脑内微出血在脑血管病中的临床意义ppt课件

脑内微出血脑内微出血 在脑血管病中的临床意义在脑血管病中的临床意义 1 1 脑微出血定义脑微出血定义 脑内微出血脑内微出血(intracerebral microbleeds, (intracerebral microbleeds, IMBs)IMBs) 病理上是脑内微小血管病变所致的微小出血病理上是脑内微小血管病变所致的微小出血 是一种脑实质的亚临床损害是一种脑实质的亚临床损害 2 2 脑微出血脑微出血检查手段检查手段 传统的传统的MRIMRI在诊断脑内出血时不如在诊断脑内出血时不如CTCT敏感，但敏感，但MRIMRI技技 术中术中梯度回波梯度回波(GE)T2*(GE)T2*加权像加权像（Gradient-echo T2*-Gradient-echo T2*- weightedweighted，GRE-T2*GRE-T2*）对检测脑出血）对检测脑出血 甚至微小出血甚至微小出血 后的残余痕迹有很高的敏感性后的残余痕迹有很高的敏感性 含铁血黄素的沉积含铁血黄素的沉积, ,在出血后很多年还存留在巨噬细在出血后很多年还存留在巨噬细 胞内胞内 MRI GEMRI GE能够检测出脑实质内毫米级大小的顺磁性出能够检测出脑实质内毫米级大小的顺磁性出 血产物血产物( (含铁血黄素含铁血黄素) ) 3 3 MRIMRI梯度回波梯度回波(GE)(GE)阳性的机制阳性的机制 因为含铁血黄素的残余储留在先前出血灶的部位因为含铁血黄素的残余储留在先前出血灶的部位, , 所以所以GEGE序列能对个体新近和陈旧性出血作出可靠判序列能对个体新近和陈旧性出血作出可靠判 定定 磁共振磁共振GEGE信号的衰减是由于含铁血黄素引起的信号的衰减是由于含铁血黄素引起的, ,含铁含铁 血黄素是出血后的分解产物血黄素是出血后的分解产物, ,它能引起磁敏感性诱导它能引起磁敏感性诱导 的驰豫的驰豫, ,从而导致从而导致T2*T2*信号的丢失信号的丢失. . 运用这一技术运用这一技术, ,脑内可见的出血性损伤的数目增加脑内可见的出血性损伤的数目增加 这对与脑出血或缺血性卒中的诊断和治疗有帮助这对与脑出血或缺血性卒中的诊断和治疗有帮助 4 4 脑微出血脑微出血MRIMRI特征特征 在临床上使用在临床上使用GE MRIGE MRI后后, ,大脑微出血第一次得大脑微出血第一次得 以描述以描述. . 脑微出血脑微出血MRI GRE-T2*MRI GRE-T2*特征特征: : 表现为性质均一、斑点状低信号或信号缺失表现为性质均一、斑点状低信号或信号缺失 大小大小: :直径直径2mm-5mm 2mm-5mm 圆形病灶圆形病灶 由于由于MRMR在所谓的损伤区边界信号的在所谓的损伤区边界信号的” ”开花效应开花效应 ” ”, ,微出血在微出血在GEGE序列上要比组织实际的损伤更大序列上要比组织实际的损伤更大 一些一些 5 5 脑微出血脑微出血MRIMRI特征特征 IMBsIMBs常常与脑白质改变，即白质疏松并存常常与脑白质改变，即白质疏松并存 ，并且，并且IMBsIMBs的发生率和数目与白质疏松的的发生率和数目与白质疏松的 严重程度呈正相关严重程度呈正相关 注意排除注意排除: :苍白球钙化、苍白球钙化、MCAMCA远端及分支的远端及分支的 血管流空效应、软脑膜的铁沉积和非出血血管流空效应、软脑膜的铁沉积和非出血 性皮质下软化灶、动脉硬化斑块或急性血性皮质下软化灶、动脉硬化斑块或急性血 栓引起的信号缺失栓引起的信号缺失 6 6 脑微出血脑微出血(MRI(MRI梯度回波序列梯度回波序列) ) 7 7 脑微出血脑微出血(MRI(MRI梯度回波序列梯度回波序列) ) 8 8 脑微出血脑微出血(MRI(MRI梯度回波序列梯度回波序列) ) 9 9 脑微出血脑微出血(MRI(MRI梯度回波序列梯度回波序列) ) 1010 IMBsIMBs的发生率的发生率 脑出血病人：脑出血病人：33% - 80%33% - 80% 脑梗死病人：脑梗死病人：21% - 26% 21% - 26% 腔隙性脑梗死病人：腔隙性脑梗死病人：25% - 62%25% - 62% CADASILCADASIL病人：病人：25% - 69%25% - 69% 周围动脉阻塞性疾病病人：周围动脉阻塞性疾病病人：13%13% 心肌梗死病人：心肌梗死病人：4%4% 