a心脏手术麻醉(徐美英).ppt

常见心脏手术患者的麻醉 管理 上海市胸科医院麻醉科 徐美英 心脏疾病发病谱改变 l与高龄、吸烟、糖尿病、高血压、动脉粥样 硬化相关的冠心病和血管疾病的发病率 l而与环境、营养等因素相关的风湿性瓣膜疾 病、结核性心包疾病的发病率 l计划生育、优生优育提高了整体人口基本素 质，但是因环境污染、病毒感染、遗传等因 素造成甚至不明原因所致先天性心脏病 = 目前临床上主要心脏手术 l先天性心脏病矫治术（简单、复杂并 存，手术为主，介入治疗增加） l瓣膜置换术（仍为目前主要的成人心 脏手术，死亡率已明显下降） l冠状动脉搭桥术 （手术数在增长， CPB下或OPCAB搭桥术已逐年成熟） 心脏手术患者的麻醉管理 l麻醉医师应了解其心脏基础疾病所致的血流 动力学改变的特点及心脏疾病所致其它脏器 的功能改变 l根据我们已掌握及不断更新的药理学基础知 识，选择适宜于不同心脏疾病患者的麻醉方 法与其它治疗药物（需要经验医学与循证医 学的结合） l在适宜的仪器监测下，通过麻醉医师综合判 断与随机应变的能力及时予以调整，保障机 体接近于生理状态 心脏手术麻醉中经常面临的 问题 l心功能储备能力下降（尤其是病程晚期就 诊和手术的患者） l各种心脏疾患所引起的血流动力学障碍和 危险各不相同 l手术切口、心脏表面及附近操作对血流动 力学的干扰大 l因手术操作所致的出血量大 l术前治疗药物与麻醉药药物之间存在协同 等复杂关系 心脏手术患者的危险性 主要与下列因素有 关 l心血管疾病本身的性质、严重程度、受累 脏器的功能状态； l患者的全身状况； l心血管疾病对全身特别是对循环、呼吸功 能的影响； l手术创伤大小 l手术者医师和麻醉医师及整体医护水平 l医院的条件设施 麻醉前准备 l总的要求 改善病人心脏和功能和全身状态 治疗和控制并发症 作好精神方面的准备，减少或解除患者 的焦虑和恐惧心理 调整患者术前用药 l注意心血管治疗用药与麻醉用药之间的关 系 （1）洋地黄类药物 潜在的危险 （2）-受体阻滞药和钙通道拮抗药 （3）抗高血压药 （4）利尿药 麻醉前用药 l镇静药 l麻醉性镇痛药（注意避免呼吸抑制） l抗胆碱能药物（为避免不适术前免用，在 麻醉后需要时应用） l针对心脏病患者的治疗用药 要重视心理疏导与心理安慰！要重视心理疏导与心理安慰！ 心脏手术患者的麻醉管理心脏手术患者的麻醉管理 麻醉药的选择 l1970年代至1980年代末，全世界均以麻醉性 镇痛药作为心血管手术麻醉的主要用药 l1990年代开始在追求高质量的医疗效果同时 要求降低医疗费用，“快通道麻醉”引入心 脏麻醉的领域 l事实上，所有能够用于非心脏手术患者麻醉 的药物均能安全用于心脏手术患者的麻醉， 其关键是两点：监测；麻醉医师对心脏 疾病病理生理、各种药物药理的基础知识及 对术中各项监测指标的正确认识、判断与处 理 心脏手术患者术中管理的目标 要求全身麻醉后达到一种理想的麻醉 状态 l意识消失：确保术中无知晓、术后无回忆 l无痛 l抑制不良反射：使交感神经抑制适度 l肌肉松弛：为手术提供良好的术野条件 l调控机体对伤害性刺激的反应程度，维持机体 内环境于接近于生理状态即所谓的生理调控 围术期要抓住的主要问题 l呼吸、循环功能稳定才能保障脏器的 氧气与营养成分的供给，及排出CO2 和代谢产物，才能维持生命（维持自 身心脏、脑血供与代谢） l才能保护其它脏器功能（肾脏、肝脏 、胃肠、血液等等），可以有时间去 处理 l既要发挥作用，又要保护其功能 实施思路 l理解循环系统的构成及生理目标 l理解呼吸系统的构成及生理目标 循环系统 l组成：心脏、血管系统及血容量构成的一 密闭的管道系统。