前庭代偿机制解析与常见眩晕疾病诊治

前庭代偿机制解析与常见眩晕疾病诊治 1 眩晕的定义 眩晕是空间的定 位障碍，是一种 运动幻觉或错觉 ，是患者感到自 身或周围环境物 体旋转或摇动的 一种主观感觉障 碍，常伴有客观 的平衡障碍，一 般无意识障碍 前庭功能是维持良好平衡的最重要因素 前庭系统的生理 外周前庭外周前庭 前庭中枢 前庭脊髓外侧束 前庭脊髓内侧束 前庭眼支 前庭小脑支 前庭网状支 四肢 躯干 颈项 肌 眼球 运动 肌张 力 植物 神经 平衡障碍颈斜眼震协调障碍冷汗恶心呕吐 外周前庭器官的功能 椭 圆 囊 水平半规管 上 半 规 管 后 半 规 管 垂直直 线加速 度（如 坐电梯 时的启 动和加 速） 水平直 线角加 速度（ 如汽车 启动和 加速） 水平旋 转角加 速度（ 原地旋 转的启 动或加 速） 翻转 角加 速度 翻转 角加 速度 球 囊 平衡三联 1.外周前庭感受器 2.前庭神经 3.前庭神经核 定义：损伤一侧前庭所造成运动行为的紊 乱可随着时间逐渐恢复，这个过程称为前 庭代偿。 前庭代偿 前庭代偿功能 神经元的可塑性 一、邻近正常神经元代偿 二、休眠神经元被激活 三、神经元敏感性增强(神经递质增加，受体密度增加) 前庭代偿的作用机制 前庭核 前庭核 患侧 健侧 平 衡 组胺 加快患侧的神经 核兴奋传导 促进觉醒 增强前庭代偿 的药物(倍他司 汀等) 康复 前庭抑制 药物( 传入/出 信号 眩晕 失代偿 可 用 抑 制 药 慎 用 健 侧 前 庭 自 身 抑 制 若72h后用药则 抑制患侧代偿 48h 72h 传入/出 信号 前庭抑制与促进前庭代偿 促进两侧前庭神经元活性恢复平衡 通过作用于突触前H3受体，促进中枢前庭等神 经核分泌组胺，促进患侧的恢复，减少双侧不 对称性，增强前庭功能。 组胺增强觉醒功能，增加大脑的兴奋性 倍他司汀对前庭核的作用 倍他司汀 促进前庭代偿的作用机制 前庭核 前庭核 患侧健侧 促进患侧前庭神 经核分泌组胺， 加快前庭神经核 的兴奋传导 促进觉醒 平 衡 组胺 倍他司汀对外周前庭器官作用 通过激活H1受体，增强前庭内耳血流量，保护 前庭耳蜗感受器 抑制前庭传入神经元的脉冲发放，减小双侧外 周感受器传入信息的不对称性 p改善内耳循环 p降低前庭传入神经放电率 p增强中枢前庭的代偿 倍他司汀治疗眩晕作用机制 改善前庭中枢的血液供应 银杏叶制剂（金纳多） 增加动脉顺应性 1.不产生盗血现象 2.增加静脉张力 3.降低毛细血管的 通透性 4.减轻组织水肿 银杏制剂的促前庭代偿机制 产生新突触 双侧发芽 唤醒熟睡的突触 突触抑制解除 提高突触效率 眩晕的保守治疗 一般治疗 休息 心理治疗 饮食 急性期药物治疗 扩血管 脱水 镇静 缓解期药物治疗 扩血管 疏通微循环 促进前庭代偿 *不能使用前庭抑制 剂 非急性期用药基本原则 眩晕急性期后，前庭代偿常需36个月 药物治疗应该规范 治疗方案坚持23个月 推荐方案：敏使朗12mg tid p.o. 银杏叶片 12片 tid p.o. 