主要致病与致死性物质是最主要致病与致死性物质 难治性肺炎与难治性肺炎与HAP (hospitalHAP (hospitalacquired acquired pneumoniapneumonia，) )、 VAP (ventilator associated VAP (ventilator associated pneumoniapneumonia，) )有关，病原菌以有关，病原菌以G G - - 菌为主菌为主( (占占72 72 %)%) 1212 耐药病原菌感染问题耐药病原菌感染问题 耐青霉素肺炎链球菌对青霉素类抗生素耐药耐青霉素肺炎链球菌对青霉素类抗生素耐药 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)(MRSA)对各种青霉素和头对各种青霉素和头 孢菌素等孢菌素等-内酰胺类抗生素耐药内酰胺类抗生素耐药 警惕耐万古霉素肠球菌警惕耐万古霉素肠球菌(VRE)(VRE)和产超广谱和产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶 (ESBL)(ESBL)的的G G - - 菌菌 “ “多重耐药性多重耐药性” ”病菌，可同时对多种抗菌药物呈现耐药性病菌，可同时对多种抗菌药物呈现耐药性 感染上述耐药病原菌增加了临床治疗困难感染上述耐药病原菌增加了临床治疗困难 难治性肺炎危险因素难治性肺炎危险因素 1313 慢性肺部基础疾病慢性肺部基础疾病 慢性肺部基础疾病，如慢性支气管炎、阻塞性肺气慢性肺部基础疾病，如慢性支气管炎、阻塞性肺气 肿、支气管扩张、囊性肺纤维化、弥漫性间质性肺肿、支气管扩张、囊性肺纤维化、弥漫性间质性肺 纤维化等等纤维化等等 药物应用受限药物应用受限 如新生儿，肝、肾功能减退、药物过敏者在临床治如新生儿，肝、肾功能减退、药物过敏者在临床治 疗中药物应用受限，这些也增加了临床治疗的困难疗中药物应用受限，这些也增加了临床治疗的困难 难治性肺炎危险因素难治性肺炎危险因素 1414 例 数 喉软骨发育不良 支气管发育不良 气管支气管软化 肺发育不良 气管支气管狭窄 先天性肺囊肿 肺动脉吊带 支气管开口异常 重庆地区儿童难治性肺炎272例临床分析 杨小青.黄英等.儿童社区获得性重症肺炎272例治疗效果分析J.重庆医科大学学报，2010,35(10)：1580-1583. 1515 重症肺炎的临床重症肺炎的临床 呼吸系统 呼吸衰竭 按病变部位 周围性：呼吸困难明显； 中枢性：呼吸节律改变 按血气分析 pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 I型呼衰 PaO26.67KPa 循环系统 中毒性心肌炎 心力衰竭（右心衰） 微循环障碍 中枢神经系统 中毒性脑病 脑水肿 消化系统 中毒性肠麻痹 消化道出血 酸、碱、电解质失衡 酸中毒（代谢性 呼吸性 混合性）稀释性低钠血症 1616 难治性肺炎辅助检查难治性肺炎辅助检查 X X线检查线检查 CTCT检查检查 病原学检查（病毒、细菌、支原体）病原学检查（病毒、细菌、支原体） 血常规、血常规、 C C反应蛋白反应蛋白 血气分析血气分析 心肌酶、电介质、心肌酶、电介质、IgEIgE 肺功能检查肺功能检查 过敏原检查过敏原检查 纤支镜纤支镜 1717 婴幼儿呼吸系统婴幼儿呼吸系统 发育尚未完善发育尚未完善 引起肺炎病原逐渐变迁 特别是细菌耐药性增加 合并有呼吸系统 基础 疾病 合并先天性心脏病、免 疫力低下等基础疾病 迁延性肺炎近年在儿童的 发病率逐渐增多 临床对其迁延难愈病因诊 断困难，治疗十分棘手 极需新的诊疗技术提高 诊断的正确率与治愈率 支气管镜检查(bronchoscopy) 1818 直观气道是否存 在急、慢性粘膜炎症 观察分泌物性状 气道管腔形态、结构 有无异物 行BAL获得病原标本 引流炎性分泌物 局部用药进行治疗 纤支镜术及其 灌洗术 支气管镜检查支气管镜检查(bronchoscopy)(bronchoscopy) 王莹,黄英等.支气管肺泡灌洗术在儿童迁延性肺炎诊治中的作用J.临床儿科杂志,2011,29(2)：118-121 1919 治疗原则治疗原则 针对病因治疗针对病因治疗 抗生病毒治疗抗生病毒治疗 综合对症治疗综合对症治疗 防治呼吸衰竭防治呼吸衰竭 2020 一般治疗及护理一般治疗及护理 加强护理：室内空气流通、温度、湿度、加强护理：室内空气流通、温度、湿度、 营养、体位、避免交叉感染营养、体位、避免交叉感染 补液：补液：60-80ml-100/kg.d 1/460-80ml-100/kg.d 1/4张张1/51/5张张 支持支持 2121 难治性肺炎早期治疗难治性肺炎早期治疗 晚发的、多重耐药菌晚发的、多重耐药菌HAPHAP和呼吸机相关性肺炎和呼吸机相关性肺炎(VAP)(VAP)可能可能 产超广谱产超广谱B-B-内酰胺酶的肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌、耐内酰胺酶的肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌、耐 甲氧西林金葡萄甲氧西林金葡萄(MRSA)(MRSA)等，需要选择快速杀菌型广谱抗等，需要选择快速杀菌型广谱抗 生素。