浅谈临床思维的运用

浅谈临床思维的运用 1 我们学习疾病知识的模式 From medical students to doctors 定义 发病机制 病因 病理生理 临床 表现 诊断标准治疗与预后 我们曾经这样学习 2 当我们接诊病人时 From medical students to doctors 定义 发病机制 病因 病理生理 临床 表现 诊断标准治疗与预后 3 临床医师的实际能力的培养，除其专 业知识、临床经验外，很大程度上取决于 其临床思维的科学性。它是直接关系到医 生的成长、医疗质量，是临床医师的基本 素质。 4 临床诊断是医师的个人认识过程 分两个阶段 感性认识阶段 初级阶段（提供全面的、实际的材料） 理性思维阶段 高级阶段（分析、比较、类比、综合、判 断） 5 临床思维是临床医师在诊治疾病过 程中，对疾病现象进行调查、分析、综 合、判断、推理等一系列的思维活动。 临床思维定义 6 临床思维的意义 帮助选择诊治方式，争取抢救时机； 预测病情、转归，评价疗效和后果； 对新征象提出假设，防患于未然。 7 时间性 危重急症、疾病的时间性表现。 个体性 同一疾病的个体差异大，治疗反 应各异。 动态性 反复观察、反复思考、反复验证。 临床思维的特点 8 模糊性 初步印象，临床诊断， XX可能大，XX待查， 试验性诊断或治疗。 独立性 临床医学具有明显的经验性特点， 不能人云亦云，盲目信从。 疾病的个体差异，克服经验主义。 临床思维的特点 9 临床思维的要素 临床实践通过各种临床实践活动，比 如说病史采集、体格检查、诊疗操作等， 细致而周密地观察病情，发现问题、分析 问题，解决问题。 科学的思维是对具体的临床问题进行比 较、推理、判断的过程，在此基础上建 立疾病的诊断。 10 思维分类 l抽象性（K-F环，蜘蛛痣等） l整体性（水肿、腹泻等） 避免得出几个结论； 避免就病论病（息肉、色素、肿瘤） l筛选性（验证、对照、剔除） 抽象思维（逻辑思维） 11 形象思维 特征性概括 特征性识别 特征性推想 思维分类 12 直觉思维（灵感思维） 直接性（初步印象） 突破性（不严格、有待验证） 快速性（急诊处置） 或然性（恍然大悟） 思维分类 13 常用的临床思维方法 顺向思维法 逆向思维法 排除法 差异法 肯定之否定法 否定之否定法 14 常用的临床思维方法 顺向思维法 是对一般比较典型的常见疾病 的诊断方法，是以病人的典型病史、体 征及实验室检查为依据，直接作出诊断 。 如：患者饮食失常，出现腹痛、腹 泻、呕吐等症状时，可以直接诊断为急 性胃肠炎（直接诊断法）。 15 常用的临床思维方法 逆向思维法 是根据病人的病史及体征的某 些特点，可能为某范围内的某些疾病， 然后根据进一步检查或辅助检查，否定 其中的大部分，筛选某种或几种疾病。 此种思维方法是对较疑难的病例常用的 方法。 16 常用的临床思维方法 肯定之否定法 有时为了确定诊断，需要用“肯 定之否定”的思维方式，排除某些疑诊。 即对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来 解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而 否定该诊断，即临床上经常所说的，不能 以其解释全部的临床表现，故诊断不成立 。 17 常用的临床思维方法 肯定之否定法 男性患者，56岁。主诉：发病前3小时，回 家上楼梯后稍感劳累，紧接着出现明显的胸 痛、胸闷、气短、心慌。无恶心、呕吐，无 头晕、头痛。当时立即卧床休息，病情不但 未见好转，反而逐渐加重，以致不能平卧， 身出冷汗，手脚发凉。随后由家属陪同急来 院求治。 来院时病人自诉胸痛（以前胸部为 著）、心慌、气短，难以忍受。 病例1 18 体格检查：T 37.8，R 24 次/分，P 110 次/分，BP 140 / 95 mmHg，意识清楚、 语言流利、表情痛苦、面色苍白、四肢发凉 、身出冷汗，呈轻度喘息状态。头、颈部检 查无异常，胸部外形略呈筒状，叩诊呈鼓音 。心脏听诊节律正常，无病理性杂音。腹部 平坦，无压痛。肝、脾均未触及。 ECG：除有轻度左心室肥厚外，无任何 其他异常改变。 