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糖尿病 (栗夏莲 讲授内容 研究历史及概述 分类和诊断标准 病因 病生 临床表现 糖尿病的急性并发症，慢性并发症 治疗 研究历史 公元 2世纪： 怕的描述 公元 5,6世纪 :二名印度医生发现：尿有甜味，吸引蚂蚁 16,17世纪：瑞士医师 尿白色沉淀物 盐 中有葡萄糖 18世纪： 流，甜） 1788年：英格兰医师 胰腺埙伤： 869年：德国医生 岛 1909年：比利时医生 e 921年： 取了岛素制剂的纯化 胰岛素 胰岛素类似物 - 口服降糖药 - - - 2003年：抗体 糖尿病流行趋势 全球糖尿病患者约 2010年全球糖尿病人将达 2025年可能达 新糖尿病患者将约有 2/3或 3/4在发展中国家 050100150200250300350发达国家 发展中国家 全世界199520002025成年人群中 (年龄 20岁 ) 糖尿病患者数量 , E, H. 21(9): 14141998 经济发展与糖尿病发病率上升相关 新加坡 1975 1984 1992 1996 外国富裕华人糖尿病的调查 马来西亚华人 澳大利亚华人 毛里求斯华人 我国部分地区糖尿病流行调查 河 南 1997 ( ( 大庆地区 1986 1994 8年间增加 北 京 1980 1996 15年间增加 全国糖尿病抽样调查 11省市 42000人 糖尿病患病率 40岁以上年龄组 向红丁等 1996年全国糖尿病流行病学特点基线 调查报告 中国糖尿病杂志 3:131, 1998 1型糖尿病发病率 16省市 9个民族调查报告： 我国 15岁儿童中 1型糖尿病发病率 为 0万人年， 10 达 0万人年，是 04岁人群的 全国糖尿病抽样调查具有以下特点 ： 1、 新诊断患者的比率明显高于已诊断的患者； 2、 发达的大城市患病率高于边远的农村 ， 富 裕地区高于贫困地区 ， 但农村的增长速率 快于城市； 3、 40岁以上患病率急剧上升 ， 且发病年龄有 下降趋势； 全国糖尿病抽样调查具有以下特点： 4、 高体重指数和高腰 /臀围比的人患病率高； 5、 2型糖尿病患者占 95%以上； 6、 提示中国 糖尿病患病率急剧增高的趋势仍在继续； 7、 阳性糖尿病家族史 、 高血压 、 高收入 、 文 化水平低及体力活动少与 糖尿病的分型 1997年 997) 新分型与 1985年 保留了 1985年 但侧重从病因及发病机理角度分型 ,临床诊断更多依赖于病因诊断手段 。 取消 保留 并建议采用阿拉伯数字 1和 2， 取消罗马数字 和 糖耐量异常 (为糖尿病发展的一个阶段而非一亚型 取消了 将纤维钙化性 取消了 保留妊娠糖尿病 （ 尿病分型 1型糖尿病 ( 免疫性：特发性 2型糖尿病 ( 其他特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病 （ 1型糖尿病 共同特点： 由于 分为两类 : 免疫介导性 1型 发性和缓发型 (in 特发型 。 糖尿病的遗传标志： =6),) =11糖尿病的免疫标志 : 胰岛素抗体 、 酪氨酸磷酸 酶 多株 免疫介导性 1型糖尿病 成人隐性自身免疫性糖尿病 (- 起病年龄 15岁以上，发病 6个月内无酮症发生 - 发病时非肥胖 - 胰岛 /或 性 - 具有 1型糖尿病易感基因 2型糖尿病 胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足 。 胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗 。 提示 2型糖尿病的异质性 。 其他特殊类型糖尿病 胰岛 胰岛素作用遗传性缺陷： 胰腺外分泌疾病 内分泌疾病 药物 ， 化学物品 感染 其他 青年人发病的成年型糖尿病（ of 特点： 家系中疾病传递符合常染色体显性遗传 ， 有三代或三代以上家系遗传史； 至少一个患病成员起病年龄 25岁； 确诊为 年内不需要用胰岛素控制血糖 。 无酮症倾向 ， 胰岛有一定的功能 型 肝细胞核因子 葡萄糖激酶 基因异常 肝细胞核因子 胰岛素促进子因子 肝细胞核因子 妊娠糖尿病 (M 定义：妊娠期发生的糖尿病或糖耐量异常。 