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教师资格认定申请表姓 名 工 作 单 位 焦作师专高等专科学校 户籍所在地 河南省 乡 申请资格种类 幼儿园教师资格 填 表 日 期 2013年4月20日 中华人民共和国教育部监制填 表 说 明一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。五、“现从事职业”栏按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。六、申请人有下列情况，认定机构应在备注栏中注明：1.取得过某种教师资格2.被撤销过教师资格3.其它需要说明的情况七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。姓 名 性别民 族政治面貌 出生日期 出生地 毕业学校所学专业最高学位最高学历现从事职业专业技术职务通讯地址 邮编 联系电话 电子信箱地址 申请任教学科（课程） 身份证号码 本人简历时 间单 位职 务证明人 申请人思想品德鉴定表 编号：（不填）1申请人姓名：性别：工作单位： 2常住地址：邮编：电话：3身份证号码：申请教师资格种类及学科： H 幼儿园4工作、政治思想表现5热心社会公益事业情况6遵守社会公德情况7有无行政处分纪录8有无犯罪记录9其他需要说明的情况10鉴定单位（全称）11鉴定单位地址电话邮编（单位）填写人（签名）： 盖中文系主任章 填写日期：2010 年4月 日 （加盖鉴定单位公章）盖中文系章本表由中华人民共和国教育部监制说明：1、表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。 2、“编号”由教师资格认定机关填写。 3、填写字迹应该端正、规范4、本表必须据实填写。河南省教师资格申请人员体检表姓名年龄性别婚否民族相片单位联系电话既往病史（本人如实填写）五 官 科裸眼视力右矫正视力右辨色力签名左左听 力左耳 米右耳 米 签名 鼻嗅 觉鼻及鼻窦面 部咽 喉口腔唇腭齿其 他外 科身 高 公分体 重 公斤签名淋 巴脊 柱四 肢关 节皮 肤颈 部其 他心电图签名胸部透视签名内 科发育情况签名血 压 mmHg心脏及血管呼吸系统神经及精神腹部器官其 他化验检查（附化验单）肝功能其 他签名体检结论 主检医师签字：体检医院意见体检医院公章 年 月 日备 注说明：1、体检前必须贴有本人1寸彩色近照； 2、体
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