建设项目安全设施三同时备案申请表.doc_第1页
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文档简介

/sundae_meng建设项目安全设施三同时备案申请表 设 计 竣工验收 申请单位 (盖章)地 址项目名称项目类型 新建 改建 扩建经 办 人 电话填报日期 年 月 日 衢州市安全生产监督管理局制样承 诺 书本公司(人)充分认识安全生产工作的重要性,深刻体会安全设施“三同时”工作对今后生产设施安全运行的关键作用,决心严格遵守国家安全生产相关法律法规,做好安全设施“三同时”工作,服从安全生产监督管理部门依法监督管理。根据建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法(国家安监总局令第36号)要求,现将我单位的建设项目名称、安全设施设计专篇及审查资料报上,请予备案。本公司(人)提供的报备资料客观真实,并对此承担法律责任。申请单位(盖章):企业负责人(签名): 年 月 日一、建设单位及项目情况单位名称主要负责人单位地址邮政编码联 系 人电 话E-mail项目名称项目地址项目审批部门项目审批文号规划许可部门规划审批文号三同时备案部门三同时备案文号安全预评价单位评价单位资质号项目负责人技术负责人安全管理员计划投资安全投资从业人员数项目简况(工艺简述,产品和主要原辅材料情况,危险性描述):二、设计单位及项目设计情况单位名称联系电话通讯地址邮政编码资质等级资质证书号法定代表人项目负责人承担的设计范围建设项目主要设计人员姓名工作部门技术职称从事专业专业年限项目设计分工设计起止日期项目设计情况简介:三、建设项目安全设施评价报告情况(预评价)评价机构名称联系电话地址邮编资质级别资质证书编号法定代表人资质范围主要编制人姓名何种专业技术职称安全评价工作资格证书已从事过何种专业技术工作专业技术工作年限报告结论性意见及整改措施四、申请文件、材料清单(在“”中用“”选)建设项目安全设施三同时(设计)备案申请表(一式2份);建设项目初步设计报告及安全专篇;设计单位资质证明文件(复印件);工业投资项目咨询服务意见(复印件);建设项目审批、核准或者备案的文件(复印件);建设项目安全预评价报告(国家和省级重点建设项目);生产经营单位组织审查形成的书面报告及相关文件资料;其它相关文件材料(安全条件论证报告)。五、企业主管部门和安监部门对建设项目的意见企业

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