循环系统功能障碍应从 心脏、血管、血容量三方面寻找原因 l循环的最终目标：组织灌注 l功能：完成体内（组织细胞水平）的物质 运输，运输代谢原料（O2及营养物质）和 代谢产物（如CO2） l循环功能的实现与呼吸功能密切相关 循环系统 l心脏：是血液循环的动力装置，故常称为 “泵”。心脏有次序的协调性收缩与舒张是 实现心泵功能的必要条件 l血容量：是代谢的物质基础，量与质（携 氧能力、水电酸碱平衡、渗透压等） l血管：血管的完整性及正常的血管舒缩功 能和相适宜的血容量，才能使循环血量与 血管系统的容积相适应，使血管系统足够 充盈。血管过度收缩相对血容量增多， 血管过度扩张相对血容量减少 呼吸系统- 实现呼吸系统主要功能的解剖 基础 l气道：是沟通肺泡与外界的通道 l肺泡：是气体与血液交换的主要场所 l胸廓：节律性呼吸运动是肺的通气动力 呼吸功能障碍应从此三方面寻找原因 气道 梗阻梗阻 O2 CO2 or 动力 胸壁的完整性 弹性、肌力（ 营养等） ？ 通气过程 换气过程 与循环功能密切相关与循环功能密切相关 呼吸系统的非呼吸功能 l过滤、防御、免疫、细胞保护 l分泌激素、排泄、调节酸碱平衡 l维持气-血屏障通透性正常的功能：肺泡表面活 性物质，防止组织液积聚 防止肺水肿 l血管活性药物的合成与失活功能：协调气道、 血管平滑肌的紧张度 提供适宜的通气/血流 匹配比值 l储血库功能静息状况下 l调节止血功能 麻醉处理中要注意保护肺的非呼吸功能麻醉处理中要注意保护肺的非呼吸功能 心脏手术中常用的监测项目及 意义 l心电监测 l血压监测 l中心静脉压（CVP）必要时肺动脉嵌压（ PAWP）监测 l心排血量（CO） l尿量 l体温 （中心温、外周温及温差） l血气分析 常见心脏病的病理生理特点 麻醉管理要点 先天性心脏病矫治术的麻醉 管理 l分类：根据先天性心脏病肺血多寡分为 充血性先天性心血管畸形 发绀型先天性血管畸形 充血性先 天性 心血管畸 形 l左右分流：如 ASD、VSD、PDA l肺静脉充血或体 循环血流受阻： 二尖瓣狭窄、主 动脉缩窄和主动 脉瓣狭窄 l肺血流量不足：病变阻碍 体静脉血流向肺血管床致 血流不足，如法乐氏四联 症、肺动脉瓣狭窄 l体静脉血和肺静脉在心腔 内掺杂后进入主动脉，如 完全性肺静脉异位引流、 完全性房室通道、单心室 、大动脉共干等 l体静脉血不经肺循环直接 入主动脉如大动脉转位 发绀型发绀型先天性先天性 心血管畸形心血管畸形 麻醉处理原则 l先天性疾病多为小儿患者，应遵循小儿麻醉的 特点，尤其是维持适宜的心率，避免心动过缓 (CO=SVHR) l对发绀型先天性心血管畸形患者防止漏斗部痉 挛加重缺氧 l循环方面：合理应用麻醉药物与心血管活性药 物，避免体循环压力下降、肺循环压力增高 l呼吸方面：根据疾病类型及个体调整通气参数 ，维持血气正常，避免气道压力过高对体、肺 