常用的临床思维方法 肯定之否定法 病例1 19 常用的临床思维方法 肯定之否定法 病例1 再一次追问病人的既往史。家属介绍说 ，病人患老年性慢性气管炎已经多年，平 素活动后就有些气喘，周前，到医院作 胸部透视，结果表明有“肺大泡”。但没有 进行相应治疗。 重新细致的检查了病人的肺部：胸部 叩诊鼓音，右侧要比左侧明显的多，同时 右侧听诊呼吸音基本消失。 20 常用的临床思维方法 肯定之否定法 病例1-不当之处 关键还是思维程序上先入为主，并 且由此导致病史采集和体格检查粗疏 ，险些造成误诊。幸而在关键时刻敢 于否定自己，及时调整思路，修正诊 断。在临床诊治工作中，“以否定立 肯定”，确实是一个重要的诊断思维 程序。 21 常用的临床思维方法 否定之否定法 在诊断初步成立以后，为 了进一步证实其准确性，可用此 方法。假定该诊断不成立，其病 史体征另以其它疾病解释，均不 成立，证明原来的诊断成立。 22 常用的临床思维方法 差异法 是在临床思维中，随时注 意不同类、种、型疾病的差异，不 同病人的特点，抓住其特殊性。它 是其它各种思维方法的基础，贯穿 于整个思维过程。 23 总之，以上种种思维方法在使用 过程中往往是综合的、交替使用。在 复杂的疾病诊断中，多数首先根据病 史体征要点划定疑诊范围，以逆向思 维方法逐一排除其它，提出几个疑诊 以肯定之否定的方法，排除近似疾病 ，最后以否定之否定方法进一步确定 诊断。 常用的临床思维方法 24 临床诊断思维操作时应遵循的原则 及时性原则（及时判断，早期诊断） 整体性原则（全面系统完整资料收集和解释） 确定性原则（概念明确，与客观相符，个别流向一般 ） 具体性原则（确立个体诊断、具体情况具体分析) 动态性原则（就是要求用发展、变化的观点看待疾病 ，不能用静止的、僵化的形而上学的观点对待疾病 ） 安全性原则（必须从抢救和保障病人生命安全，有利 于病人身体康复出发） 25 临床思维操作时需考虑的问题 1、临床表现与疾病本质 如： 心尖部听到雷鸣样舒张期杂音 二尖瓣狭窄 风心病 临床表现疾病本质 26 临床思维操作时需考虑的问题 2、主要矛盾与次要矛盾 如： 患者有腹胀、食欲不振、心悸、气促、下肢 浮肿、发绀、颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉 回流征阳性、心尖部可闻雷鸣样舒张中、晚期 杂音等症状、体征。 说明循环系统的临床表现是主要的， 而腹胀、腹泻、食欲不振等只是次要的。 这是由于胃肠道淤血所致。 27 临床思维操作时需考虑的问题 如 局部脓肿可引起寒战、发 热等全身症状。 风湿热 是全身性病，却可 以突出表现为心脏、关节及神经 系统等局部病变。 3、局部与整体 28 抓住共性-全面考虑 抓住个性-详细鉴别 临床思维操作时需考虑的问题 4、共性与个性 如 水肿可见于心脏病、肝 脏病和肾脏病，这是共性。但 表现各有其特点，这是个性， 也就是特殊性。 29 临床思维操作时需考虑的问题 5、典型与不典型 如 肠穿孔腹膜炎腹痛和腹肌紧张 伤寒有重度毒血症者发生肠穿 孔，常不能确定穿孔时间，其腹肌痉 挛也不明显。 30 临床思维操作时需考虑的问题 6、常见病与少见病 如 咽痛的常见病因是咽喉炎，但 如咽癌发生在白喉流行季节，或 查体发现红肿的扁桃体有假膜覆 盖，则必须慎重考虑有无白喉的 可能，应作必要的细菌学检查， 以明确诊断。 31 临床思维操作时需考虑的问题 7、原发与继发 如 冠心病患者可有胆绞痛样上腹痛。辨 明病变的性质对正确处理原发病有重要 意义。 对已经确诊的疾病，如肺炎或胃溃疡 等，如经治疗未见预期效果，应考虑有 新的情况，进行必要的其他检查，慎防 有癌变的可能 。 32 临床思维操作时需考虑的问题 8、器质性与功能性 如 颅外伤病人可在受伤数天至数周 之后才出现硬膜下出血症状。 在没有充分根据可排除器质性疾 病以前，不要轻易下神经官能症的 诊断，以免延误诊断。 33 临床思维操作时需考虑的问题 9、病原性与医（药）源性 某些药物不仅能掩盖或改变病情 ，还能引起药物热、皮炎、皮疹等 过敏反应，引起感染加剧、二重感 染、以及胃出血、造血系统、消化 系统、神经系统和感觉器官的各种 反应和中毒症状。 