放射治疗疼痛全程管理指南ppt课件

1 放射治疗疼痛 全程 管理指南解 读 2 疼痛严重危害肿瘤患者的生存和生存质量 每年新发450万-不可治愈300万-累计晚期患者1000万 晚期肿瘤患者70-80%伴有疼痛 3 指南主要参考 卫生部癌症疼痛诊疗规范(2011 年版) 欧洲临床肿瘤学会(European Society for Medical Oncology，ESMO) 2012 ESMO 临床实践指南:癌性疼痛治疗 欧洲姑息治疗学会(European Association for Palliative Care，EAPC) 2012 EAPC 阿片类药物治疗癌痛指南 美国国立综合癌症网络 (National Comprehensive Cancer Network， NCCN) NCCN 临床实践指南：成人癌痛(2017 年第 2 版) 4 内 容 放疗疼痛管理流程及评估 1 疼痛的药物治疗 2 疼痛的放射治疗3 放疗相关疼痛的治疗4 5 5 前 言 疼痛是恶性肿瘤患者最常见的伴发症状，超过80%的晚期 肿瘤患者伴发中重度疼痛 放射治疗作为恶性肿瘤的重要治疗手段，但同时放疗本 身也可产生组织损伤，带来各种急慢性疼痛。降低患者的 生活质量。 放疗可以治疗癌性疼痛，但放疗也带来损伤导致疼痛， 业界没有相关指南指导放疗疼痛管理！ 放射治疗疼痛全程管理流程图 6 7 原则原则细细 节节 常规常规1. 1. 接诊患者时，应主动询问有无疼痛，对放疗中可能出现疼痛的患者进行宣教接诊患者时，应主动询问有无疼痛，对放疗中可能出现疼痛的患者进行宣教 2.2.对伴有疼痛的患者进行常规疼痛评估并记录对伴有疼痛的患者进行常规疼痛评估并记录 3.3.定期疼痛评估。定期疼痛评估。 量化量化1.1.量化疼痛程度是评估疼痛疗效的关键量化疼痛程度是评估疼痛疗效的关键 2.2.数字评分量表数字评分量表（Numeric Rating Scale, NRSNumeric Rating Scale, NRS）是最常用的推荐）是最常用的推荐 3.3.其他推荐：主诉疼痛分级量表（其他推荐：主诉疼痛分级量表（Verbal Rating Scale, VRSVerbal Rating Scale, VRS）、面部表情疼痛评）、面部表情疼痛评 分量表（分量表（Faces Pain Scale Revised, FPS-RFaces Pain Scale Revised, FPS-R）、简明疼痛评估量表（）、简明疼痛评估量表（Brief Pain Brief Pain Inventory, BPIInventory, BPI）。）。 全面全面1.1.简明疼痛评估量表（简明疼痛评估量表（BPIBPI）可作为全面评估的工具）可作为全面评估的工具； 2.2.评估内容：疼痛原因、类型、部位、性质、程度、伴发症状、目前治疗情况、评估内容：疼痛原因、类型、部位、性质、程度、伴发症状、目前治疗情况、 体质状况、重要脏器功能、心理精神情况、家庭及社会支持情况、既往史体质状况、重要脏器功能、心理精神情况、家庭及社会支持情况、既往史 3. 3. 应特别注意有无肿瘤急症相关疼痛应特别注意有无肿瘤急症相关疼痛 4.4.评估放疗体位和疼痛之间的相互影响。评估放疗体位和疼痛之间的相互影响。 动态动态 1. 1. 应密切观察评估疼痛的变化并做好相应记录应密切观察评估疼痛的变化并做好相应记录 2. 2. 应特别询问患者有无按照医嘱应用止痛药物应特别询问患者有无按照医嘱应用止痛药物 3. 3. 应特别注意肿瘤病情演变过程当中的爆发痛评估处理，及时调整镇痛策略应特别注意肿瘤病情演变过程当中的爆发痛评估处理，及时调整镇痛策略 疼痛程度数字评估量表（NRS） 将疼痛程度用 0-10 代表不同程度的疼痛，0 为无痛，10 为剧痛。应询问患者：你的疼痛有多 严 重？或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为： 轻 度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。 