循环的不利 发绀型先心病患者的特殊点 l矫治前尽可能减少右向左分流，矫治后尽 可能扩张肺血管，适当增加通气量，以使 矫治前肺血较少的肺能够容纳肺血而不发 生过度肺充血甚至肺水肿 l矫治后肺血增多使得左心回心血量增多， 应适当增加左心室功能，尤其是对左心室 发育不良者 风湿性瓣膜病瓣膜置换术的麻醉 管理 l根据各瓣膜病变所致的不同的血流动力学 改变应用麻醉药物和血管活性药物作相应 处理，以维持血流动力学的稳定和保护脏 器功能 二尖瓣狭窄（MS） 的病理生理及麻醉管理要点 l病理生理特点： MS左室充盈受限SV （CO=SVHR） HR心室充盈左 室萎缩左室功能左 心衰 MS左房压（容易形成 血栓）肺淤血肺动脉 高压右心衰竭 风湿性心脏病为全心炎， 常合并一定程度的心肌损 害，容易发生心衰、心律 失常 l 麻醉管理要点 避免HR，适当控 制液体，防止左房 压进一步升高形成 肺水肿 注意防止左房血栓 脱落 注意保护心功能， 防治心律失常 二尖瓣关闭不全 （MR） 的病理生理及麻醉管理要点 l病理生理特点： HR返流量 返流量CO 末梢血管阻力增 加可使CO进一步 减少 l麻醉管理上的要点 ： 避免心动过缓 降低末梢血管阻力 适当补充血容量 重症患者积极IABP 主动脉瓣狭窄 （AS） 的病理生理及麻醉管理要点 l病理生理特点： HR心脏负荷 SV 伴左室肥大时，容 易有心内膜下心肌 供血不全，心肌收 缩力下降 l麻醉管理上的要点： 避免心动过速，维持 正常心率 避免末梢血管扩张， 低血压时可用单纯- 受体兴奋药维持血压 ，以保证心肌供血， 防止心肌缺血 主动脉瓣关闭不全 （AR） 的病理生理及麻醉管理要点 l病理生理特点： 主动脉关闭不全 舒张压 冠状 动脉供血不全 HR返流 末梢血管阻力增大 返流 l麻醉管理上的要点 ： 避免舒张压过低维 持冠状动脉供血 维持稍稍增快的HR ，减少返流 末梢血管阻力既要 防止阻力增大，又 要防止过低使DBP下 降 维持有效循环血量 联合瓣膜病变 l临床病例常常既有瓣膜狭窄又有关闭不全 ，这时应以哪种病变为主来决定处理原则 ，尤其是肌松药和血管活性药物的使用应 根据患者对药物的血流动力学反应来随时 调节用药的种类及剂量 l寻找出心率与血压、血管阻力之间的最佳 匹配，以维持最佳的血流动力学状态 冠心病冠状动脉搭桥术的麻醉管理 麻醉管理的原则 氧供（）： 血管内径（扩张） 舒张压-室壁压 血红蛋白 氧需（） 心肌耗氧量（收缩 力、HR) 室壁张力 心心 肌肌 OO 2 2 供供 OO 2 2 需需 搭桥术中监测应注意的事项 lECG：必须动态观察ST-T改变，但需注意心脏位 置改变后心向量的变化 l血流动力学监测：BP、CVP、PAP、PAWP、 CO（动态观察CCO更有价值）、SVR、PVR l心肌氧耗监测：RPP=HRABG宜1 l经食管超声心动图：可观察心室壁运动更早发 现心肌缺血，在翻动心脏时可观察到瓣环位置 改变、瓣膜返流，可作为血容量监测的指标， 还可发现心脏内气栓、血栓等异常情况 麻醉注意事项 l目的保持血流动力学稳定，避免过度应激（避 免过浅）或过度抑制 l麻醉方法：全身麻醉 l有限使用G+E l复合硬膜外麻醉有利有弊 利点：T段硬膜外阻滞改善冠状动脉血流，减慢 心率，便于术后镇痛，有利于改善氧供需平衡 