肺部查体ppt课件(1)

Physical Examination of the Chest 1 肺部理诊肺部理诊 Examination of lungsExamination of lungs 2 肺部视诊 视诊方法 视诊内容 呼吸运动 呼吸频率 呼吸深度 呼吸节律 3 视诊方法 4 呼吸运动 腹式呼吸：男性、儿童 胸式呼吸:女性 （一）呼吸运动类型 呼吸运动类型: 呼吸运动类型的改变 胸式 腹式 肺、胸膜以及胸壁疾病 腹式 胸式 腹水、肝脾肿大、妊娠后期 5 呼吸减弱或消失 局限性呼吸运动减弱或消失 见于大叶肺炎、肺结核、肺脓肿、 肺肿瘤、肺叶不张、少量胸积液及 局限性胸膜增厚或粘连等。 6 一侧呼吸运动减弱或消失 见于一侧的大量胸积液、气胸、广 泛胸膜增厚粘连、肺不张、呼吸肌 麻痹等。 双侧呼吸运动减弱或消失 见于慢性阻塞性肺气肿、双侧的大 量胸积液、气胸、呼吸肌麻痹、中 枢神经病变等。 7 胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强 大叶性肺炎、胸膜炎 肋骨骨折 异常发现 8 胸式呼吸增强、腹式呼吸减弱 大量腹水、肝脾极度肿大 腹腔巨大肿瘤、妊娠后期 异常发现 9 呼吸运动增强 双侧呼吸运动增强 见于酸中毒大呼吸。 单侧呼吸运动增强 见于代偿性肺气肿等。 10 呼吸运动 （二）呼吸困难 吸气性呼吸困难: 见于气管异物和上呼吸道肿瘤 呼气性呼吸困难: 见于支气管阻塞和阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难 见于肺部大面积疾病：炎症、大量气胸、 大量胸腔积液等 “三凹征 ”: 锁骨上窝 胸骨上窝 肋间隙 11 吸气性呼吸困难 上呼吸道部分阻塞 三凹征 three depression sign 可见吸气动作时间延 长，出现“三凹征”，吸 气时充盈明显之颈静脉 急速萎陷等。 12 呼气性呼吸困难 下呼吸道阻塞 呼气时间延长呼气时肋间隙膨出， 颈静脉怒张等。 意义：支气管哮喘 阻塞性肺气肿 13 混合性呼吸困难 广泛性肺部病变，呼吸面积减少 吸气和呼气均感费力 呼吸频率亦增加 14 呼吸困难的体位 因其病因不同而不 同。常见的有端坐 呼吸，转卧或折身 呼吸和平卧呼吸三 种。其可能的病因 见下表。 端坐呼吸的患者 15 正常成人静息状态下，呼吸频率为 1220次分，与脉搏的比率为1 ：4。 体温每升高1呼吸增加4次。 新生儿呼吸频率约44次分，随年 龄增加而减少。 呼吸频率 16 呼吸过速 呼吸频率大于20次/分称为呼吸过 速。 见于剧烈运动、精神紧张、高热、 心力衰竭、休克、肺炎、胸腔积液 或胸腔积气等。 呼吸频率大于35次/分，则应考虑 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。 17 呼吸过缓 呼吸频率小于12次分称为呼吸 过缓。 见于深睡时、肥胖性低换气综合 征、吗啡等麻醉药中毒、镇静药 过量、呼吸肌麻痹和高颅压等。 18 19 呼吸增快 24次/分 见于发热、贫血、甲亢、心 衰、胸水、气胸等 呼吸过缓 吸，呼/吸 2：1 异常： 潮式呼吸(Cheyne-Stokes)： 见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高等 间停呼吸(Biots) 叹息样呼吸： 见于神经衰竭、精神紧张、或抑郁症等 呼吸节律 26 潮式呼吸（Cheyne-Stokess呼吸 ） 一种呼吸逐渐减弱至暂停的周期性 呼吸。 