8 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 1010 无痛无痛剧痛剧痛 面部表情疼痛评分量表（FPS-R） 这些面容显示了疼痛的程度。最左面的面容表示没有任何疼痛。然后从左到右的面容依次表示 疼痛越来越严重直至最右侧的面容（表示痛到极点），选择一个面容代表疼痛程度。该方法适用于 语言表达困难的患者。 9 10 根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中、重三类。 1)轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 2) 中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。 3) 重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自 主神经紊乱或被动 体位。 主诉疼痛程度分级法（VRS） 1. 大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您是 否还感 到有别的类型的疼痛？是 否 2. 请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“”标出。 3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛） （最剧烈） 4.请选择下面的一个数 字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 （不痛） （最剧烈） 5.请选择下面的一个数 字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 11 简明疼痛评估量表（BPI） （不痛） （最剧烈） 6.请选择下面的一个数字，以表示您目 前的疼痛程度。 （不痛） （最剧烈） 7.您希望接受何种药物或治疗控制您的 疼痛？ 8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以 表示疼 痛缓解的程度。 （无缓解）0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100（完全缓解） 9.请选择下面的 一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响 （1）对日常生活的影响 （无影响） 10（完全影响） （2）对情绪的影响 （无影响） 10（完全影响） （3）对行走能力的影响 （无影响） 10（完全影响） 12 简明疼痛评估量表（BPI） 13 （4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动） （无影响） 10（完全影响） （5）对与他人关系的影响 （无影响） 10（完全影响） （6）对睡眠的影响 无影响） 10（完全影响） （7）对生活兴趣的影响 （无影响） 10（完全影响） 简明疼痛评估量表（BPI） 14 内 容 放疗疼痛管理流程及评估1 疼痛的药物治疗 2 疼痛的放射治疗3 放疗相关疼痛的治疗4 15 （一）镇痛药物的选择原则 原则原则细节（参考细节（参考 WHO WHO 三阶梯镇痛原则，级别三阶梯镇痛原则，级别 1 1） 口服给药口服给药1.1. 2.2. 口服为首选给药途径；口服为首选给药途径； 不能口服者可选用其他途径（静脉、皮下、直不能口服者可选用其他途径（静脉、皮下、直 肠、经皮等）。肠、经皮等）。 按阶梯用药按阶梯用药根据患者疼痛程度，选用不同强度的镇痛药物。根据患者疼痛程度，选用不同强度的镇痛药物。 按时用药按时用药1.1. 2.2. 指按规定时间间隔规律性给予镇痛药物；指按规定时间间隔规律性给予镇痛药物； 缓释阿片类药物治疗时，应备缓释阿片类药物治疗时，应备 用阿片即释剂，用于控制爆发痛。用阿片即释剂，用于控制爆发痛。 