弊点：增加术中血压波动，潜在硬膜外腔出血 的危险 术中注意点 l麻醉诱导、锯胸骨避免浅麻醉；麻醉诱导 后、心包切开后防治低血压、心律失常； 避免过度通气所致冠状动脉痉挛及低血钾 l非CPB心脏跳动下CABG（OPCAB）：避免 CPB对机体的不利，其优点有：缩短手术时 间、减轻CPB导致的SIRS，降低多脏器功能 损害及凝血功能紊乱的发生率 lOPCAB对包括麻醉医师在内的手术团队提 出了更高的技术要求 瑞士国家成人心脏病中心的资 料（2004年） OPCAB 传统CPB下CABG 死亡率 2.3% 2.9% 并发症 8% 12% 在跳动的心脏上操作 外科医师面临两个问题 l如何限制心脏活动以获得满意的吻合部位 的暴露？ l如何在冠状动脉血流阻断期间预防心肌缺 血？ 暴露心脏血管的方法 用稳定撑开器固定心室壁 心脏被移位 心室壁受压 心尖处于最高为 静脉回流障碍 BP l心脏的移位 血流动力学不稳定 瓣膜位置改变 MR/TR BP 心尖位置最高（心房向上射血需要更多的容量） 心肌缺血加重 l为了显露心脏血管，外科医师使心脏移位、 心室受压是不可避免的，但是轻柔的外科操 作对稳定血流动力学非常重要 lTrendeleburg体位、补液、右胸膜腔打开 对应措施对应措施 OPCAB术中体位变化 l肝素1-1.5 mg/Kg（标准体外循环的 1/3 ）使ACT 300 s，术中每30min复查必要时追加肝素 l用swan ganz行持续心排血量和SvO2监测有益于 对术中情况的判断 l维持收缩压对增加血流动力学的稳定性是有益 的 l有时需要受体兴奋药和正性肌力药物维持心 排血量，如去氧肾上腺素，有时使用正性肌力 药物是必需的 l如果正性肌力药物使用超过最小剂量5-10min后 ，应当强调建议转入CPB下手术 l必要时可插入IABP支持循环 OPCAB术中防止心肌缺血的 措施 l吻合中可用“分流”技术,允许少量血流维持冠 状动脉的灌注，可预防节段性室壁运动异常， 使ST段正常化 l吸入异氟醚或七氟醚麻醉(30min)有心肌缺 血预处理作用，可增强心肌对缺血的耐受性 OPCAB术中防止心肌缺血的 措施 l围术期应用-受体阻断药已显示其为最有效的 预防措施。2-受体兴奋药如可乐定可能有益。 术中应用短效1-受体阻断药，如艾司洛尔，单 次用药后持续给药对控制心率是非常有效的， 但可能降低心功能，增加肺动脉压力 l钙通道拮抗药对缺血后损害有保护作用，因此 有些中心从切皮至关胸持续输注地尔硫卓 0.1mg/kg/h 维持血流动力学稳定措施的注意 事项 lTrendeleburg体位（注意对脑循环的不利） l补充血容量（注意后期超负荷，必要时后期取 头高位及小剂量利尿） l重新暴露（使心脏逐渐适应） l减轻麻醉（慎重！可用对心脏抑制较轻的药物 维持麻醉，而减少对血压的影响） l应用升压药（防止冠状动脉痉挛及肺血管阻力 增加的不利） l右胸膜打开（避免心脏受压和大静脉右室扭曲 ） 右肺单肺通气以避免左肺膨胀所致的心脏运动 而改善手术径路 从所谓“安全”、“保险”的角度 ，常规或预防性使用正性肌力药物 对病人不利 l应用正性肌力药物的指证 PAWP16mmHg MAP60%、无代谢性酸中毒时，CO的下降是可 以接受的 l当S