健康老年人：健康老年人：5% - 6.4%5% - 6.4% 1111 IMBsIMBs在脑内的分布在脑内的分布 由高到低依次为：丘脑由高到低依次为：丘脑 基底节基底节 皮质皮质- -皮质下区域皮质下区域 幕下区域幕下区域 1212 腔隙性梗死微出血发生、腔隙性梗死微出血发生、 分布及其与脑白质改变程度关系分布及其与脑白质改变程度关系 20022002年年1 1月月20022002年年1010月月 8282例腔隙性脑梗死患者例腔隙性脑梗死患者 MRI-T1MRI-T1、T2T2：腔隙性梗死数目和脑白质改变程度：腔隙性梗死数目和脑白质改变程度 GRE-T2*GRE-T2*：IMBsIMBs的部位、数目的部位、数目 SPSSSPSS：统计分析：统计分析 范玉华，黄家星等范玉华，黄家星等. . 中国神经精神疾病杂志，中国神经精神疾病杂志，20032003，（，（4 4），），234-237234-237 1313 结结 果果 MBsMBs的发生率：的发生率：26%26%（22/8222/82） 分布：分布： 基底节丘脑区基底节丘脑区皮质皮质- -皮质下区域皮质下区域小脑小脑脑干脑干合计合计 病人数目病人数目 (%)(%) 15(68.2)15(68.2)14(63.6)14(63.6)7(31.8)7(31.8)9(40.9)9(40.9)2222 MBsMBs数目数目(%)(%)55(37.9)55(37.9)64(44.1)64(44.1)13(8.9713(8.97 ) ) 13(8.9713(8.97 ) ) 145145 1414 全部全部(n=82)(n=82)MBs(+)(n=22)MBs(+)(n=22)MBs(-)(n=60)MBs(-)(n=60) P P 年龄，岁年龄，岁 SDSD71.2171.21 11.0211.027575 7.567.5669.569.5 11.7911.790.0310.031 男性，例数男性，例数(%)(%)42 (51.2)42 (51.2)13 (59.1)13 (59.1)29 (48.3)29 (48.3)0.3880.388 高血压，例数高血压，例数(%)(%)65 (79.2)65 (79.2)19 (86.4)19 (86.4)46 (76.7)46 (76.7)0.3370.337 糖尿病，例数糖尿病，例数(%)(%)28 (34.1)28 (34.1)4 (18.2)4 (18.2)24 (40.024 (40.00.0650.065 IHD,IHD,例数例数(%)(%)11 (13.4)11 (13.4)4 (18.2)4 (18.2)7 (11.7)7 (11.7)0.4430.443 PreCVAPreCVA，例数，例数(%)(%)19 (21.2)19 (21.2)9 (40.9)9 (40.9)10 (16.7)10 (16.7)0.0210.021 CHFCHF，例数，例数(%(%）3 (3.7)3 (3.7)2 (9.1)2 (9.1)1 (1.7)1 (1.7)0.1130.113 吸烟，例数吸烟，例数(%)(%)28 (34.1)28 (34.1)7 (31.8)7 (31.8)21 (35)21 (35)0.7880.788 饮酒，例数饮酒，例数(%)(%)19 (23.2)19 (23.2)5 (22.7)5 (22.7)14 (23.3 )14 (23.3 )0.9540.954 LDL, mmol/LLDL, mmol/L SDSD3.33423.3342 0.94020.94023.1353.135 0.89110.89113.40943.4094 0.95540.95540.2690.269 HDL, mmol/LHDL, mmol/L SDSD1.37961.3796 0.48850.48851.57331.5733 0.73400.73401.30701.3070 0.33780.33780.1230.123 TGTG，mmol/L mmol/L SDSD1.95341.9534 1.31781.31781.73321.7332 1.11711.11712.03422.0342 1.33781.33780.3630.363 CHCH，mmol/Lmmol/L