眩晕的重要检查 听力学检查：纯音测听-了解听力损失类型及程度 耳蜗电图-了解膜迷路水肿情况 ABR-了解听觉传导通路 高刺激率ABR-了解是否存在后循环缺血 前庭功能检查：眼动系统检查 冷热试验-检查水平半规管功能 VEMP-检查球囊功能 旋转试验 静态、动态姿势图 影像学检查：CT、MRI等 纯音测听 耳声发射 ABR 言语识别率 耳蜗电图 听力学评估 前庭功能检查 u 动态姿势图 u 冷热试验 u 旋转试验 u VEMP 影像学检查 颞骨HRCT MRIT2 眩晕常见疾病 良性阵发性位置性眩晕（BPPV） 梅尼埃病(MD) 迟发性膜迷路积水(DEH) 前庭神经炎 药物中毒性眩晕 突聋伴眩晕 偏头痛性眩晕(MV) 后循环缺血(PCI) 定义： 良性阵发性位置性眩晕（benign positional paroxysmal vertigo, BPPV），俗称耳石症，是 头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕 发作，是一种具有自限性、常见的前庭周围性 疾病。可为原发性，也可为继发性。 BPPV 临床特点 眩晕发作与体位改变有关，最多见的是床上坐起、躺 卧、床上左右翻身、屈身或仰视时出现眩晕。 持续时间短暂。 多见于中老年患者。 可能与下列因素有关：（1）老年性退行性改变时，耳 石膜脱落后进入半规管并沉积于此。（2）外伤：头颅 外伤后或头部加速运动，可出现耳石脱落进入半规管 。（3）耳部疾病：中耳乳突感染如病毒性迷路炎、慢 性化脓性中耳炎、外淋巴瘘、梅尼埃病缓解期等，均 可导致耳石脱落。（4）内耳供血不足：因动脉硬化、 高血压致内耳供血不足,囊斑之胶质膜变薄,耳石脱落,进 入半规管。 前庭器官解剖 BPPV定位诊断 BPPV诊断（Dix-Hallpike试验） 耳石复位（Epley法） Semont手法 Lempert 翻滚复位法 Brandt-Daroff习服练习 仪器复位 SRM-IV 良性阵发性位 置性眩晕诊疗系统是目 前国际最先进的仪器复 位方法 计算机数字化控制，运 动的速度、角度、加减 速度精确可调。 身体随体位固定椅进行 整体运动，能够有效避 免颈椎损伤，安全可靠 。 仪器复位 BPPV遗留症状的治疗 部分患者复位治疗后仍有头重脚轻或漂 浮及不稳感 解决方法：应用动态平衡仪进行BPPV患 者平衡功能评价，并进行平衡康复训练 。 动态平衡仪 是近年来对眩晕疾病进行平 衡功能评定的一种新的、具 有定量分析的方法 平衡感觉权重分析（前庭、 视觉、本体） 平衡康复训练和评估 感觉结构测试（SOT） 状态视景平台病人 1固定固定睁眼 2固定固定闭眼 3固定活动睁眼 4固定活动闭眼 本体觉：状态2/状态1 视觉：状态3/状态1 前庭觉：状态4/状态1 BPPV前庭功能检查结果 平衡康复训练方法 由专用计算机软件控制，由多个训练游戏组成 。训练时将计算机屏幕与活动平台联合，要求 患者保持重心在一指定区域内，同时跟踪屏幕 上的视靶进行各种练习。每次训练半小时，2 次d，共3周 原理 前庭适应和替代 移动重心时不断晃动头部可以改善前庭 眼反射的增益，促进前庭适应 移动重心跟随随机运动的视靶可以锻炼 患者扫视和平稳追踪功能，促进视觉的 代偿 通过不断变换姿势来尽量保持平稳，可 以促进本体觉的代偿 病史：女，56岁。反复发作性眩晕2年，眩 晕发作与体位改变有关，持续时间短暂。 检查：右侧Dix-Hallpike试验（+），提示 右后半规管BPPV。复位后仍有平衡障碍， 给予3周平衡康复训练，症状消失。 平衡训练前平衡训练后 典型病例 手术治疗 由于手法复位效果良好， 仅 极少数顽固性BPPV需手术治疗 适应症为经保守治疗1年以上 症状无缓解者 主要手术方法包括半规管阻塞术和后壶 腹神经切断术 手术方法 后半规管阻塞术：90年代初Parnes首先开展。 其原理为当后半规管被阻塞后，嵴帽与阻塞处 产生一闭合段，内淋巴不能压缩或扩张，阻止 嵴帽活动以达到控制眩晕发作的目的。 后壶腹神经切断术（单孔神经切断术）： Gacek于1974年倡导此手术。