其周期可达30秒到2分钟，呼吸暂 停时间为5到30秒。 27 间停呼吸（Biots呼吸） 一种周期性呼吸，表现为在几次有 规律的呼吸后，突然停止呼吸，停 一段时间后又突然呼吸，即周而复 始的间停呼吸。 28 这两种周期性呼吸都是由于呼吸中 枢兴奋性的降低，使调节呼吸的反 馈系统失常，使呼吸暂停，此后缺 氧严重，CO2潴留到一定程度，才 能剌激呼吸中枢促使呼吸恢复和加 强，当积聚的CO2呼出后，呼吸中 枢再次失去有效的剌激，呼吸又减 弱或停止。 29 这两种呼吸节律异常多见于中枢神 经系统的疾病，如脑炎、脑膜炎， 颅内压增的疾病以及某些中毒如糖 尿病酸中毒，巴比妥类中毒等。 间停呼吸较潮式呼吸更为严重，常 发生在临终前。 30 双吸气（抽泣样呼吸） 表现为一次呼吸周期中有连续两次 吸气，类似大哭后的抽泣。 主要见于颅内压增高和脑疝前期。 31 抑制性呼吸 呼吸时出现的胸部剧痛而致的吸气 动作突然中断，呼吸一般较正常浅 而快，患者多有痛苦表情。 叹息样呼吸 表现为一段正常的呼吸中插入一次 深大的呼吸，常伴有叹息声。 见于神经官能症、精神紧张等功能 性疾病。 32 肺部触诊 触诊内容 胸廓扩张度 触觉语颤 胸膜摩擦感 33 即呼吸时的胸廓动度。 于胸廓前下部检查易获得，因该处 胸廓呼吸时动度较大。 胸廓扩张度 34 胸廓扩张度 异常： 单侧扩张度降低： 一侧胸腔积液、气胸、肺不张等 双侧扩张度降低： 肺气肿、双侧胸膜炎或呼吸肌麻痹 注意对称 方法 35 胸廓扩张度 胸廓扩张度检查方法 36 37 胸廓扩张度 38 39 语音震颤（触觉语颤,语颤） 语音震颤是当被检查 者发出声音时，声波 自喉部沿气管、支气 管及肺泡传至胸壁， 所引起共鸣的振动， 可由检查者的手触动 及，又称触觉震颤或 语颤。 40 触觉语颤（语颤） 形成机制： 被检查者发出的语音声波 ，沿着气管、支气管及肺 泡，传到胸壁引起共鸣的 震动，用手掌可触及，称 为触觉语颤（或语音震颤 ） 41 触觉语颤（语颤） 两手掌或尺侧量缘 被检查者用同等强度“一 ”或“啊”，两手交替对 比 前壁侧壁后背 注意有无单侧、双侧或局 部的增强减弱或消失 检查方法： 42 方法：1.手掌腹侧 2.手掌尺侧 语 颤 Tactle fremitus 43 顺 序 上 下 内 外 语 颤 先上后下，先前后背，左右交替。 44 1.正常人语音震颤 的强弱与年龄、性别 、肥瘦、胸廓发育情 况等有关。 一般说，女性的声音 较弱而音调高，语颤 则较男性弱；成人较 儿童强；肥胖者较瘦 者弱。 语颤的强弱 主要取决于 气管、支气 管是否通畅 和胸壁、肺 组织的传导 是否良好两 个条件。 影响语颤的因素 45 在同一个人，右上胸及右肩胛间区 较左上胸及左肩间区强，这是因右 肺靠近气管，且右主支气管较左主 支气管粗短且直。 前胸上部较下部强，因为上部距声 带近。 后胸下部较后胸上部强，因为后胸 上部骨骼肌肉较多且厚。 影响语颤的因素 46 正常语颤强弱分布及个体差异 1.男女 成人儿童 2.瘦胖 3.不同部位的异常: 前 胸上比下强、右比左强 、 47 2.语颤的病理变化 语颤减弱或消失 ： 肺泡含气量过多，如肺气肿； 支气管阻塞，如阻塞性肺不张； 大量胸腔积液、积气； 严重的胸膜肥厚粘连； 胸壁皮下气肿。 48 语颤增强 主要见于： 肺泡内炎症浸润形成肺组织实变 ，如肺炎的实变期及肺梗塞； 肺组织内有靠近胸壁的大空洞， 声波在空洞内可产生共鸣，空洞周 围有炎症浸润，并与胸壁相连，有 利于声波传导，使语颤增强。