34 临床思维操作时需考虑的问题 10、一元论与多元论 临床诊断疾病时，最好能用一个 诊断来解释全部临床现象，此即诊 断的一元论观点。 如有两种或几种疾病同时存在， 则不应受此限制，但须将所患疾病 分清主次，先后排列，此即多元论 。 35 众所周知，医疗质量管 理的核心是要保障医疗活动 的安全，如果没有安全一切 都无从谈起，那么我们每一 个临床医务人员，特别是医 生在日常工作中该如何保障 医疗安全呢。 36 在临床工作中在临床工作中 我们需要改变三种观念我们需要改变三种观念 37 病人就是病人，病人就是病人， 我是医生必须要听我的。我是医生必须要听我的。 第一种观念：第一种观念： 38 在跟病人接触的第一环节，忽略 了病人作为一个自然人应具有的权利 ，忽视了病人的主观感受，没有让病 人参与到医治疾病的过程中来，让病 人感到无所适从，甚至不理解、反感 ，导致纠纷、投诉发生 。 39 为病人省钱的医生才是好医生。为病人省钱的医生才是好医生。 第二种观念：第二种观念： 40 这种观念在日常工作中的体现主 要表现为：该做的检查不做，该用的 药不用，处处为病人节省费用，导致 诊断不明，治疗效果不佳，最终虽然 为病人省了费用，家属却不一定领情 ，一旦出现漏诊、误诊导致不良后果 ，家属往往抓住不放、纠缠不休。 41 病人看起来都不要紧，病人看起来都不要紧， 没有太大的问题，没有太大的问题， 治疗一下就好了。治疗一下就好了。 第三种观念：第三种观念： 42 这种观念最可怕。人是一个非常复杂的 机体，医学至今对很多疾病的研究才刚刚 起步，用我们目前仅有的医学知识和有限 的药物是不能把所有疾病都治好的，不要 把医学和医生想得无所不能，医学和医生 的作用是有限的。所以在美国纽约东北部 的萨拉纳克湖畔，特鲁多医生的墓志铭这 样写道：有时去治愈，常常去帮助，总是 去安慰。医生能使用的方法最多的是帮助 和安慰，仅仅在很少的时候才能去治愈。 43 在临床工作中在临床工作中 形成三种思维原则形成三种思维原则 44 法官：疑罪从无 医生：疑病从有 45 第一种思维原则： 能常见病解释的，不少见病解释； 不能圆满解释时，不可忽视少见病。 46 初中女生恶心、呕吐1周 47 第二种思维原则： 能一元论解释的，不多元论解释。 48 发热、咳嗽、咯血， 后来又出现尿血 49 第三种思维原则： 能器质性解释的，不用功能性解释。 50 心脏神经官能症冠心病 51 对于急性发病的患者，了解发 病时的情景一定要细致！ 52 乡镇的干部，中年男性，平素体检 ，天天锻炼身体。1周前出现感冒症状 ，没引起重视，随便配了一点感冒药 吃，效果不佳，近几天突然出现剧烈 咳嗽，咳脓痰，伴右侧胸部疼痛，门 诊CT检查右肺下叶实变、空洞形成伴 胸腔积液。 53 一问寒热二问汗， 三问头身四问便， 五问饮食六问胸， 七聋八渴俱当辨， 九因脉色察阴阳， 十从气味章神见， 见定虽然事不难， 也须明哲毋招怨。 景岳全书 “十问歌” 54 清代后几句改为： 九问旧病十问因， 再兼服药参机变， 妇人尤必问经期， 迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科， 天花麻疹全占验 。 55 最终检查结果： 血糖 尿糖（3+） 酮体（ + + ） 56 十岁小儿平素体健，发病当日无 明显诱因出现晨起神疲乏力、嗜睡、 反应迟钝 ？ 57 急腹症 阑尾炎 术中确诊宫外孕 58 所以对急性发病的患者，发病那 一段时间的经过，一定要追查清楚， 这对诊断非常有帮助， 一定要细致、细致、再细致。 59 对慢性过程者，分析病情与检 查结果相关性时一定要认真思考。 60 一个尘肺、慢阻肺患者长期住院 ，以前一用抗生素症状很快缓解，但 是最近一次住院换用好几种抗生素都 不起作用 怎么回事？ 61 所以对慢性发病的患者，发病过 程、治疗经过，一定要反复推敲、验 证， 一定要思考、思考、再思考。 62 威胁生命的疾病威胁生命的疾病 优先排除！优先排除！ 在临床诊断时一定要理清现象与 本质的关系，共性与个性的关系，局 部与整体的关系，主要矛盾与次要矛 盾的关系，在所有疾病中 63 1、询