个体化给药个体化给药1.1.制定个体化用药方案，应积极推荐阿片类药物滴定；制定个体化用药方案，应积极推荐阿片类药物滴定； 2.2.使用阿片类药物时，由于阿片类药物用药的个体差异大，应当根据患者使用阿片类药物时，由于阿片类药物用药的个体差异大，应当根据患者 的病情，通过滴定调整至理想用药剂量。的病情，通过滴定调整至理想用药剂量。 注意细节注意细节1.1.密切观察疼痛缓解状况，及时调整用药；密切观察疼痛缓解状况，及时调整用药； 2.2.积极预防药物不良反应，及时对症处理；积极预防药物不良反应，及时对症处理； 3.3.重视药物间的相互作用。重视药物间的相互作用。 16 （二）按阶梯用药原则 疼痛程度疼痛程度 推荐药物（参考推荐药物（参考 WHO WHO 三阶梯镇痛原则，三阶梯镇痛原则，NCCN NCCN 临床实践指南：成人癌痛临床实践指南：成人癌痛 2017 2017 第第 2 2 版，版，2012 2012 ESMO ESMO 临床实践指南临床实践指南: :癌性疼痛治疗，癌性疼痛治疗，2012 2012 EAPC EAPC 阿阿 片类药物治疗癌痛指南，级别片类药物治疗癌痛指南，级别 1 1） 轻度疼痛轻度疼痛可选用非甾体类抗炎药物可选用非甾体类抗炎药物 (Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs,(Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs, NRS NRS 评分评分 13 13 分分NSAIDs)NSAIDs)和对乙酰氨基酚；和对乙酰氨基酚； 也可考虑应用强阿片类药物也可考虑应用强阿片类药物 ； 可联合辅助用药（包括抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素等）。可联合辅助用药（包括抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素等）。 中度疼痛中度疼痛可选用弱阿片类药物或强阿片类药物；可选用弱阿片类药物或强阿片类药物； NRS NRS 评分评分 46 46 分分并可联合非甾体类抗炎药物及辅助用药。并可联合非甾体类抗炎药物及辅助用药。 重度疼痛重度疼痛可选用强阿片类药物，并可联合非甾体类抗炎药物及辅助用药；可选用强阿片类药物，并可联合非甾体类抗炎药物及辅助用药； NRS NRS 评分评分 710 710 分分常用的强阿片类药物包括：羟考酮、吗啡、芬太尼等。常用的强阿片类药物包括：羟考酮、吗啡、芬太尼等。 17 （二）按阶梯用药原则 NSAIDs 和对乙酰氨基酚存在日限制使用剂量（布洛芬 2400mg/ 天，塞来昔布 400mg/天，对 乙酰氨基酚 2000 mg/天），若达到 限制性用量时，应考虑更换为阿片类镇痛药。 考虑肝脏毒性，应慎用对乙酰氨基酚，或不使用阿片类药 物-对 乙酰氨基酚复方制剂。 两种非甾体药物联合应用并不增加疗效 ，但可能增加毒副反应，故不主张联合使用。 弱阿片药物（可待因、曲马多等）剂量多存在天花板效应，达 到一定剂量后，增量不增效。 18 18 （二）按阶梯用药原则 在选择强阿片类药物起始剂量时，应区分阿片类药物未耐 受患者和阿片类药物耐受患者。 阿片类药物耐受：服用至少口服吗啡60mg/天，或口服羟考 酮 30mg/天，或口服氢吗啡酮 8mg/天，或其他等效吗啡类药 物，持续 1 周或更长时间。 阿片类缓释片必须整片吞服，不得掰开、咀嚼或研磨。如果 掰开、嚼碎或研磨药片，会导致药物快速释放与潜在致死量 的吸收。 19 不推荐以下药物用于癌痛患者 混合激动-拮抗剂（例如：布托啡诺，喷他佐辛 ）、 哌替啶。 不推荐芬太尼贴剂用于阿片类药物未耐受的患 者 避免其使用的部位和周边暴露在热源下，因为 温度升高使芬太尼释放加速，会导致剂量过量 ，出现严重不良反应。 芬太尼贴剂不能剪开或刺破使用。 （二）按阶梯用药原则 （三）阿片类药物滴定 由于阿片类药物的疗效及安全性存在较大个体差异， 因此需要通过逐渐调整，以获得最佳用药剂量，这个 过程称为剂量滴定。 