以圆窗膜为主要 标志，经鼓室探查进路，在圆窗龛暴露单孔， 切断后壶腹神经。主要并发症为感音神经性聋 。 现已较少应用。 后半规管阻塞术 后半规管磨开一小瘘口 颞肌筋膜填塞后半规管 梅尼埃病 定义：是一原因不明的、以膜迷路积水为主要病理特征 的内耳病。 膜迷路积水 膜迷路破裂 反复的眩晕发作和波动性 听力下降 蜗管内的淋巴液增多 前庭膜朝向前庭阶膨隆 基底膜朝向鼓阶移位 临床特点 1.眩晕 l突然发作的旋转性眩晕 l伴自主神经反射现象 l持续数分钟至数小时后 自行缓解，进入间歇期 2.耳鸣 l在眩晕发作前存在 l初为低调性，反复发作后 为高调性 l发作时加重，间歇期减轻 3.耳聋 l反复发作后出现 l常为单侧性 l发作时加重，间歇期减轻 l随发作次数增多程度加重 4.局部闷胀感 患侧头部与耳 有闷胀感，有 时耳周围灼痛 治疗原则 1.一般治疗 2.药物治疗 3.手术治疗 l保持环境安静 l卧床休息 l饮食：高蛋白、 高维生素、低盐 l前庭神经抑制剂 l血管扩张剂 l利尿脱水剂 l抗胆碱能药 l中药 确诊MD 低盐+饮食 利尿剂激素 Meniett低压脉冲治疗 内淋巴囊手术治疗 化学迷路切除 前庭神经切断 迷路切除术 梅尼埃病治疗流程 （ Lancet， 2008 ） 低压脉冲治疗 选择性化学迷路切除 （鼓室注射庆大霉素） 保守治疗无效，严重眩晕的梅尼埃病 波动的感音神经性聋 有实用听力 患耳为唯一有听力耳 内淋巴囊手术适应症 内淋巴囊手术 1926年法国人Portmann 创用此术式 1981年，Thomsen等认为内淋巴囊手术与安慰 性手术（单纯乳突切开术）疗效无差异 1983年，Pillsbury对Thomsen证实内淋巴囊手术 疗效优于安慰性手术（87% vs47%) 2000年， Welling对Thomsen认为内淋巴囊手术 确实有效 内淋巴囊手术主要包括内淋巴囊减压术，内淋 巴囊乳突腔引流术，内淋巴囊蛛网膜下腔分流 术，内淋巴囊切除术 我们多采用内淋巴囊乳突腔引流术 手术步骤手术步骤 常规耳后切口 天盖 乙状窦 窦脑膜角 完成乳突轮廓化 在乙状窦与后半规管之间寻找内淋巴囊 乙状窦 内淋巴囊 后规管 切开内淋巴囊并放置T形管保持引流 或者放置银夹，保持引流 前庭神经切断术 禁忌症 1. 年长病人 2. 双侧病变 3. 对侧感音神经性 聋 适应症 1.梅尼埃病，保守治 疗失败 2.发作频率较频繁， 程度较重 3.有实用听力者 手术步骤手术步骤 手术切口 显露前庭神经 耳蜗神经 前庭神经 切断前庭神经 迟发性膜迷路积水 既往有中重度耳聋病史，1年或更长时间 以后，发生类似于梅尼埃病的反复发作 性眩晕，持续20分钟几小时。 治疗与梅尼埃病相似。 前庭神经炎 突然发作眩晕 眩晕持续时间长，数天-数周-数月 无耳鸣，无听力下降 患侧前庭功能下降 发病前多有上呼吸道感染病史 痊愈后极少复发 治疗 抗病毒 激素 改善微循环 前庭康复治疗 突聋伴眩晕 多先有耳鸣、耳闷及听力突然下降，后 才发作眩晕 眩晕持续时间多较长，数日才缓解 一次眩晕后不再发作 听力无波动性改变 治疗 改善微循环 激素 营养神经 溶栓药物 高压氧 前庭康复治疗 药物中毒性眩晕 近期内有应用前庭毒性药物病史，如氨 基甙类抗生素，庆大霉素、链霉素等。 主要症状为头晕、平衡失调 持续时间长，可达一两年，甚至更长时 间 双侧前庭功能下降 治疗 及时停用前庭毒性药物 前庭康复治疗 偏头痛性眩晕（MV) 反复发作性眩晕 发作持续时间相差很大，数分钟数天 数月 对头位移动和运动的事物不耐