见于 肺结核空洞、肺脓肿空洞等。 49 Pneumonia 50 Pleural Effusion 51 Pneumothorax 52 53 胸膜摩擦感 正常：无胸膜摩擦感 异常: 胸膜有炎症或肿瘤浸润时，可在胸壁上触到 两层皮革相互摩擦的感觉 触到胸膜摩擦感时，也可听到胸膜摩擦音 54 三.胸膜摩擦感 (一)原理:胸膜上有纤维蛋白沉着.而变深 粗糙 (二)特点:(1)呼气.吸气均可触到 (2)腋下部最清楚 (3)屏气消失 (三)意义:胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、 尿毒症等 55 呼气及吸气时均可触 及胸膜摩擦感，但有 时只能在吸气相触及 。胸廓的下前侧最易 触及，因此处是呼吸 时胸廓动度最大的区 域。 胸积液增多时，两层胸膜分离，则 摩擦感消失。 摩擦感最易触动 及和听到的部位 56 胸膜摩擦感检查方法 两层膜中只 有壁层胸膜 上有痛觉感 受器，只有 当病变累及 壁层胸膜时 才有胸痛。 双手掌置于被检查者 胸廓下部，嘱其深吸 气，触诊有无胸膜摩 擦感。如有摩擦感， 应嘱其咳嗽后，再检 查一次。 57 3. Percussion 正常胸部叩诊音 58 三、叩诊 用于胸部叩诊的方法有间接叩诊法 和直接叩诊法。 叩诊方法将在实验课上学习，并进 行练习。 叩诊方法 59 一.叩诊方法: 间接叩诊: (1)左手中指做扳指 (2)右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端 (3)叩诊时应以腕.掌关节的活动为主 (4)叩击动作要灵活.下迅速.富有弹性 (5)每次扣击23下,在同一部位可叩打23次 直接叩诊: 二.叩诊注意事项 1.病人的体位: 2.对医生的要求(1)扳指放法(2)检查顺序 (3)对比检查 60 直接叩诊：拳头 指掌、手指并拢以指尖 叩 诊 手 法 61 1. 叩诊板：中指第一 、二指关节 2. 叩诊锤：中指指端 间接叩诊 62 肺部叩诊 体位：坐位或仰卧位 叩诊顺序： 先前胸再后背，先上后下，左右对比 叩诊前胸、两侧以及肩胛下角水平以下 板指与肋间平行 叩诊背部时 板指可与脊柱平行 叩诊的方法与顺序 63 上 下 内 外 顺 序 64 Order of percussion 65 影响叩诊音的因素 叩诊力量 胸壁厚度 胸腔内介质 肺泡内含气量 肺组织弹性和张力 66 影响胸部叩诊音的因素 1.胸壁组织的厚度 皮下脂肪多，肌肉厚，乳房较大及 胸壁水肿等因素可使叩诊音变浊。 而胸壁较薄者，如儿童和瘦弱者的 叩诊音则较清。 67 2.胸壁骨骼的改变 肋骨软骨钙化，胸廓变形弹性降低 ，共鸣作用增强，可使叩诊产生的 振动向周围传播范围增大，因而较 难进行定界叩诊。 3.胸腔积液 影响叩诊振动的传导，因而叩诊音 变浊。 68 4.胸泡内的含气量、张力及肺 泡弹性的改变均可影响叩诊音 如深吸气时，肺泡的张力增加， 叩诊音的音调增高。 深呼气时，则叩诊音的音调低. 69 正常胸部叩诊音 1.正常肺部的叩诊音为清音。 清音系肺泡有规则的共鸣振动而形 成，其振动幅度较大，频率较低， 持续时间较长。 清音的强弱和音调高低与肺脏的含 气量、胸壁薄有关，并受邻近器官 的影响。 70 2.胸部叩诊音的生理变异 肺上叶体积较下叶小，含气量少， 胸上部肌肉较厚，因而叩诊音在胸 上部较胸下部稍浊。 右上叶较左上叶小，且位置低，故 叩诊音在右上胸较左上胸稍浊。 左前第3、4肋间靠近心脏处，因受 心脏的影响故较右侧浊。 