SDSD5.48055.4805 1.26211.26215.13645.1364 1.55431.55435.60675.6067 1.12551.12550.1360.136 腔隙性梗死的数目腔隙性梗死的数目 ，meanmean SDSD 2.52.5 1.61.63.43.4 1.61.62.22.2 1.51.50.0040.004 脑白质改变的级别脑白质改变的级别 ，meanmean SDSD 5.95.9 4.64.610.310.3 4.84.84.34.3 3.33.30.0000.000 8282例例LACILACI患者的一般情况患者的一般情况 1515 结结 果果 MBsMBs数目与腔隙性脑梗数目与腔隙性脑梗死死数目呈正相关数目呈正相关 1616 结 果结 果 脑白质改变严重程度与腔隙性脑梗死数目正相关脑白质改变严重程度与腔隙性脑梗死数目正相关 1717 结 果结 果 MBsMBs数目与脑白质改变严重程度呈线性正相关数目与脑白质改变严重程度呈线性正相关 r=0.522, p0.0001r=0.522, p0.0001 1818 结 论结 论 MBsMBs数目、脑白质改变的严重程度和腔隙性脑梗死数目、脑白质改变的严重程度和腔隙性脑梗死 数目之间存在量化的相关性数目之间存在量化的相关性 提示三者可能有着共同的病变基础提示三者可能有着共同的病变基础 如：不同程度的微血管病变 如：不同程度的微血管病变 1919 病理学改变病理学改变 病理学资料并不很多，但结果均一致：病理学资料并不很多，但结果均一致： 含铁血黄素沉积或吞噬有含铁血黄素的单核细胞含铁血黄素沉积或吞噬有含铁血黄素的单核细胞 大小从直径大小从直径2mm2mm到到5mm5mm，最大不超过，最大不超过10mm10mm 多位于直径小于多位于直径小于200um200um的血管周围的血管周围 多伴随有脑白质疏松多伴随有脑白质疏松 2020 病理学改变病理学改变 CADASILCADASIL病人：大小从病人：大小从2mm2mm到到10mm10mm，分布于，分布于 白质、基底节区、脑桥和视神经白质、基底节区、脑桥和视神经 血管淀粉样变（血管淀粉样变（CAACAA）的病人：）的病人： IMBsIMBs常见常见 、大小从、大小从2mm2mm到到5mm5mm，且局限于脑叶区域，且局限于脑叶区域 2121 危险因素和发生机制危险因素和发生机制 高血压：高血压： 病理学研究发现病理学研究发现IMBsIMBs多位于一些动脉硬化的小动多位于一些动脉硬化的小动 脉或微动脉瘤的周围脉或微动脉瘤的周围 推测高血压导致的微小血管病变在推测高血压导致的微小血管病变在IMBsIMBs的发生中的发生中 起重要作用起重要作用 奥地利卒中预防研究中发现舒张压和收缩压均与奥地利卒中预防研究中发现舒张压和收缩压均与 IMBsIMBs的发生有关的发生有关 2222 高血压 管壁透明样变性 管壁向心性肥厚 管壁纤维素样坏死 微动脉瘤 管腔狭窄管壁破裂 细小动脉硬化 腔隙性脑梗死 弥漫的脑 白质改变 颅内症状 性出血 脑内微出血 2323 危险因素和发生机制危险因素和发生机制 但也发现但也发现IMBsIMBs病人中有病人中有10.3% - 41.8%10.3% - 41.8%血压正常血压正常 血管淀粉样变性血管淀粉样变性(CAA)(CAA) 七十年代中期开始报道老年人脑叶出血与脑内和脑七十年代中期开始报道老年人脑叶出血与脑内和脑 膜中等血管上的淀粉沉积有密切关系膜中等血管上的淀粉沉积有密切关系 脑内淀粉样血管病已被公认为是引起原发性颅内出脑内淀粉样血管病已被公认为是引起原发性颅内出 血的主要病因，尤其在老年和血压正常的人群中中血的主要病因，尤其在老年和血压正常的人群中中 多发多发 淀粉淀粉(4200Da(4200Da蛋白质蛋白质) )渗透到血管壁内，替代平滑肌渗透到血管壁内，替代平滑肌 细胞，使血管壁变脆细胞，使血管壁变脆 随着血管壁的结构改变，可以形成血管夹层或微动随着血管壁的结构改变，可以形成血管夹层或微动 脉瘤，并出现纤维素样坏死，引起出血脉瘤，并出现纤维素样坏死，引起出血 2424 危险因素和发生机制危险因素和发生机制 淀粉样血管病淀粉样血管病常累及皮层及软脑膜血管，特征常累及皮层及软脑膜血管，特征 性地不累及基底节、丘脑、脑干和小脑血管性地不累及基底节、丘脑、脑干和小脑血管 引发的出血几乎都发生在皮质和皮质下白质，并引发的出血几乎都发生在皮质和皮质下白质，并 且病变部位经常含有蛛网膜下腔血管成分且病变部位经常含有蛛网膜下腔血管成分 最好发的部位是额叶和顶叶，最不易发生的部位最好发的部位是额叶和顶叶，最不易发生的部位 是颞叶和枕叶。