耳鸣的防治ppt课件

耳鸣的防治 1 1 n耳鸣的定义 n耳鸣的分类 n耳鸣的临床特点 n耳鸣的治疗要点 n主观性耳鸣的病因与产生机制（简述） n耳鸣的预防 n耳鸣的治疗 主要内容 2 2 耳鸣的定义 0t0sclerosis n主观性耳鸣：是指在周围环境中无相应声源和电(磁)刺激源情况下， 患者自觉耳内或颅内有声音的一种主观感觉。 n客观性耳鸣：是指不但患者自己能听到耳周或颅内有响声而且其他人 也能听到。客观性耳鸣常可在耳周或颅内有发声源。临床上，主观性 耳鸣占多数，客观性耳鸣较少。王洪田, 李明, 刘蓬,黄治物, 胡岢,赖仁 淙.耳呜的诊断和治疗指南(建议案).中华耳科学杂志.2009. 7(3):185 3 3 耳鸣的其他分类 n依据耳鸣的发源部位 耳源性耳鸣 非耳源性耳鸣 n依据耳鸣的病变部位 传导性耳鸣 感音神经性耳鸣 中枢性耳鸣 n依据耳鸣的病理生理特点 生理性耳鸣 病理性耳鸣 心理性耳鸣 病理生理性耳鸣 假性耳鸣 0t0sclerosis 依据病程 急性耳鸣（3月） 慢性耳鸣（3月） 依据有无搏动 搏动性耳鸣 非搏动性耳鸣 ； ； ； 耳鸣病因不清，机制复杂，分类很难 4 4 耳鸣定义的理解 耳鸣：（1）是无相应的外界声源和电刺激，（2）而主观 上在耳内和颅内有声音感感觉（实用耳鼻咽喉头颈外科学 （第2版）黄选兆 汪吉宝 孔维佳 主编）。 Tinnitus is the sensation of sound in the absence of an external source. 应该排除： 搏动性耳鸣， 腭咽喉肌阵挛的卡塔声 咽鼓管异常开放声。 耳内异物（头发丝和耵聍）摩擦鼓膜的 声音 “幻听” 5 5 耳鸣的临床特征-患病 年龄 0t0sclerosis 6 6 耳鸣临床特点 n突然起病患者的耳鸣严重程度较缓慢起病者更高， n耳鸣主调以8000 Hz最多见，占22.9， n响度主要集中在感觉级510 dB； n伴有感音神经性聋者占75.6； 耳鸣主调为高频时，绝大多数患者听力下降区域也位于高频 同时，主调为低频、言语频率时，听力下降也多位于相应频率区 域 n存在不良心理反应者占89.6， 表现为心情烦躁者83.8， 影响睡眠者63.7， 注意力难以集中者30.3 0t0sclerosis 7 7 耳鸣的治疗要点：病 史与检查 n详细询问病史（最主要） n耳鸣本身的病史：耳鸣的发生时间？双耳还是单耳？是什么声音？持续还是间歇性？有 无规律？与呼吸与脉搏的关系？有无耳聋及眩晕？ n中耳炎相关病史；噪声接触史！ n查体：外耳道及鼓膜 n基础听力学检查：评估听力情况 n 纯音测听 n 声导抗 n 耳声发射（反映毛细胞损害较PTA敏感） n 听性脑干反应 n耳鸣匹配 n 音调的频率匹配 n 响度匹配 n心理学调查 n影像学检查，如CT、MRI 8 8 耳鸣的治疗要点： 问诊要点 耳鸣的病程长短？ 问诊目的： 预测预后，制定不同的治疗方案。 耳鸣的病程越短，疗效越好。 急性耳鸣治疗方案同突发性聋。 慢性耳鸣则要根据是否代偿选择不同的治疗方案。 9 9 耳鸣的治疗要点： 问诊要点 侧别？是单耳还是双耳？还是颅鸣？ 双侧同频耳鸣和颅鸣常常提示中枢性耳鸣。 双侧低调耳鸣要除外内分泌疾病（如甲状腺功能低下 ）及自身免疫性疾病。 双侧耳鸣的音调不一致则提示双侧听觉通路的不同病 变。 1010 耳鸣的治疗要点： 问诊要点 耳鸣的音调？是低频还是高频？还是多种音调？ 低中频耳鸣往往提示内耳病变，如内耳积水和梅尼埃 病等。 高频耳鸣往往为神经性或中枢性耳鸣。 多种音调的耳鸣常常提示听觉系统有多处病变存在。 转头时耳鸣音调发生改变常提示颈椎病引起的颈性耳 鸣。 1111 耳鸣的治疗要点： 问诊要点 在什么情况下耳鸣会减轻或加重？ 颈性耳鸣在晨起或午睡后耳鸣的程度最重，而其他原因引 起的耳鸣多在夜间，安静时最重。 是否伴有听力下降、眩晕等症状。单侧高调耳鸣伴/不伴 听力下降首先要除外听神经瘤。伴有眩晕症状的患者要除 外梅尼埃病、上半规管裂综合症等疾病。 1212 耳鸣的治疗要点： 诊断 n如何诊断？标准？ n难？ n容易？ 0t0sclerosis 1313 主观性耳鸣的原因及机 制 n不伴听力减退的耳鸣 n听力减退伴有耳鸣 老年性聋 长期或高强度噪声刺激 耳硬化症 感染，如中耳炎 自身免疫性疾病 梅尼埃病 肿瘤 耳毒性药物 特发性 压力及心理因素 1414 主观性耳鸣产生的机制 仅指感音神经性耳鸣 1515 主观性耳鸣的病因及机制 耳鸣起源于中枢而非耳蜗： MRI has revealed differences in sound- evoked responses between tinnitus and nontinnitus groups in cortical 12 and subcortical auditory nuclei 13 and found evidence for structural differences in the thalamus 14, the auditory brainstem15 and the auditory cortex 16. 听觉中枢异常电活动：认为耳呜的产生可能由神经元的自发放电率 (spontaneous firing rates)增加、簇状放电(burst-firing activity)的形成及 神经元同步放电(neural synchrony)引起 伴与不伴有耳聋的耳鸣，其机制不同。 