在临床上，滴定的第1天非常关键，疗效迅速稳定的滴 定不但可以缓解患者的疼痛，还可以增加患者对后续 治疗的信心和对医务人员的信任度。 20 21 短效阿片类药物滴定方案 需要滴定的患者需要滴定的患者疼痛强度疼痛强度 4 4 分或疼痛强度低于分或疼痛强度低于 4 4 分但并未满足疼痛控制目标的患者；分但并未满足疼痛控制目标的患者； 给药途径给药途径首选口服；首选口服； 起始剂量起始剂量 阿片类药物未耐受患者：口服阿片类药物未耐受患者：口服 5-15mg 5-15mg 即释吗啡片或等效阿片类药物；即释吗啡片或等效阿片类药物； 阿阿 片类药物耐受患者：前片类药物耐受患者：前 24 24 小时阿片药物总量的小时阿片药物总量的 1020%1020%； 滴定方法滴定方法每每 60 60 分钟评估口服即释吗啡片或等效阿片类药物的疗效和不良反应；分钟评估口服即释吗啡片或等效阿片类药物的疗效和不良反应； 如疼痛评分未变或增加，下一次给药（与上一次间隔如疼痛评分未变或增加，下一次给药（与上一次间隔 60 60 分钟）加量分钟）加量 50100%50100%； 如疼痛评分下降但未达到满意控制，则下一次给药（与上一次间隔如疼痛评分下降但未达到满意控制，则下一次给药（与上一次间隔 60 60 分钟）重复前一次相同剂量；分钟）重复前一次相同剂量； 如疼痛得到满意控制，按需给予当前有效剂量（不是每隔如疼痛得到满意控制，按需给予当前有效剂量（不是每隔 60 60 分钟给分钟给 药一次，而是痛时给药）；药一次，而是痛时给药）； 重复以上滴定流程重复以上滴定流程 2-3 2-3 个周期，若疼痛控制不佳，可转换为静脉滴定或考个周期，若疼痛控制不佳，可转换为静脉滴定或考 虑后续疼痛处理和治疗。虑后续疼痛处理和治疗。 短效阿片类药物滴定流程示意图 22 23 后续疼痛处理和治疗 静脉滴定因国内应用经验较少，本指南不做推荐。 如存在特殊类型的 疼痛，可联合其他镇痛手段。 与炎症有关的疼痛：试用 NSAIDs 或糖皮质激素 神经压迫或炎症：试用糖皮质激素 肠梗阻：禁食、胃肠减压、糖皮质激素、奥曲肽 神经病理性疼痛：试用抗抑郁药、抗惊厥药、局部 麻醉药、疼痛专科介入治疗。 24 常用的非甾体抗炎药/对乙酰氨基酚及辅助用药 类型类型名称名称用法用量用法用量 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药布洛芬布洛芬成人成人 0.3g/0.3g/次，一日次，一日 2 2 次次 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 成人成人 0.3-0.6g/0.3-0.6g/次，每次，每 4 4 小时一次或一日小时一次或一日 4 4 次，总量不宜超过次，总量不宜超过 2g/2g/天，天， 疗程不疗程不 宜超过宜超过 10 10 天天 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药阿米替林阿米替林 小剂量开始，如果能够耐受，每小剂量开始，如果能够耐受，每 3-5 3-5 天增加一次剂量。初始剂量为天增加一次剂量。初始剂量为 12.5mg 12.5mg 睡睡 前服用，以一周为间隔每周增加前服用，以一周为间隔每周增加 25mg25mg，至疼痛缓解或产，至疼痛缓解或产 生不能耐受的副作生不能耐受的副作 用，一般不超过用，一般不超过 75mg/d75mg/d。 其他类型抗抑郁其他类型抗抑郁 药药 度洛西汀度洛西汀初始剂量每天初始剂量每天 20mg20mg，增加至每天，增加至每天 60-120mg60-120mg。 文拉法辛文拉法辛初始剂量每天初始剂量每天 37.5-75mg37.5-75mg，增加至每天，增加至每天 75-225mg75-225mg。 抗惊厥药抗惊厥药加巴喷丁加巴喷丁 初始剂量每晚初始剂量每晚 100-300mg100-300mg，增加至每天，增加至每天 900-3600mg900-3600mg，分，分 2-3 2-3 次给次给 药。