分娩 6周后再复查血糖进行分类 糖尿病 空腹血糖过高 糖耐量减低 正常 糖尿病 1型糖尿病 2型 糖尿病 他 免疫性 特发性 2型糖尿病的发病机制 中心环节：胰岛素抵抗和 /或胰岛素分泌不足 1：遗传易感性和环境因素（年龄，肥胖，体力活动过少等） 2。胰岛素抵抗 高胰岛素血症 3。胰岛素分泌障碍 理（ 胰岛 大 ,小动脉，毛细血管 (基底膜增厚） 眼底（ 微血管瘤 ） 肾脏（ 结节性 ，弥漫性和渗出性肾小球硬化征） 其他 复习胰岛素的作用 碳水化合物： 抑制肝糖输出：抑制糖原分解，促进糖原合成，抑制糖异生。 促进葡萄糖进入细胞及代谢。 降血糖 脂肪代谢：促进合成，抑制分解。 蛋白质：促进合成，抑制分解。 临床表现 糖尿病的表现 三多一少：多饮，多尿，多食，消瘦。 外阴搔痒，视物模糊。 反应性低血糖。 伤口不愈。 感染： 真菌及细菌 并发症的表现 急性并发证 慢性并发证 无症状： 慢性并发症 一：大血管病变 特点：起病年龄早，患病率高，病情重。 冠心病 脑血管病变 肾动脉粥样硬化 外周血管粥样硬化 二： 微小血管并发症 1 糖尿病肾病 病理： 结节性 ，弥漫性及渗出性 分期：五期 2 糖尿病视网膜病变 3 糖尿病心肌病 三：神经病变： 各个系统 四：其他 神经病变：周围神经（感觉和运动 N），植物神经 消化系统：胃排空障碍，腹泻，便秘及腹泻，便秘交替 心血管系统：体位性低血压，窦速 泌尿系统：尿储留 瞳孔改变： 实验室检查 尿糖测定：诊断的重要线索。肾糖域的变化 血糖测定：诊断糖尿病的金指标 糖化血红蛋白 /糖化白蛋白（ 4 12W/2 3W） 血浆胰岛素及 其他：电解质， 24小时尿白蛋白含量，血脂等 诊断（ 1997 空腹血糖 67 7. 0 糖尿病 常 7.0 1.1 1.1 症状（ -） + 二次实验标准 鉴别诊断 应激性高血糖 继发性糖尿病 肾性糖尿 治疗（ 饮食治疗 运动治疗 药物治疗：口服降糖药，胰岛素 宣传教育 检测 饮食治疗 饮食定时，定量，三餐合理分配 总热卡 =？热卡 /公斤 /日 理想体重 理想体重（ 公斤） =身高（ - 105 实际体重 理想体重 100% 10% 超重 ： 20%肥胖： 20% 消瘦 正常体重，休息： 25 kg/超重减 5 消瘦增 5增加一级活动增 5 三大成分比例： kg/kg/kg/9 4/4 of 口服降糖药 磺脲类 双胍类 胰岛素增敏剂 :噻唑烷二酮 非磺脲结构口服降糖药 口服降糖药根据降糖作用原理 1、改变营养物质在胃肠道的吸收 2、增加胰岛素分泌量和速度 3、抑制肝糖异生 4、增加胰岛素敏感性 5、增加非胰岛素介导的糖代谢 磺脲类 结构 O | C 基与脲酰基的结合决定了磺胺类药物的降糖作用， 类决定药物降糖的强度和时间长短。 机制：刺激胰岛素分泌 (a)， ，增加胰岛素的敏感性，抗血小板聚集 第一代 第二代 第三代 1956 年 D 8 6 0 1969 年 优降糖 1958 年 氯磺丙脲 1970 年 达美糖 1964 年 乙酰磺环 己 脲 1971 年 美吡达 1975 年 糖适平 1980 年 克糖利 80 年代 格列美脲 磺脲类药物 适应症和禁忌症 适应症： 适用于尚有一定胰岛 功能(30%)的 ,经饮食 ,运动疗法仍不满意的2型糖尿病病人。非超重者首选 。 (1)糖尿病发生酮症酸中毒 . (2)在感染 . 手术等严重应激情况时。 (3)严重肝 磺脲类降糖药的副作用 1)低血糖 其是长效作用的氯磺丙脲 . 2)其他： 因消化道反应 呕吐或肝功异常 %,皮疹 . 瘙痒 溶血性贫血和骨髓抑制等发生率 周内。体重中等程度增加较常见 . 双胍类降糖药 结构 | | R C C 类： 二甲双胍，苯乙双胍 双胍类的作用机制 改善胰岛素抵抗 增强靶细胞对胰岛素 的 敏感性 - 抑制糖异生 降低空腹血糖 - 增加肌肉对糖的利用 降低餐后血糖 不刺激胰岛素分泌 ，不引起高胰 岛素血症，不诱导产生低血糖 延缓肠道对葡萄糖的吸收 血 糖 肝脏 胰 腺 肌肉 140mg/7.7 l) 葡萄糖 双胍类 适应症 1、 2 型糖尿病伴肥胖者应首选 2、可与磺脲类，葡萄糖苷酶抑制剂合用，也可与诺和龙（瑞格列奈）、文迪雅等合用 3、与胰岛素联合作用 格华止控制或降低体重 与基线 相比体 重平均 改变程 度 (格列苯脲 (n=24) 格华止 (n=24) 星 期 2 型肥胖糖尿病患者随机给予格列苯脲或格华止后体重改变情况 ( 格华止剂量为 1700 1800 天 ) W , G, , et 1994; 21 (4) : 394 - 400 8 6 4 2 0 4 8 2 4 8 12 24 36 52 p 10 忌症 1、肝肾功能受损者 2、妊娠妇女 3、即往有乳酸性酸中毒者 4、心功能不全，循环失调及慢性肺疾患者 葡萄糖苷酶抑制剂 1. 