是颞叶和枕叶。 这些特点对于鉴别淀粉样血管病和高血压脑出血这些特点对于鉴别淀粉样血管病和高血压脑出血 引发的脑出血有重要意义，后者常发生在脑内深引发的脑出血有重要意义，后者常发生在脑内深 部的灰质结构部的灰质结构 2525 危险因素和发生机制危险因素和发生机制 NOTCH3 NOTCH3基因基因 在一项在一项CADASILCADASIL病人研究中，发现病人研究中，发现IMBsIMBs与血管性与血管性 危险因素如高血压、糖尿病无关，却与年龄、危险因素如高血压、糖尿病无关，却与年龄、 抗血小板药物应用、腔隙数目和抗血小板药物应用、腔隙数目和Notch3Notch3基因基因 Arg153CysArg153Cys突变有关突变有关 当调整年龄后，仅有当调整年龄后，仅有Notch3Notch3基因基因Arg153CysArg153Cys突变突变 与与IMBsIMBs显著相关。作者认为显著相关。作者认为Notch3Notch3基因突变是基因突变是 IMBsIMBs的独立危险因素之一的独立危险因素之一 2626 临床意义临床意义 高血压脑出血病人再出血高血压脑出血病人再出血 高血压脑出血病人约高血压脑出血病人约5.4%5.4%再次出血，部再次出血，部 位往往与第一次不同位往往与第一次不同 再出血的危险与控制高血压有关，但有再出血的危险与控制高血压有关，但有 无其他更直接的证据可以预测再次脑出无其他更直接的证据可以预测再次脑出 血的危险性和部位呢？血的危险性和部位呢？ 2727 Greenberg Greenberg 等的研究发现，等的研究发现，IMBsIMBs数目数目 较多的病人，再出血的可能性更大，较多的病人，再出血的可能性更大， 而且再出血的部位更可能是位于而且再出血的部位更可能是位于IMBsIMBs 集中的部位集中的部位 Greenberg SMGreenberg SM，et al. Neurology, 1999, 53(5): 1135-1138et al. Neurology, 1999, 53(5): 1135-1138 2828 临床意义临床意义 脑梗死病人自发出血性转化脑梗死病人自发出血性转化 Hemorrhagic Hemorrhagic Transformation of InfarctTransformation of Infarct NighoghossianNighoghossian等研究发现等研究发现100100例脑梗死病人中例脑梗死病人中2828例例 （28%28%）发生出血性转化，其中）发生出血性转化，其中1010例存在例存在IMBsIMBs 经经LogisticLogistic回归分析证实回归分析证实IMBsIMBs是出血性转化的独立是出血性转化的独立 危险因素危险因素 认为认为IMBsIMBs将成为临床医生判断脑梗死后出血性转化将成为临床医生判断脑梗死后出血性转化 的有价值的新指标的有价值的新指标 Nighoghossian N, Nighoghossian N, Stroke,Stroke, 2002, 33(3): 735-742 2002, 33(3): 735-742 2929 43岁，女性，突发左侧中度瘫痪 A 发病2小时15分时的头颅CT： 示右侧大脑中动脉区域缺血的 早期征象 （右侧豆状核密度 降低） B 发病2小时30分时的梯度回波 T2*（GRE-T2*）：示右侧豆状 核有一信号缺失，即IMBs C 发病17小时的GRE-T2*：示豆 纹动脉区域内一片状信号缺 失，提示灶性出血 D 发病17小时10分钟时的CT：示 豆状核区的脑出血 3030 临床意义临床意义 脑梗死病人溶栓后脑出血并发症脑梗死病人溶栓后脑出血并发症 Kidwell Kidwell 等研究发现，在等研究发现，在4141例接受溶栓治疗的病人中例接受溶栓治疗的病人中 5 5例有例有IMBsIMBs者发生症状性出血性转化者发生症状性出血性转化1 1例例 3636例无例无IMBsIMBs的中发生症状性出血的中发生症状性出血4 