每药。每 3 3 天剂量增加天剂量增加 50%-100%50%-100%。 普瑞巴林普瑞巴林初始剂量初始剂量 75mg75mg，每天，每天 2 2 次，最大剂量每日次，最大剂量每日 600mg600mg。 皮质类固醇激素皮质类固醇激素地塞米松地塞米松一般口服一次一般口服一次 0.75-3mg0.75-3mg，一日，一日 1-2 1-2 次次 25 长效阿片类药物为背景的滴定方案 起始剂量起始剂量阿片类药物未耐受患者：阿片类药物未耐受患者： 中度疼痛者口服中度疼痛者口服 10mg 10mg 盐酸羟考酮缓释片，盐酸羟考酮缓释片，Q12hQ12h； 重度疼痛者口服重度疼痛者口服 20mg 20mg 盐酸羟考酮缓释片，盐酸羟考酮缓释片，Q12hQ12h； 阿片类药物阿片类药物 耐受患者：将前耐受患者：将前 24 24 小时阿片类药物总剂量转换成等效盐酸羟考小时阿片类药物总剂量转换成等效盐酸羟考 酮缓释片，分成两份，酮缓释片，分成两份，Q12hQ12h。（吗啡。（吗啡( (口服口服) )：羟考酮：羟考酮( (口服口服)=1.5-2:1)=1.5-2:1） 解救药物解救药物即释吗啡片即释吗啡片 ，解救剂量：，解救剂量： 阿片类药物未耐受患者：阿片类药物未耐受患者：10mg10mg 阿片类药物耐受患者：前阿片类药物耐受患者：前 24 24 小时阿片类药物总剂量的小时阿片类药物总剂量的 20%20% 滴定方法滴定方法 每每 12 12 小时根据疼痛控制和解救药物使用情况调整一次剂量。小时根据疼痛控制和解救药物使用情况调整一次剂量。 如疼痛评分如疼痛评分 未变或增加或使用解救药物未变或增加或使用解救药物 2 2 次：次： 阿片类药物未耐受患者：盐酸羟考酮缓释片增加阿片类药物未耐受患者：盐酸羟考酮缓释片增加 10mg10mg； 阿片类药物耐受患者：盐酸羟考酮缓释片剂量增加阿片类药物耐受患者：盐酸羟考酮缓释片剂量增加 25-50%25-50%； 如如 疼痛已缓解且使用解救药物疼痛已缓解且使用解救药物2 2 次：重复前一次相同剂量。次：重复前一次相同剂量。 长效阿片类药物为背景的滴定方案 流程示意图 26 注释：长效阿片类药物滴定方案中，如果 72 小时后仍疗效不佳，后续疼痛处理和治疗同以上短效 阿 片类药物滴定方案部分。 滴定至镇痛效果良好的患者，若之前采用短效阿片类药物进行滴 定，则折算成口服缓释药物维持治疗。 对于采用长效阿片类药物为背景完成滴定的患者，则可继续使用 该长效药物；同时，应备用短效阿片类镇痛药（如吗啡即释片、羟 考酮胶囊等），用于解救治疗。 短效和缓释剂型最好采用相同成分的阿片类药物。阿片类药物之 间的剂量换算，可参照换算系数表。 27 （四）阿片类药物的维持和调整 28 常用阿片类药物口服和肠外给药 的等效剂量及剂量换算表 药物药物非胃肠给药非胃肠给药口服口服等效剂量等效剂量 吗啡吗啡10mg10mg 30mg30mg 非胃肠道：口服非胃肠道：口服=1:3=1:3 羟考酮羟考酮10mg10mg 20mg20mg 非胃肠道：口服非胃肠道：口服=1:2 =1:2 吗啡吗啡( (口服口服) )：羟考：羟考 酮酮( (口服口服)=1.5-2:1)=1.5-2:1 芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂 25g/h(25g/h(透皮透皮 吸收吸收) ) - - 1/21/2口服吗啡口服吗啡 mg/d mg/d 剂量剂量= =芬太尼透芬太尼透 皮贴剂皮贴剂g/hg/h，q72h q72h 剂量剂量 尚无临床数据尚无临床数据 支持芬太尼贴剂转换为口支持芬太尼贴剂转换为口 服吗啡的转换服吗啡的转换 系数系数 可待因可待因130mg130mg 200mg200mg 非胃肠道：口服非胃肠道：口服=1:1.2 =1:1.2 吗啡吗啡( (口服口服) )：可：可 待因待因( (口服口服)=1:6.5)=1:6.5 29 （五）阿片类药物减量原则 如果需要减少阿片类药物剂量，可按每次减量10%-25%的原则减 量，并再次评估，进一步调整剂量。 