地质灾害危险性评估单位资质申请表.doc

/sundae_meng地质灾害危险性评估单位资质申请表受理登记号地质灾害危险性评估单位资质申请表申请等级申请单位 （盖章）法定代表人 （盖章）填报日期中华人民共和国国土资源部制表一：基本情况单位名称 成立时间 法人性质注册资金或开办资金单位地址 上级主管单位 法定代表人 职务/职称技术负责人 职务/职称技单位具有工程地质、水文地质、环境地质、岩土工程等相关专业技术人员人。术其中：从事地质灾害调查或者地质灾害防治技术工作5年以上（简称“A类”）人员中高级职 人称人，中级职称 人。 员情况人 高级职称（人） 中级职称（人） 其他（人） 合计（人） 员专业其中：其中：其中：其中：A类 外A类 外A 外聘A类 外聘聘类聘工程地质水文地质环境地质岩土工程其它相关专业合计表二：在职技术人员简况序姓名身份证号码专业职称证 所学 毕业学校及从事地质灾害调查或号职称件号码 专业 时间者地质灾害防治技术工作时间注：此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作表三：外聘技术人员简况序姓名身份证号码专业职称证所学毕业学校从事地质灾害调查或号职称件号码专业及时间者地质灾害防治技术工作时间注：此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作表四：近二年内承担过的地质灾害危险性评估项目序号项目名称评估工程 工程 评估国土资源主管部门认定或备级别类别总投资质量案时间1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415表五：主要技术装备序 技术装备名称 型号规格单位 数量 购置时间备注号（一）野外调查设备：1 2 （二）测量定位设备1 2 （三）监测、测试仪器设备：1 2 （四）物探钻探设备1 2 （四）计算机成图设备1 2 （五）车辆1 2 附件2：地质灾害治理工程勘查单位资质申请表顺序号地质灾害治理工程勘查单位资质申请表申请等级 单位原有资质 等级申请单位（盖章）法定代表人（盖章）填报日期中华人民共和国国土资源部制表一：基本情况单位名称成立时间法人性质注册资金或开办资金主管单位名称法定人代表人姓名 职务/职称 技术负责人 姓名 职务/职称单位地址联系电话单位成立于 年，现有在职职工总数人，具有各类技术人员人，其中具有工程地 单位 质、水文地质、环境地质专业技术人员总数人。技术人员中，外聘人员人，占技术人员总数的%。单位近三年内承担过中型（含）以上地质灾害勘查项目项，其中质量优 简介 良的项，质量良好的项，质量合格的项。单位具有用于地质灾害勘查的钻探设备台（套），物探设备台（套），测量设备台（套），测试设备台（套），计算机及制图设备台（套）。单位具备完善的安全和质量管理体系，专业名称高级职称中级职称 初级职称及以下 小计技术工程地质人水文地质员环境地质岩土工程其他 总计 表二：专业技术人员简况序号姓名身份证号码专业职称证毕业院校所学从事地质灾害勘职称件号码及时间专业查技术工作时间1 2 3 5 6 7 8 9 1011121314151617181920注：此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作表三：单位外聘专业技术人员简况序号姓名身份证号码专业职称证毕业院校所学专业从事地质灾害勘职称件号码及时间查技术工作时间1 2 3 5 6 7 8 9 1011121314151617181920注：此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作表四：承担过的主要地质灾害勘查项目及质量序号时间项目名称 工程总投资 单独立项 项目质量 （万元） 勘查经费 （万元） 1 2 3 4 5表五：主要技术装备 序号 技术装备名称 型号规格 单位数量购置时间 备注 （一）钻探设备1 2 （二）物探设备1 2 （三）测量设备1 2 （四）测试设备1 2 （五）计算机及制图设备1 2 附件3：地质灾害治理工程设计单位资质申请表顺序号地质灾害治理工程设计单位资质申请表申请等级 单位原有资质 等级申请单位 （盖章）法定代表人 （盖章）填报日期中华人民共和国国土资源部制表一：基本情况单位名称成立时间法人性质注册资金或开办资金主管单位名称法定人代表人姓名 职务/职称 技术负责人 姓名 职务/职称单位地址联系电话单位成立于 年，现有在职职工总数人，具有各类技术人员人，其中具有岩土工程 单位 设计、结构设计、工程地质专业技术人员总数人。技术人员中，外聘人员人，占技术人员总数的%。单位近三年内承担过中型（含）以上地质灾害治理工程设计项目项， 简介 其中质量优良的项，质量良好的项，质量合格的项。单位具有用于地质灾害治理工程设计的测试设备台（套），计算机（含设计软件）及制图设备台（套）。单位具备完善的安全和质量管理体系，技专业名称高级职称中级职称 初级职称及以下 小计术人员岩土工程设计结构设计