4例例 唯一唯一1 1例出血发生于梗死范围之外者，是存在例出血发生于梗死范围之外者，是存在IMBsIMBs的，且的，且 出血的部位就是原有出血的部位就是原有IMBsIMBs的部位的部位 Kidwell CS, Kidwell CS, Storke,Storke, 2002, 33(1): 9598 2002, 33(1): 9598 3131 96岁，女性，因右侧MCA闭塞行动脉内溶栓 治疗 A 溶栓治疗前的CT：未发现新或陈旧的出 血，右侧MCA区域也未见低密度 B 溶栓治疗前的DWI：示右侧MCA区域信号 增高，提示缺血 C 溶栓治疗前的SWI： 示左侧脑室前角旁 有一小灶低密度，提示陈旧的MBs D 溶栓治疗前的GRE-T2*：示对应部位的 MBs E 溶栓治疗后的CT：示原有MBs的部位高密 度灶，新的脑出血 F 溶栓治疗后的DWI：示MCA区域脑梗死 G 溶栓治疗后的SWI：示与CT部位一致的新 的低信号，新的脑出血 3232 临床意义临床意义 脑梗死病人二级预防过程中的脑出血脑梗死病人二级预防过程中的脑出血 缺血性卒中二级预防应用抗凝和抗血小板药物的缺血性卒中二级预防应用抗凝和抗血小板药物的 过程中，脑出血的发生是人们非常关注的问题过程中，脑出血的发生是人们非常关注的问题 许多研究认为许多研究认为IMBsIMBs可能是一项新的危险因素和预可能是一项新的危险因素和预 测指标测指标 3333 Asymptomatic microbleeds as a risk Asymptomatic microbleeds as a risk factor for aspirin-associated factor for aspirin-associated intracerebral hemorrhagesintracerebral hemorrhages KS Wong, Chan YL. Liu JY. Gao S. Lam WW. KS Wong, Chan YL. Liu JY. Gao S. Lam WW. NeurologyNeurology. . 20032003， 60(360(3):): 511-511-513513 3434 病例选择：病例选择：2121例阿司匹林相关脑出血病人例阿司匹林相关脑出血病人 2121例性别、年龄、血压与上述病人匹例性别、年龄、血压与上述病人匹 配的应用阿司匹林但无脑出血的病人配的应用阿司匹林但无脑出血的病人 影像学检查：影像学检查：GRE-T2*GRE-T2*：MBsMBs的数目、部位的数目、部位 CTCT：脑出血：脑出血 统计学分析：统计学分析：SPSS10.0SPSS10.0 3535 GRE-T2*示左侧基底节区症 状性脑出血和其它部位多 发的MBs 3636 Infarct Hemorrhage 3737 Cerebral microbleeds as a risk Cerebral microbleeds as a risk factor for subsequent factor for subsequent intracerebral hemorrhages intracerebral hemorrhages among patients with acute among patients with acute ischemic strokeischemic stroke YH Fan, V Mok, WWM Lam, KS WongYH Fan, V Mok, WWM Lam, KS Wong. Stroke, 2003, (in press). Stroke, 2003, (in press) 3838 研究背景研究背景 MRI-GRE-T2*MRI-GRE-T2*加权相发现加权相发现 的的MBsMBs被认为是严重微小被认为是严重微小 动脉病变的证据，有进动脉病变的证据，有进 一步发生出血的可能一步发生出血的可能 3939 研究背景研究背景2 2 关于其临床意义，尚缺关于其临床意义，尚缺 乏前瞻性研究的资料乏前瞻性研究的资料 本研究旨在探讨本研究旨在探讨MBsMBs的存的存 在是否为急性缺血性中在是否为急性缺血性中 风患者随后发生脑出血风患者随后发生脑出血 的危险因素的危险因素 4040 方法方法 