多层螺旋CT对胃癌诊断及T分期价值探讨ppt课件

多层螺旋CT对胃癌的诊断 及T分期价值 1 1 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤死亡率的 第一位，年平均死亡率为25.53/10万，好发年龄在50岁以上，男女 发病率之比为2：1。以往多通过上消化道气钡双重造影、胃镜及活 检病理诊断。但这些方法都有各自的局限性。随着临床诊断及治疗 水平的提高，对胃癌影像诊断提出了更高要求。多层螺旋CT（ MSCT）在传统检查的基础上，可提供新的及更多有价值的信息， 使胃癌影像诊断水平得到极大提高。多层螺旋CT（MSCT）在对胃 癌患者进行全面的术前分期及评估方面，有着无可替代的作用。能 够在术前准确判断胃癌浸润深度和周围转移情况，可进一步判断胃 癌分期，对病人的预后、治疗方案、手术方式的选择有重要的临床 意义。 概 述 2 2 在CT检查前1012小时禁食。 扫描前2030分钟肌肉注射山莨菪碱（ 6542）10mg 口服清水8001200ml，最大限度充盈胃 或服用产气粉2小包，采用气体充盈胃腔 或服用硫酸钡混合水溶液 检查技术 3 3 患者常规取仰卧位，扫描范围从左侧膈 顶至十二指肠壶腹部下缘，屏气后一次性完 成扫描。 采用平扫三期动态增强扫描。 对比剂分别为碘必乐350，碘海醇，总量 80100ml，注射速率3ml/s，在注射对比剂 后30s、60s、100s分别进行动脉期，门脉期 及平衡期扫描，对于年龄70岁的患者，各 期扫描时间适当延迟5s10s。 检查技术 4 4 检查结束后，所有病例将原始数据经多 平面重组（MPR）后观察病灶及淋巴结转移情 况。其中41例分别采用容积再现技术（VRT） ，仿真内镜（CTVE），曲面重组（CPR）和三 维透明技术（RS）进行观察。由2医师分析图 像，并作出术前T分期。 检查技术 5 5 胃癌TNM分期标准（2011卫生部） n原发肿瘤T nTX：原发肿瘤无法评价；T0切除标本 中未发现肿瘤；Tis原位癌肿瘤位于上 皮内，未侵犯粘膜固有层； nT1a肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层 T1b肿瘤侵犯粘膜下层 nT2肿瘤侵犯固有肌层 nT3肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵 犯脏层腹膜或邻近结构 nT4a肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜） nT4b肿瘤侵犯邻近组织结构 6 6 n胃癌TNM分期标准（2011卫生部） n区域淋巴结N nNX 区域淋巴结无法评价 nN0 区域淋巴结无转移 nN1 1-2个区域淋巴结有转移 nN2 3-6个区域淋巴结有转移 nN3 7个及7个以上区域淋巴结转移 nN3a 7-15个区域淋巴结有转移 nN3b 16个（含）以上区域淋巴结有转 移 n远处转移 nM0无远处转移：M1 存在远处转移 7 7 T0期：胃壁无异常增厚，脂肪层清晰；T1 期：单层胃壁显示非透壁性局灶性异常强化伴或不 伴有胃壁局灶性增厚，多层胃壁时，内层局限性增 厚，外侧清楚可见，肿瘤周围脂肪层清晰；T2期 ：局限性或弥漫性胃壁增厚超过全层，浆膜面光整 或仅有少许线状软组织凸起进入脂肪层，不超过肿 瘤范围的1/3；T3期：胃壁增厚，浆膜面不规则， 肿瘤侵犯胃壁全层，模糊不清，边缘至少可见1/3以 上的网状或索条状凸起；T4期：增厚的胃壁与邻 近器官间的脂肪层模糊、消失，周围脏器受浸。 胃癌MSCT的 T分期标准 8 8 有人把胃癌MSCT术前T分期诊断与病理结果 对照。结果发现MSCT诊断T1期胃癌的准确率为 33.3；T2期的准确率为42.9；T3期的准确率 为66.7%；T4期的准确率为85.2。MSCT对胃癌 T分期总体准确率为62.2%。 可见：区分T1期与T2期、T2期与T3期的能力 相对较弱。 胃癌MSCT术前T分期与病理对照 9 9 早期胃癌：局限隆起型：癌肿呈小结节状；胃 壁轻度不规则增厚。 进展期胃癌：平扫时均表现为胃壁弥漫性或局 限性增厚，胃壁的多层结构破坏。增强扫描时，在 动脉期及门脉期病灶表现为均匀或不均匀强化，平 衡期为明显均匀强化，密度高于正常胃壁。有蕈伞 型、溃疡型、浸润型。 胃癌大体分期与中晚期分型 1010 胃壁增厚：肿瘤侵犯的胃壁呈局限性或弥漫性增厚，胃 壁僵硬，常伴有不规则结节凸向胃腔。受侵胃壁异常强 化，一般在注射对比剂后30s45s可见明显强化，侵犯 肌层的癌肿强化高峰时间为50s60s之后出现。