种类： 拜糖平 100 300 米格列醇 100 300 倍欣 2、可与磺脲类，双胍类合用，也可与文迪雅等合用 3、与胰岛素联合作用 药理作用 1、在肠内吸收少 2、竞争性抑制葡萄糖淀粉酶，蔗糖酶和麦芽糖酶的活性 3、阻止葡萄糖自多糖链或双糖的断裂，延缓糖类吸收 4、降低餐后血糖，缓解餐后高胰岛素血症 适应症 1、适于 2 型糖尿病 2、可与、磺脲类、双胍类、 文迪雅合用 3、 适应于餐后高血糖 4、与胰岛素联合使用 禁忌症 1、明显消化和吸收功能障碍的慢性胃肠功能紊乱者 2、孕妇及哺乳期慎用 3、对阿卡波糖高度敏感者 胰岛素增敏剂 药理作用 1、罗格列酮与 过氧化物酶体增殖物激活受体 ）结合，增强胰岛素敏感性，改善糖、脂肪代谢紊乱 2、抑制坏死因子 ()的表达 1的磷酸化 葡萄糖转子 制脂肪组织产生 ， 促进高胰岛素敏感性 激活核受体 减轻胰岛素抵抗 3、对代谢作用 改善胰岛素抵抗，增强胰岛素敏感性，降低血糖 降低游离脂肪酸对脂代谢紊乱有积极作用 降低餐后血糖和 非磺酰脲类胰岛素促分泌剂 （ 诺和龙 ） 诺和龙（瑞格列奈）为苯甲酸衍生物 与磺脲类 在 细胞膜上的结合位点不同；不直接刺激 细胞的胰岛素胞泌作用；不进入 细胞，不抑制细胞的生物合成 促进胰岛素分泌作用具有葡萄糖依赖性 起效时间 峰时间与半衰期均为 1小时 重塑胰岛素生理分泌模式，为 细胞 “ 减负 ” 型的胰岛素促分泌剂，可望缓解 细胞功能衰竭 降糖作用、尤其是降低餐后高血糖作用显著 为餐时血糖调节剂，餐前 15分钟服药，餐时释放胰岛素。不进餐、不服药，漏餐、误餐无低血糖顾虑，可提供灵活的生活方式 低血糖发生率低，不引起严重低血糖 不引起体重增加，可用于肥胖病人 无肝毒性，仅 8经肾脏排泄，可用于肾功能不全者 可与除磺酰脲以外的任何口服糖尿病治疗药物及胰岛素联合应用 1、抑制胰岛 敏感钾通道 2、钙离子内流而刺激胰岛素释放，但在 3、不促进胰岛细胞分泌，不抑制胰岛素的生物合成 药理作用 去 极化关闭 列 奈瑞 格 列 奈 结合 位点磺 脲 类 降 糖 药 物 结 合 位点瑞 格 列 奈瑞 格 列 奈 的 结 合 位 点的 结 合 位 点磺 脲 类 降 糖 药物F u h l e n d o r f f , D i a b e t e s 1 9 9 8 ; 4 7胰岛素治疗 短效胰岛素：正规胰岛素（猪）；诺和灵 R； 优泌林 R 。皮下，肌肉和静脉。 皮下： 13 68中效胰岛素 ( 诺和灵 N； 优泌林 N。 皮下或肌肉。皮下： 1.5 68 1624超短效胰岛素： 肉和静脉。皮下：15 30 2长效胰岛素： 下或肌肉。皮下 1424634 长效胰岛素类似物： 预混胰岛素： 30R 50R 胰岛素的类型（作用时间） 胰岛素治疗的适应症 所有的 1型糖尿病 对难于分型的消瘦患者 2型糖尿病出现以下情况 o 糖尿病急性并发症： o 糖尿病急性应激状况： o 中，大手术，严重感染，精神应激。 o 妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠 对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者 口服降糖药治疗继发失效 血糖过高 (00mg/ 或 糖尿病严重慢性并发症 继发性糖尿病 1型糖尿病胰岛素的治疗 起始剂量： kg/ 成人：3550u/日 4050%：基础量：控制餐间及夜间。 5060%：控制进餐所致的高血糖 1型糖尿病胰岛素的传统疗法 一日二次：晨： 2/3 全天量； 2/3 1/3 短效 夜间： 1/3 全天量； 短效 =1:1 一日三次短效 剂量调整：饮食：定时，定量；测尿糖或血糖：一日四次。晨中效