内科学恶性淋巴瘤PPT课件

淋巴瘤 一、概论 淋巴瘤是原发于淋巴结及其他器官中的 淋巴组织的恶性肿瘤，是造血系统恶性疾 病之一， 分为两大类： 1、霍奇金淋巴瘤（HL） 2、非霍奇金淋巴瘤（NHL） 在我国常见恶性肿瘤中占第八位。 每年发病24/10万人口。 发病年龄有两个高峰，2030和60岁左右。 男女之比为2.423.7:1。 我国淋巴瘤发病年龄较年青 , NHL多于HL 。 HL有90起源于淋巴结，仅10起源于结外淋巴 组织。 NHL则约60起源于淋巴结，40起源于结外淋 巴组织。 HL的治愈率可高达70%以上。 NHL的预后较差，但亦有部分经积极治疗而获得 治愈。 二、病因： 不完全清楚，病毒学说颇受重视。 1、病毒感染 人类Burkitt淋巴瘤与EB病毒的感染有关。 人类周围型T细胞型淋巴瘤与人类T细 胞淋巴瘤病毒（HTLV-1）感染相关。 2、胃黏膜淋巴瘤与幽门螺杆菌感染有关。 3、免疫功能缺陷 器官移植、自身免疫性疾病，如系统性 红斑狼疮、类风湿性关节炎；原发性免疫 缺陷及获得免疫缺陷（AIDS ）患者发生 淋巴瘤者较正常人多。 1、霍奇金病（HL） 组织学特点为细胞成分复杂。包括肿 瘤细胞及各种炎症细胞，具有诊断意义的巨 细胞双核者称为 Reed一Sternberg 氏（ R-S ）细胞,也称镜影细胞，即HL真正的肿瘤细 胞。其它成分如淋巴细胞、中性粒细胞、嗜 酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞及胶元纤维 均属组织反应。 霍奇金病的病理组织学分为四型： （1）淋巴细胞为主型- 预后好 （2）结节硬化型-预后较好 （3）混合细胞型-预后较差 （4）淋巴细胞消减型-预后差 非霍奇金淋巴瘤临床工作分类（1982） 低度恶性： A. 小细胞型淋巴瘤 B. 滤泡性淋巴瘤, 小裂细胞为主型 C. 滤泡性淋巴瘤, 混合细胞型 (小裂细胞 与大裂细胞) 中度恶性: D. 滤泡性, 大细胞为主型 E. 弥漫性, 小裂细胞型 F. 弥漫性, 混合细胞型 (小裂细胞与大裂 细胞) G. 弥漫性, 大细胞型 高度恶性: H. 大细胞, 免疫母细胞型 I. 淋巴母细胞型(曲核或非曲核) J. 小无裂细胞型(Burkitts Lymphoma) 此工作分型目前在世界各国普遍采用。 四、临床表现：具多样性，易误诊。 （1）症状和体征 1）浅表淋巴结肿大：以无痛性浅表淋巴结肿 大为首发 症状者占60%以上，发生在颈部者 占6080，其次为腋下占620，腹股沟6 一12。淋巴结肿大常不对称。质韧而有弹性 ，无疼痛。早期互不相连。 2）咽淋巴环受侵：指鼻咽部、软腭、 扁桃体、 舌根在内的环状淋巴组织。多 见于NHL，HL罕见。表现为扁桃体肿 大， 口咽或鼻咽 肿块，呼吸困难。 3）纵隔淋巴结及胸部器官受累：上腔静脉 阻塞综合征、肺浸润、肺不张、胸腔积液、 心包积液。 4）腹腔淋巴结受累：腹痛、腰痛、腹块、 大小便困难。也可无症状。消化道粘膜下 淋巴组织受累：腹痛、腹泻、肠梗阻、便 血、肠穿孔、吸收不良综合症。 5）脾肿大：多见于HL，占1/3，可伴腹 腔 淋巴结病变。 6）肝大及肝功能异常：多见于晚期病人。 7）骨骼病变：占12，主要为NHL。 最常见于胸椎和腰椎, 肋骨和颅骨次之。 骨痛、病理性骨折。 8）皮肤病变：特异性病变发生在真皮内， 表 现为多样化，肿块、结节、浸润性斑 块，溃疡、 丘疹、斑疹。非特异皮肤病 变仅为普通炎症改变， 搔痒、痒疹、带状疱疹。 9）神经系统病变：头痛、颅内压增高、 颅 神经瘫痪、癫痫发作、脊髓压迫及截瘫。 10）泌尿生殖系统病变：腰痛、肾区肿块、 睾丸肿块、子宫或卵巢肿块。 11）骨髓侵犯：NHL多见可并发白血病。 12）全身症状 发热体温38，不规则热型，连续3 天以上，且无感染原因； 盗汗； 体重下降（无特殊原因半年内体重减 轻10以上）。 无症状者为A组，有症状者为B组。 （2）血液学改变 HL常有中度贫血，粒细胞增高， 部分可有嗜酸性粒细胞增高，淋巴细胞 减少，可有类白血病反应。骨髓涂片常 呈粒细胞增生旺盛，类似感染性骨髓像 。很少发现R-S细胞。血沉增速。 NHL常有贫血，可发生自身溶血性 贫血 （Coombs试验阳性）。晚期骨髓 侵犯，可出现白血病血象和骨髓象。 （3）血液生化 血钙增高、血清碱性磷酸酶增高提示 骨骼累及。