71 右前胸第5肋间靠近肝脏部位，叩 诊音呈浊音-相对浊音； 浊音的声音短、声调高、响度弱。 第6肋骨以下的肝区则呈实音-绝对 浊音； 实音为高度的浊音-最浊的浊音。 后胸因受肩胛骨、肌肉的影响， 其叩诊音较前胸浊。 72 前胸左下胃泡区（Traube鼓音 区）的叩诊音呈鼓音； 鼓音为一种音响较强，持续时间 较长的乐性音。 前胸左下接近胃泡区的叩诊音 音调较高，近似鼓音。 老年人有老年性肺气肿，其胸 部的叩诊音可呈过清音-长清音。 73 正常胸部叩诊音响及其生理变异 1. 正常肺部叩诊音响-清音 2. 正常肺部叩诊音生理变异 （1）上比下浊； （2）左侧心缘处较右浊； （3）右上比左上浊 （4）背较前浊； （5）右下近肝处浊； （6）左前下近胃泡处鼓。 74 胸部叩诊音的分类 性质音调音响 时间正常分布异常出现 清音 正常叩诊音 鼓音 胃泡区气胸、肺内 大空洞 过清音 介于上述两者之 间 肺气肿 浊音 与肺重叠的 实质脏器 肺组织含气减 少（肺炎等） 实音 实质脏器表 面 胸腔积液、 胸膜增厚等 75 清音（Resonance）： Lung 实音（Flat）: Muscles and Bones 浊音（Dull）: over Heart and Liver 鼓音（Tympanic）: over Stomach 正常叩诊音分布-前胸 76 清音（Resonance）: Lung 实音（Flat）: Spinous Process and Scapula 正常叩诊音分布-背部 77 正常的胸部叩诊音 1.肺部叩诊音清音 2.肺组织覆盖心脏，肝脏 等实质脏器部位浊音 3.左下胸部鼓音 4.心脏、肝脏实音 78 肺部定界叩诊 肺上界叩诊 肺前界叩诊 肺下界叩诊 肺下界移动范围 79 肺的定界叩诊 在正常人的肺尖部叩诊，可叩出一 条清音带，宽约46 cm，此清音 带即为肺上界，又称Kronig峡。 右侧肺尖较左低，且右侧肩部的肌 肉较发达，故右侧较左侧窄。 1.肺上界 80 肺上界叩诊 正常肺尖上缘： 锁骨上46厘米 一侧肺上界缩小： 见于肺尖部结核 一侧肺上界增大：见于肺气肿 叩诊方法 81 肺上界 Kronig峡，前Kronig峡，后 82 肺上界缩小或消 失，见于肺尖部 位的结核、肿瘤 （因含气量减少 ）和肺尖胸膜增 厚。 肺上界增宽，见于肺气肿（双侧） 和气胸（单侧）。 Kronig峡缩小，右 83 肺前界叩诊 叩诊方法 正常肺前界 左肺：胸骨旁线46 肋间隙 右肺：胸骨右缘 84 2.肺前界 正常人的肺前 界相当于心脏 的绝对浊音（ 实音）界。 肺前界的右侧界与胸骨线（即胸骨 的右缘）重叠；肺前界的左侧界在 第46肋间与胸骨旁线相重叠。 85 左、右肺前界之间的浊音区扩大， 见于心脏扩大、心包积液、主动脉 瘤及肺门淋巴结极度肿大。 左、右肺 前界之间的 浊音区缩小 ，见于肺气 肿。 86 正常肺下界： 锁骨中线第6肋间隙 腋中线第8肋间隙 肩胛下角线第10肋间隙 脊柱旁线则-第11胸椎棘突水平 肺下界叩诊 肺下界叩诊方法 87 肺下界叩诊方法 自上而下沿各垂直 线线进行叩诊 由清音变为浊音 处为肺下界 88 项项目锁锁骨中线线腋中线线肩胛线线 肺下界6肋8肋10肋 胸膜8肋10肋11肋 锁中六 腋中八 肩胛线 十肋叉 89 肺下界改变 生理情况：体型、妊娠。 