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/sundae_meng建设项目安全设施竣工验收申 请 表建设单位 XXXXXXX 项目名称 XXXXXXX 项目负责人 XXX 联系电话 13XXXXXXXXX 申请日期 2012.XX.XX 成都市安全生产监督管理局制填 表 说 明1、本表为建设单位申请建设项目竣工安全设施验收的必备材料之一，需在正式申请验收之前按要求由建设单位填写。2、表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说明。3、封面页建设单位需加盖公章。4、本申请表一式三份。5、本表送负责建设项目竣工安全设施验收的安全生产监督管理部门，在正式审验备案后分送有关部门存档。建设项目名称XXXXXXXXXX行业主管部门XXXXXXXXX行业类别XXXXXXX建设项目性质（新建、改扩建、技改、迁建、创新研制）XXXXXXXXXXXX安全预评价报告书、安全专篇备案部门及备案号XXXXXXXXXXXXXXX可行性研究报告、初步设计审查机关及批准文号、时间XXXXXXXXXXXX投资总概算XXX万元其中职业安全卫生设施XXX万元实际总投资XXXX万元其中职业安全卫生设施XXX万元安全预评价报告书编制单位XXXXXXXXXXXX职业安全卫生设施设计单位XXXXXXXXXXX职业安全卫生设施施工单位XXXXXXXXXXXXX职业安全卫生设施验收单位XXXXXXXXXX建设项目开工日期201X.XX.XX建设项目投入试运行日期201X.XX.XX年工作小时XXXXXX安全设施简述（可另纸写明）：XXXXXXXXXXXXXX试运行中安全设施情况、存在问题及整改情况（可另纸写明）：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX专家组验收意见：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX专家签名：XXX201X年 XX月 XX 日验收组成员名单职 务姓 名单 位职 务签 名组 长XXXXXXXXXXXXXXX副组长XXXXXXXXXXXXXXXXXXX组 员XXXXXXXXXXXXXXXXX所在地安全生产监督管理部门或行业主管部门意见：XXXXXXXXXXXXX （公 章）经办人（签字）：XXX2012年XX月xx日 负责验
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