软组 织肿块：表现为凸向胃腔内的软组织肿块影，形态多不规 则，多与胃壁增厚同时存在。癌性溃疡：在肿块或增厚 的胃壁上见到溃疡和环堤，溃疡深浅不一，边缘不规则， 即所谓“腔内型”溃疡。胃腔狭窄：胃壁呈广泛性增厚， 胃壁僵硬，致胃腔缩小，呈不规则狭窄，以全胃癌和胃窦 癌多见。胃周受侵改变：主要表现为胃周脂肪层的模糊 、消失。远处转移：癌肿可通过淋巴道、血运及种植转 移到远处组织器官。 胃癌的MSCT主要表现 1111 CT值平扫35HU，增强扫描70HU。 Case 1 1212 容积再现（VRT)显示胃窦胃角处管壁皱缩。仿真内 镜示粘膜面颗粒状隆起。病理：胃角中分化腺癌。 1313 Case 2 容积再现技术（VRT）显 示胃壁僵硬，胃腔狭窄。 1414 浸 润 性 胃 癌（低分化腺癌） Case 3 1515 Case 4 1616 Case 5 1717 Case 6 1818 1919 Case 7 2020 2121 胃镜仿真内窥镜 2222 Case 8 胃 窦 部 病 灶 2323 病 理 胃 窦 部 中 分 化 腺 癌 2424 胃窦大弯侧后壁局限性增厚，并形 成一直径约3cm左右的软组织密度肿块 凸向胃腔，表面凹凸不平，平扫CT值 35HU左右，早期增强扫描即可见明显 不均匀强化，CT值80110HU，浆膜 面光整，相邻脂肪间隙清楚。此外胃角 小弯侧局限性粘膜缺损，宽径约1cm左 右，局部胃壁较厚，且静脉期强化较明 显。稍厚区见一胃小弯侧见数枚小淋巴 结及稍大的淋巴结。肝门区及腹膜后区 未见肿大的淋巴结。 Case 9 2525 胃小弯侧胃壁局部异常增 厚、形成不规则软组织肿 块灶，大小约60X30mm， 边缘不光整。网膜囊内见 数枚肿大淋巴结，最大直 径约30mm。 Case 10 2626 徐德宝 ，男，49岁。 胃窦处胃壁不规则增厚，最厚处约15mm，局部胃腔狭 窄，注射对比剂后病灶不均匀强化，胃壁内层均一强化。 Case 11 2727 Case 12 2828 2929 胃镜病理：重度不典型增生，部分癌变。 Case 13 3030 幽门前区腺癌部分黏液细胞癌(早期) Case 14 3131 Case 15 3232 手术：胃贲门部中分化腺癌,252815mm,累及深部肌层 3333 胃癌的T分期的要点 T1期胃癌的主要表现为病变局限在粘膜层，而粘膜下层为完整 的低密度带。MSCT发现的早期胃癌表现为小结节状或局限性粘膜 增厚，增强扫描动脉期及门脉期显示增厚胃壁内层明显强化，平衡 期强化逐渐下降，粘膜下层呈相对低密度。 正常胃壁分为4层结构，而MSCT最多能显示3层胃壁结构，最 外层的浆膜层很薄，难以判断浆膜层是否受侵，利用重建图像并结 合原始图像发现浆膜面毛糙或小结节状突起及周围索条状影，通过 术后病理对照发现这种胃周的改变不仅有胃癌对浆膜及胃周的浸润 ，也有反应性纤维结缔组织增生。T3期T4期胃癌MSCT诊断相对 容易些，进展期胃癌在动脉期表现为胃壁内层明显强化，门脉期病 灶强化范围逐渐扩大，贯穿整个病灶，平衡期整个病变全部强化， 故动脉期影像更利于检出早期胃癌，门脉期及延迟期影像有利于胃 癌的分期。T3期与T4期鉴别的关键是肿瘤与周围组织器官之间的脂 肪层是否消失。如果增厚的胃壁浆膜层没有明显强化，即使胃壁和 周围之间的脂肪层消失也不能认为肿瘤向壁外浸润。 3434 胃癌的T分期及其对手术治疗的指导意义 T分期主要是观察肿瘤侵犯胃壁的深度， 是影响切除率的主要因素。对于T1期T3期 ，可行胃大部切除术，T4期一般主张放弃手 术或者行姑息手术以缓解梗阻或其它较严重 的自主症状。 3535 浆膜及淋巴结 浆膜是否受侵是影响胃癌手术切除率及患者5年生存 率的主要因素，所以判断浆膜是否受到侵犯尤其重要。 MSCT判断浆膜侵犯的准确率为85。判断浆膜侵犯的标 准，增强扫描时浆膜层是否强化，浆膜面结节状外突以及 脂肪间隙浑浊超过肿瘤厚度的1/3。进行多平面重建（ MPR），适当增加窗宽和窗位，能更清楚的观察浆膜面 是否光整，相邻脂肪间隙有无浑浊。 淋巴结是否转移是影响胃癌预后的重要因素。因此术 前对淋巴结的评价对决定手术方式，判断预后极其重要。 增强扫描后，出现环形强化或者强化呈中等程度的淋巴结 大多数为转移淋巴结，不论其大小如何。 3636 3737 胃窦癌，腹膜后区见多个转移淋 巴结。 小网膜囊内见巨大转移淋巴结， 最大径约6.5cm。 3838 1，患者必须空腹，胃壁充分扩张，尽可能保持低 张状态。 CT仿真内镜时小心未溶解的产气粉误认 为粘膜面小突起。 2，早期胃癌胃内充气或充盈水时观察粘膜病变， 可以适当变换扫描体位。 3，对于胃及胃周肿块的鉴