乳酸脱氢酶增高预后不良。 五、诊断、鉴别诊断 （1）诊断 1）淋巴组织活检。 2）详细采集病史，注意有无B症状。 3）仔细全面的体格检查。 4）实验室检查：血常规、血沉、血清碱 性磷酸酶、乳酸脱氢酶、肝肾功能检查。 5）骨髓穿刺或活检。 6）影像学检查：胸部正侧位X线检查， 腹部 B超检查。骨片。 胸、腹和盆腔CT扫描。 （2）鉴别诊断 浅表淋巴结肿大应与淋巴结结核、慢性淋巴 结炎、淋巴结转移癌和白血病鉴别。凡直经1cm 的淋巴结肿大，观察6周以上仍不消退者，应作活 检。 无浅表淋巴结肿大的纵隔肺门肿块，常需与 肺癌鉴别。 六、临床分期 分期 侵 犯 范 围 侵犯单个淋巴结区域（）或单个结 外部位（E）。 侵犯两个以上淋巴结区域，但均在隔 肌的同侧 （）或除此之外，伴有同 侧 的局限性结外器官侵犯（E ）。 隔肌上下淋巴结区域均有（），可伴有 局 限性结外器官侵犯（ E ） 或伴有脾侵犯 （ S）。或两者均受侵犯 （ES）。 弥漫性、播散性结外器官或组织侵犯，不 论有无淋巴结侵犯。 各期再按有无 “B”症状分为A、B两组。 两类淋巴瘤的比较 HL NHL 病理学特点： 瘤细胞 R-S细胞 各类各阶段淋巴 细胞 ，组织细胞 反应性成分 较多 少 临床特点： 首发表现 常为淋巴结肿大 常有结外病变 发展速度 较慢 除低度恶性外，均较快 HL NHL 扩展方式 通过 淋巴向邻近 通过淋巴或血行向邻近 淋巴结扩散 或远处组织扩散 侵犯范围 常局限于淋巴结 侵犯较广 B症状 30%-35% 10%-15% 全身衰弱 少见 多见 受侵部位： 咽淋巴环 很少 多见 滑车上淋巴结 很少 多见 纵隔 较多 较少 HL NHL 结外病变 较少，发生较晚 较多，发生较早 肝 较少 较多 脾 较多 较少 肠系膜淋巴结 少见 多见 胃肠道 很少 常见 腹部包块 少见 多见 中枢神经系统 很少 有时 皮肤 很少 有时 HL NHL 对治疗反应 比较恒定 差异大 放疗后失败 邻近区域再发 远处播散 预后 较好 视恶性程度而异 七、治疗 霍奇金淋巴瘤治疗（1）： 1、以联合化疗治疗为主 2、化疗后对巨大瘤块部位或残留病灶加 局部放疗，不再使用扩野放疗 3、化疗后的补充放疗，可能2030Gy已够 霍奇金病治疗（2） 4、化疗方案，首选ABVD或EBVD，以减少 诱发第二癌的危险及造成不育的可能性 5、化疗疗程，可能不需6个疗程，可试用 4个疗程。减少化疗次数及减低放疗剂量 有助于减少远期不良效应 ABVD方案 ADR 25mg/m2 iv 第1、14天 BLM I0mgm2 iv 第1、14天 VLB （长春花碱） 6mgm2 iv 第1、14天 DTIC（甲氮咪胺） 375mg/m2 iv 第1、14天 每28天一疗程，共用46疗程 MOPP方案 HN2（氮芥） 6mgm2 iv 第1、8天 VCR 1.4mgm2 iv 第1、8天 PCB （甲基苄肼）100mgm2 P0 第114天 Pred 40mgm2 P0 第114天 每28天一疗程，共用6疗程 非霍奇金淋巴瘤： 低度恶性： 1、治疗不必过于积极 2、单药或COP联合化疗或局部放疗 3、有时可以密切观察 中、高度恶性NHL： 1、中、高度恶性NHL需积极的化疗 2、用CHOP等含ADM(阿霉素）的联合化疗方案 3、化疗68疗程或至CR后3疗程 4、对于化疗后残留病灶或化疗前局部巨 大肿物（直径7cm）行局部辅助放疗 高度恶性非霍奇金氏淋巴瘤： 1、弥漫性小无裂细胞性淋巴瘤，应采用短 期、大剂量的联合化疗，药物包括大剂量 CTX、大剂量Ara-C和大剂量MTX。中枢 神经系统白血病预防 2、淋巴母细胞性淋巴瘤，建议按急性淋巴 细胞白血病处理。 CHOP方案 CTX 750mgm2 iv 第1天 VCR 1.4mg/m2 iv 第1天 ADR 50mgm2 iv 第1天 Pred 60mgm2 po 第15天 每3周一疗程，至少6疗程。 第二代化疗方案 包括COMLA、BACOP、M-BACOD、 ProMACE-MOPP等 第三代化疗方案 包括 COP-BLAMIII、MCOP-B、ProMACE- CytaBOM等 以提高剂量强度为目的 。 90年代以来，许多学者对这些方案分别作了随 机对照研究，认为： 1、新的第二、第三代化疗方案疗效并不优 于