如果患者出现难治的不良反应，疼痛评分3 分，考虑阿片类镇痛 药减量10%-25%，然后再评估镇痛效果。并且对患者进行密切随 访以确保疼痛无加重，且患者无戒断症状。 30 （六）阿片类药物不良反应及处理 常见不良反应常见不良反应不良反应的处理不良反应的处理 便秘便秘 便秘的初始治疗为调节饮食便秘的初始治疗为调节饮食, ,包括补充纤维素与液体；包括补充纤维素与液体； 渗透性泻药，如聚乙二醇类和乳果糖；渗透性泻药，如聚乙二醇类和乳果糖； 刺激性泻药，如比沙可啶刺激性泻药，如比沙可啶 2-3 2-3 片，片，qdqd，在短期内作为二线药物治疗；，在短期内作为二线药物治疗； 当饮食调节和应用渗透性泻剂和刺激性泻剂均无效时，可考虑应用治疗当饮食调节和应用渗透性泻剂和刺激性泻剂均无效时，可考虑应用治疗 便秘的新药，如鲁比前列酮；便秘的新药，如鲁比前列酮； 也可考虑使用外周阿片受体拮抗剂：甲基纳曲酮。也可考虑使用外周阿片受体拮抗剂：甲基纳曲酮。 恶心、呕吐恶心、呕吐轻度恶心可使用甲氧氯普胺、氯丙嗪或氟哌啶醇，中、重度恶心呕吐应轻度恶心可使用甲氧氯普胺、氯丙嗪或氟哌啶醇，中、重度恶心呕吐应 按时给予止吐药，如第二代按时给予止吐药，如第二代 5-HT3 5-HT3 受体拮抗剂帕洛诺司琼，如无恶心受体拮抗剂帕洛诺司琼，如无恶心 症状，则可停用止吐药。症状，则可停用止吐药。 瘙痒瘙痒 进行皮肤护理，保持皮肤湿润，保持内衣质地的松软，避免搔抓、刺激进行皮肤护理，保持皮肤湿润，保持内衣质地的松软，避免搔抓、刺激 皮肤以预防瘙痒。皮肤以预防瘙痒。 如果瘙痒持续存在，考虑在镇痛方案中增加小剂量混合激动如果瘙痒持续存在，考虑在镇痛方案中增加小剂量混合激动- -拮抗拮抗 剂：纳布啡剂：纳布啡 0.5-1 mg0.5-1 mg，按需每，按需每 6 6 小时静脉给药。也可考虑持续滴注纳小时静脉给药。也可考虑持续滴注纳 洛酮，洛酮，0.25g/kg/h0.25g/kg/h，最大可调至，最大可调至 1g/kg/h1g/kg/h，以减轻瘙痒且不减弱镇，以减轻瘙痒且不减弱镇 痛效果。或使用抗组胺类药物，如西替利嗪痛效果。或使用抗组胺类药物，如西替利嗪 5-10mg5-10mg，口服苯海拉明，口服苯海拉明 25-25- 50mg50mg，静脉给药或口服，每，静脉给药或口服，每 6 6 小时小时 1 1 次；或异次；或异 丙嗪每次丙嗪每次 12.5-25mg12.5-25mg 口服，每口服，每 6 6 小时小时 1 1 次。次。 31 过度镇静过度镇静多见于阿片类药物治疗初期、加大剂量或联合使用抗惊厥药、镇静药治多见于阿片类药物治疗初期、加大剂量或联合使用抗惊厥药、镇静药治 疗期间。疗期间。1-3 1-3 天后症状多自行缓解。评估导致过度镇静的其他原因。可天后症状多自行缓解。评估导致过度镇静的其他原因。可 减少每次给药剂量、增加给药频率，以降低阿片类药物峰浓度，如果疼减少每次给药剂量、增加给药频率，以降低阿片类药物峰浓度，如果疼 痛可以在较低剂量情况下得到控制可减少阿片类药物剂量。痛可以在较低剂量情况下得到控制可减少阿片类药物剂量。 过度镇静的药物治疗：过度镇静的药物治疗： 咖啡因：咖啡因：100-200mg 100-200mg 口服口服 Q6hQ6h； 哌醋甲酯：哌醋甲酯：5-10mg5-10mg，每日，每日 1-3 1-3 次；次； 右旋安非他命：右旋安非他命：5-10mg 5-10mg 口服，每日口服，每日 1-3 1-3 次；次； 莫达非尼：每日莫达非尼：每日 100-200mg 100-200mg 。 谵妄谵妄 可以使用精神类药物来缓解症状，如：氟哌啶醇：可以使用精神类药物来缓解症状，如：氟哌啶醇：0.5-2 mg0.5-2 mg，每，每 4-64-6 小时口服或静脉用药；奥氮平：小时口服或静脉用药；奥氮平：2.5-5 mg2.5-5 mg，每，每 6-8 6-8 小时口服或舌下含小时口服或舌下含 服；利培酮：服；利培酮：0.25-0.5 mg0.25-0.5 mg，每日，每日 1-2 1-2 次口服。次口服。 