肥胖者的肺下界可升高一肋间隙； 瘦长者可下降一肋间隙； 妊娠后期可升高一肋间隙 病理情况： 两侧肺下界下降：见于肺气肿、腹腔脏器下垂 两侧肺下界上升：见于肺不张、肺纤维化、气 腹、腹水、腹腔巨大肿块、 肝脾肿大等 90 肺下界移动度 正常范围：约为68厘米 意义： 一侧移动度减少：一侧胸腔积液、气胸、肺不张 、肺纤维化、胸膜粘连、肺炎 双侧移动度减少：慢性支气管炎、支气管哮喘、 肺气肿 叩诊方法： 91 肺下界的移动范围 肺下界的移动范 围即膈肌的移动 范围。 正常两侧肺下界 上下移动范围： 深呼吸时肺下界向上、向下各移动3 4cm；正常人肺下界移动的范围为 68 cm。 92 肺 底 活 动 度 93 测量记号之间的距离 正常值：6-8(3-5)cm 肺 底 活 动 度 94 肺下界的移动 范围小于4cm为 肺下界移动度减 弱，见于： 肺组织弹性减弱 ，如肺气肿等； 肺组织水肿和炎 症； 1 平静呼吸时肺下界 2 深吸气时肺下界 3 深呼气时肺下界 95 肺组织萎缩，如肺纤维化，肺不 张等； 局部胸膜粘连； 大量腹水，腹腔巨大肿物； 膈粘连、膈麻痹； 胸腔大量积液或积气以及广泛胸 膜粘连增厚时，肺下界多不能叩出 ，移动范围出不能叩出。 96 胸部的异常叩诊音 正常的肺脏叩诊清音区出现浊音、 实音、过清音、鼓音均为异常叩诊 音。 异常叩诊音提示肺、胸膜、膈及胸 壁的病理改变。 异常叩诊音的性质和范围取决于病 变的性质、大小和深浅。 97 一般认为： 深部病变距胸部表面5cm以上； 小范围病灶直径小于3cm； 小量胸腔积液小于300ml，常不 能发现叩诊音的改变。 异常叩诊音有： 98 肺部异常叩诊音 1病理性浊音： 肺组织含气量减少或肺组织致密度增高， 如：肺炎、肺结核、肺不张、未破溃的 肺脓肿等 2病理性实音： 胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿等 99 肺部异常叩诊音 3病理性鼓音 （1）肺内较大空洞（一般大于34cm，且靠近 胸壁）：如肺结核、肺脓肿空洞，肺内肿瘤 或囊肿破溃后所形成的空腔 （2）气胸 4过清音：又称过度反响 见于肺气肿者 机理：肺泡含气量多，肺泡张力小 100 鼓音 见于肺脓疡、肺结核和肺癌的空 洞，或囊肿形成的空腔。 空腔的直径若大于34 cm且靠近 胸壁则可叩出鼓音。 亦见于气胸。 鼓音区 101 过清音 过清音是一种音 响较强而音调较 低带有某些鼓音 性质的叩诊音， 常出现于肺张力 减弱而含气量增 多时，如肺气肿 等。 肺气肿患者 102 中等量胸腔积液的胸部叩诊音 中等量胸腔积液，若无胸膜增厚、 粘连者，取坐位时，在积液区叩诊 为浊音，积液区的下部浊音尤为明 显，多呈实音。 中等量的胸腔积液是指500ml以上， 在X线透视下液面在前第二肋间以下 ，在此之上为大量积液。 103 积液上界呈一弓形线，该线的最低 点位于对侧脊柱旁，最高点在腋后 线上，由此向内下方下降，称 Damoiseau曲线。 Damoiseau曲线的形成，一般认 为系由于胸腔侧的腔隙较大，且该 处的肺组织离肺门较远，液体受的 阻力最小之故。 104 Grocco三角区系由Damoiseau曲 线与脊柱的交点向下延长至健侧的 肺下界线为第一条线，第二条线为 脊柱，底线为健侧的肺下界。 其大小因积液量的多少而定。 Grocco三角的产生是因患侧积液 将纵隔推移向健侧和积液充盈的胸 膜窦向健侧移动所致。 105 5. Abnormal sound Special areas on percussion in moderate hydrothorax Damoiseaus curve Garlands triangle area (tympanitic dullness) Groccos triangle area (dullness) 106 四.