16 主观性耳鸣的病因及机制 Adjamian P, et al. The mechanisms of tinnitus: Perspectives from human functional neuroimaging. Hearing Research 253 (2009) 1531 伴有耳聋的耳鸣 图： 耳鸣与耳聋的联系 (Konig et al., 2006). The mean function represents the data from 24 patients who matched the dominant pitch of their tinnitus to a single-frequency tone. Tinnitus pitch is represented by the vertical bars. The arrow points to the mean audiogram edge of the hearing loss. Note that most patients matched their sensation to the region of hearing loss. 85%的耳鸣患者伴有听力减退 耳聋的频率与耳鸣频率匹配 17 主观性耳鸣的病因及机制 外周听力损害所致耳鸣的机制 耳聋所致传入冲动减少，对听觉中枢的抑制性减弱，使得听觉中枢自放电增强。 The prevailing opinion is that tinnitus is a perceptual consequence of altered patterns of intrinsic neural activity generated along the central auditory pathway following damage to peripheral auditory structures (Eggermont and Roberts, 2004). While the loss of afferent input to the central auditory system can initiate tinnitus, thereafter, central mechanisms play an important role in maintaining it. The primary hypothesis of cellular mechanisms underlying tinnitus development is that hearing loss leads to a down-regulation of inhibition and reorganization of the central auditory system . 为什么要放电增强？The central auditory system appears to increase its gain to compensate for the reduced sensorineural input from the cochlea. As a result, hyperactivity often develops in the cochlear nucleus 29,30, the inferior colliculus 23,24560-564. Daly KA, Hunter LL,Lindgren BR,et al. Chronic otitis media with effusion sequelae in children treated with tubes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2003,126;517-522. 29 Vagus nerve stimulation Electrical stimulation of the DCN Transcranial direct current stimulation Deep brain stimulation 电刺激治疗 30 电刺激治疗 对耳鸣的电刺激抑制首先于1855年被报道，共包含两种电 刺激方式 深部脑电刺激 31 Electrical stimulation of the DCN Previous studies indicate that the dorsal cochlear nucleus (DCN) may serve as a generator and/or modulator of noise-induced tinnitus. This prompted an interest to investigate the modulatory role of the DCN in tinnitus suppression. In this study, we chronically implanted the DCN of rats with behavioral evidence of intense tone-induced tinnitus. Behavioral evidence of tinnitus was measured using a gap detection acoustic startle reflex paradigm. Our results demonstrated that electrical stimulation of the DCN suppressed behavioral evidence of tinnitus, especially at high frequencies. The data suggest that the DCN may be used as a target to suppress tinnitus through a bottom-up neuromodulation approach. The underlying mechanism of DCN-stimulation- induced tinnitus suppression was discussed by comparing