生素。 联合用药，可选用头孢菌素联合用药，可选用头孢菌素( (头孢吡肟或头孢他啶头孢吡肟或头孢他啶) )，或，或 碳素霉烯类碳素霉烯类( (亚胺培南或美哕培南亚胺培南或美哕培南) )，或，或B-B-内酰胺类内酰胺类B-B- 内酰胺类酶抑制剂内酰胺类酶抑制剂( (头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦，舒巴坦，哌拉西林他唑哌拉西林他唑 巴坦巴坦),),新氟喹诺酮类或氨基糖甙类加万古霉素。新氟喹诺酮类或氨基糖甙类加万古霉素。 后三类药物不良反应大，必须慎重应用，需要向家属告后三类药物不良反应大，必须慎重应用，需要向家属告 知，其疗程不宜超过知，其疗程不宜超过7 d7 d。 2222 产产 ESBL ESBL （超广谱（超广谱 - -内酰胺酶，内酰胺酶，bebe）菌）菌 肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等 产产AmpC AmpC （染色体介导（染色体介导 I I 型型 - -内酰胺酶）内酰胺酶） 肠杆菌科细菌中产质粒介导肠杆菌科细菌中产质粒介导AmpCAmpC酶的细菌酶的细菌 多重耐药的非发酵菌属多重耐药的非发酵菌属 铜绿假单胞菌、不动杆菌属及嗜麦芽窄食铜绿假单胞菌、不动杆菌属及嗜麦芽窄食 单胞菌等单胞菌等 舒普深（舒普深（头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦）舒巴坦）有效应对有效应对 2323 抗病毒治疗抗病毒治疗 病毒：目前无特效的抗病毒药病毒：目前无特效的抗病毒药 三氮唑核苷三氮唑核苷 病毒唑病毒唑 10-15 10-15 mg /kg /d,mg /kg /d,、iv iv、imim、雾化、口服、雾化、口服 干扰素干扰素 a-lba-lb、 a-2b a-2b 、r- r-干扰素干扰素 运得素运得素 5-10ug im 5-10ug im 雾化雾化 3-53-5天天 利利分能、分能、100100万单位，万单位，imim、雾化、雾化 3-53-5天天 中药中药 鱼腥草制剂、双黄连制剂等鱼腥草制剂、双黄连制剂等 2424 综合对症治疗综合对症治疗 吸痰吸痰 湿化气道湿化气道 超声雾化超声雾化 高渗盐水雾化吸入高渗盐水雾化吸入 祛痰药祛痰药 盐酸氨溴索盐酸氨溴索 iv iv 雾化雾化 止咳：奥特斯、棕色合剂、中药等止咳：奥特斯、棕色合剂、中药等 退热：布洛芬退热：布洛芬 通鼻：通鼻：0.5%0.5%麻黄素麻黄素 镇静抗过敏：赛庚啶、非乃根镇静抗过敏：赛庚啶、非乃根 维生素：脂溶性维生素（维生素：脂溶性维生素（A A、D D、E E、K K） 2525 综合对症治疗综合对症治疗 氧疗氧疗 鼻导管鼻导管 ( (氧流量氧流量0.5-1L/min,0.5-1L/min,氧浓度氧浓度40%) 40%) 面罩面罩 头罩头罩 ( (氧流量氧流量2-4 L/min 2-4 L/min 、氧浓度、氧浓度50-60%50-60%） 糖皮质激素糖皮质激素 静脉：甲基强的松龙静脉：甲基强的松龙1 12mg/kg/2mg/kg/次，或琥珀酸氢化可的松次，或琥珀酸氢化可的松5 5 10mg/kg/10mg/kg/次，次，2 23 3次次/ /日日 吸入：丁地去炎松雾化液吸入：丁地去炎松雾化液( (普米克普米克) 0.5) 0.51mg/1mg/次次 口服：强地松口服：强地松 1 12mg/kg/2mg/kg/日日 (30mg )(30mg ) 血管活性药物血管活性药物 酚妥拉明酚妥拉明 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 2626 人血丙种球蛋白人血丙种球蛋白( ( IVIG)IVIG) 静滴：可减少大剂量用激素后免疫力降低带来的感染静滴：可减少大剂量用激素后免疫力降低带来的感染 用法：用法：200200400ml/(kg.400ml/(kg.次次) iv , ) iv , 隔隔1 12 2天可重复天可重复 体液与酸碱平衡体液与酸碱平衡 初期初期 2h2h内内 5-10(20)ml/kg5-10(20)ml/kg，1/2-1/31/2-1/3张张 以后补充以后补充50-80ml/kg.d50-80ml/kg.d，1/3-1/51/3-1/