病例收集：前瞻性收集急性缺血性卒中，记录患病例收集：前瞻性收集急性缺血性卒中，记录患 者的临床特点，包括性别、年龄、既者的临床特点，包括性别、年龄、既 往病史以及卒中的严重程度等往病史以及卒中的严重程度等 GRE-T2*GRE-T2*：明确：明确MBsMBs的存在和数目的存在和数目 随访：观察卒中、其他血管性事件和死亡的发生随访：观察卒中、其他血管性事件和死亡的发生 情况情况 4141 结果结果 连续收集连续收集121121急性脑梗死患者，平均年龄急性脑梗死患者，平均年龄 67.9610.9767.9610.97岁岁 其中其中4343例例(35.5%)(35.5%)存在存在MBsMBs 随访时间平均为随访时间平均为27.1527.15+ +11.6811.68月，共有月，共有16 16 位患者位患者 复发卒中复发卒中 4242 121121例患者的临床特点例患者的临床特点 4343 MB(-)(n=78)MB(+)(n=43)全部(n=121) *存在MBs的患者舒张压偏高，且有着较多的既往中风病史 # Fishers 精确概率计算法 4444 4545 结果结果 有无有无MBsMBs的患者比较，脑梗死的复发并无差别的患者比较，脑梗死的复发并无差别 ( (分分 别为别为5 5 例和例和 6 6例，例，p = 0.841)p = 0.841)；但是随访过程中；但是随访过程中 ，分别有，分别有4 4例（例（9.3%9.3%，4/434/43）和）和1 1例（例（1.3%1.3%，1/781/78 ）患者发生脑出血）患者发生脑出血 (p=0.053)(p=0.053) 5 5例发生脑出血的患者，其中例发生脑出血的患者，其中3 3例应用阿司匹林治例应用阿司匹林治 疗，另外两例应用抗凝治疗疗，另外两例应用抗凝治疗 2 2例脑出血发生于入组时原有无症状例脑出血发生于入组时原有无症状MBsMBs的部位的部位 4646 Baseline LaterBaseline Later 4747 4848 结论结论 MBsMBs可能是缺血性卒中患者发病后发生脑出可能是缺血性卒中患者发病后发生脑出 血的危险因素血的危险因素 Fan et al, Stroke 2003 4949 A 72-year-old lady was admitted to the Prince of A 72-year-old lady was admitted to the Prince of Wales Hospital in Hong Kong because of sudden Wales Hospital in Hong Kong because of sudden onset of severe headache and collapse on 29th onset of severe headache and collapse on 29th January 2003.January 2003. She had a history of chronic hypertension and She had a history of chronic hypertension and was hospitalized 3 months ago in another was hospitalized 3 months ago in another hospital with an ischaemic stroke.hospital with an ischaemic stroke. Aspirin Aspirin 5050 Oct 925151 Jan 03Jan 03 5252 A 87-year-old man with chonric hypertension for A 87-year-old man with chonric hypertension for more than 15 years was admitted to the Prince more than 15 years was admitted to the Prince of Wales Hospital because of acute ischaemic of Wales Hospital because of acute ischaemic s