听诊（Auscultation） 肺部检查中，听诊是最重要的方法，应 熟练掌握。 (一) 听诊注意的几个问题 1. 听诊体位 2. 听诊顺序： (1) 由肺尖开始，自上而下。 (2) 前胸 侧胸 背部 (3) 左右对比，上下对比。 107 3. 呼吸运动： 4. 听诊环境： 直接将胸端放在皮肤上听诊； 皮肤汗液多时应擦净； 室内温暖，安静。 108 (二) 肺部听诊音 概念：呼吸时，气流进出呼吸道及 肺泡产生湍流而引起振动，发出声 音，经肺及胸壁，在体表所听到的 声音为。 109 肺部听诊音 正常呼吸音 异常呼吸音 附加音 罗音:( 湿罗音、干罗音) 听觉语音 胸膜摩擦音 110 (三) 正常呼吸音 肺泡呼吸音 （Vesicular breath sounds) 支气管呼吸音 (Bronchial breath sounds) 支气管肺泡呼吸音 (Bronchovesicular breath sounds) 111 支气管呼吸音 机理:支气管湍流 特点:呼气强高长 “ha-ha” 部位:喉、胸骨上窝 背部 C6、7T1、2 112 肺泡呼吸音 机理:肺泡弹性的变化 气流的变化 特点:吸气长强高 “fu-fu” 部位:大部分肺野 113 影响肺泡呼吸音的因素： 呼吸深浅 肺组织的弹性 胸壁的厚薄 年龄 性别 114 支气管肺泡呼吸音bronchoresicular breath sound 机理：兼有支气管呼吸音及肺泡呼吸音 特点 吸气音与似肺泡呼吸音 呼气音似支气管呼吸音 吸气相与呼气相大致相同 部位 胸骨旁1、2肋间 肩胛间区3、4胸椎 115 116 (四) 异常呼吸音（病理性呼吸音） 1 . 肺泡呼吸音异常性质变 化 117 (1) 肺泡呼吸音减弱或消失 胸廓活动受限： 呼吸肌疾病： 支气管阻塞： 肺部疾病： 胸膜疾病： 腹腔疾病： 呼吸运动 通气量 肺泡弹 、 118 (2) 肺泡呼吸音增强 运动后 代谢亢进 严重贫血 酸中毒 部分肺疾 呼吸运动 通气量 肺泡弹 119 (3) 呼气音延长 机理 :肺泡弹性降低 小气道狭窄 意义：哮喘、肺气肿 120 (4) 断续性呼吸音（齿轮呼吸音） 机理：小的炎症灶或小支气管狭窄 进入肺泡气体不均匀 吸气音不连续、短促不规则间歇现 象。 意义：肺炎、肺尖结核 （注意：与断续性肌肉收缩附加音鉴别） 121 (5) 粗糙性呼吸音 机理：支气管不光滑或狭窄 气流进出不畅 一种杂乱或不清晰 意义：支气管炎、肺炎的早期 122 2. 异常支气管呼吸音 正常肺泡呼吸音的部位听到了 支气管呼吸音，则为（管状呼吸音 ） 支气管与病变部位相通 。 123 肺组织实变 （强弱与病变大小、部位、深浅有关 ） 意义：大叶性肺炎实变期、肺结核 肺内大空腔 意义：肺脓肿，肺结核空洞 124 （3）压迫性肺不张 意义：大量胸腔积液的上部 伊瓦氏征左肩胛下角 叩浊，语颤增强。 125 3.异常支气管肺泡呼吸 机理：实变范围小与正常组织掺杂 实变部位深被正常组织遮盖 意义：支气管肺炎、结核、大叶性肺 炎的初期、压迫性肺不张 126 (五) 罗音（rale) 干罗音 (rhonchi) 湿罗音 (moist rale) 127 干性啰音 持续时间较长的乐性附加音。 (1) 机理 (2) 分类 哨笛音 鼾音 128 Mech. of Rhonchi 129 机制: 气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞 干啰音(哮鸣音) 呼气相哮鸣 130