it with other stimulation modalities. Luo H, Zhang X, Nation J, et al.Tinnitus suppression by electrical stimulation of the rat dorsal cochlear nucleus.Neuroscience Letters 522 (2012) 16 2032 DCN植入电极刺激治疗耳鸣的机制 First, noise-induced DCN hyperactivity is believed to result from a lack of peripheral auditory input to the central auditory system that leads to disinhibition 12. DCN stimulation may have compensated for the tone- induced loss of peripheral input by restoring the imbalance between excitatory and inhibitory processes. Second, DCN stimulation may modulate the hyperactivity by direct stimulation of the neuronal circuitry within the DCN, leading to the observed tinnitus suppression. Third, stimulation-induced DCN activation could mask tinnitus signals thus contributing to tinnitus suppression. Fourth, tinnitus percepts may be generated or maintained by the transmission of tinnitus-related hyperactivity from the DCN to the inferior colliculus or other higher brain centers 7,17,19,22. DCN stimulation may disrupt these pathways. 33 Deep brain stimulation S. W. Cheung and P. S. larson. Tinnitus modulation by deep brain stimulation in locus of caudate neurons (area lc).Neuroscience 169 (2010) 17681778 (A) Cartoon of DBS (deep brain stimulation) lead (vertical segment) in contact with area LC (red circumscription) of the caudate nucleus (pink).Lateral ventricle (blue). Putamen (purple). (B) Coronal view of a DBS lead traversing area LC (red circle). R, right. (C) Sagittal view of a DBS lead traversing area LC (red circle). Post, posterior; Ant, anterior. Neuromodulation of area LC may be interrupting perceptual integration of phantom sensations generated in the central auditory system. This new, basal ganglia based approach to tinnitus modulation warrants further investigation and may be ultimately refined to treat patients with refractory symptoms. 34 综合治疗 1、对耳鸣患者治疗需要综合疗法，治疗方案包括耳 鸣咨询、声治疗、其他治疗方案 2、通过耳鸣综合疗法绝大多数特发性耳鸣可以得到 有效控制。 3、“特发性耳鸣”-当前治疗的重点是针对因耳鸣诱发的不 良心理反应。 心理疏导（咨询）：解惑是耳鸣治 疗过程中 3535 总结：误区 耳鸣患者希望通过某种特效方法彻底消除耳鸣，而这在目前很难做的 到。从某种意义上来说，很多耳鸣症状的出现是各种原因造成的听觉 神经系统提前出现的退化反应，而退化一旦形成是很难被控制的。 所以耳鸣治疗的重点，不在于降低耳鸣响度本身，而是实实在在去努 力减少失眠等不良心理反应的发生或加重，让患者尽快达到最大限度 的适应代偿，通过缓解患者症状，改善患者的生活质量，而非去做彻 底解决潜在疾病病因的无谓工作。 当然对于急性耳鸣，首先还是要采用各种方法尽量降低耳鸣的响度甚 至消除耳鸣的努力。 3636 耳鸣的处理 n耳鸣的严重程度与治疗 轻度耳鸣为间 歇性发作，或仅在夜间 或安静环境下才感到有轻微耳鸣。 真的是病理性耳鸣吗？ 心理治疗。 中度耳鸣为持续性，即使在嘈杂环境中 也感到耳鸣的存在 心理治疗辅助药物治疗（个人 经验） 重度耳鸣为持续性，严重影响患者的情 绪、睡眠、生活工作及社交。 积极治疗：心理+药物+高压氧 （个人经验）。药物用量加强 极重度耳鸣为长 期持续性，且响声极大， 患者难以忍受，极度痛苦，甚