呼吸抑制呼吸抑制 出现呼吸抑制需要纳洛酮解救治疗出现呼吸抑制需要纳洛酮解救治疗 （六）阿片类药物不良反应及处理 （七）阿片类药物过量解救预案 首先保持呼吸道通畅，然后给予相应的支持疗法（改善通气、给氧、升压药 ），纠正休克及肺水肿。 必要时洗胃，清除胃内容物可除去未吸收的药物，尤其对于服用持续释放的 药物制剂。 阿片类拮抗剂是阿片类过量的特异性解救药，应尽早应用。解救药物：纳络 酮（naloxone）肌注或静注， 每次 0.4-0.8mg，必要时间隔 2-3 分钟重复 给药，或将纳洛酮 2mg 溶于 500ml 生理盐水或 5%葡 萄糖（0.004mg/ml ），静脉滴注。根据情况和以往服药的剂量决定药物的输注速率。 32 33 （七）阿片类药物过量解救预案 由于纳洛酮的作用持续时间相对较短，必须严密观察病情，直 至患者重新恢复稳定的自主呼吸。 对于少数服药严重过量的患者，静脉注射纳洛酮0.2mg，继之 每 2 分钟增加用药 0.1mg。 对阿片类药物产生身体依赖性或可疑产生身体依赖的患者，慎 用纳洛酮。因为在此情况下使用纳洛酮，可能突然完全阻断阿 片类药物的作用，导致急性疼痛发作及急性戒断综合征。 33 34 内 容 放疗疼痛管理流程及评估1 疼痛的药物治疗 2 疼痛的放射治疗3 放疗相关疼痛的治疗4 34 骨转移是恶性肿瘤演变发展的晚期阶段，可伴有疼痛、高钙血症、 病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件，影响患者生活质量。放射治 疗可显著缓解50-80%的骨转移疼痛，还可以减少病理性骨折的风 险。 接受骨转移病灶放疗的患者疼痛开始缓解的时间由数天到数周不 等，放疗期间疼痛可能有加重，因此放疗的同时需要镇痛治疗的配 合。 （一）骨转移伴疼痛 35 36 骨转移癌是很常见的癌性疼痛原因 骨转移是最常见的转移部位，约占远处转移的近一半 乳腺癌、前列腺癌和肺癌最为常见，约占80% 骨转移癌通常为多发，单发转移者仅占10% 骨转移多发生在中轴骨，如脊椎骨和骨盆，约占骨转移的80%，其次 是肋骨、股骨和肱骨 骨转移的部位与病理类型没有明显的关系 36 37 骨转移瘤的好发部位 脊柱骨 69% 骨盆骨 41% 下肢骨 25% 颅 骨 14% 上肢骨 10-15% 37 38 恶性肿瘤尸检时的骨转移的发生率 原发肿瘤研究单位数研究单位数发生率（发生率（%） 乳腺癌乳腺癌 5 5 47854785（7373） 前列腺癌前列腺癌 6 6 33853385（6868） 甲状腺癌甲状腺癌 4 4 28602860（4242） 肺癌肺癌 4 4 30553055（3636） 肾癌肾癌 3 3 33403340（3535） 38 39 骨转移预后不佳 肿瘤出现骨转移后生存期如下 u前列腺癌 29.3月 肾 癌 11.8 月 u 乳腺癌 22月 肝 癌 5月 u 宫颈癌 18月 肺 癌 3.6月 39 40 骨转移的检查手段 检查目的检查目的推荐的检查手段推荐的检查手段 筛查筛查 骨放射性核素扫描（骨放射性核素扫描（ECTECT）、）、SPECTSPECT 、正电子发射计算机、正电子发射计算机 断层显像（断层显像（PET-PET- CTCT） 明确有无软组织转移或脊髓压迫明确有无软组织转移或脊髓压迫磁共振成像（磁共振成像（MRIMRI） 明确骨结构及骨形态明确骨结构及骨形态骨窗骨窗 CTCT、X X 线片线片 明确病理类型及生物学表型明确病理类型及生物学表型骨活检骨活检 41 胫骨中段溶骨性转移 L2-L4成骨性转移 41 42 MRIMRI 对仅存在于骨髓腔内的 早期转移灶有很高的灵 敏度 能准确显示侵犯部位 范围及周围软组织情况 42 43 骨转移的诊断标准 骨放射性核素扫描、PET-CT、MRI是骨转移的主要筛 查手段，但都有10%左右的假阳性率 骨窗CT和X线片是确诊骨转移的主要手段，也是评估 骨转移治疗疗效的重要手段 骨异常部位的穿刺病理学诊断是骨转移确诊的金标 准，特别是对孤立性骨影像异常部位。 44 44 疼痛骨转移患者的镇痛药物治疗 放射治疗的患者疼痛缓解的时间由几天到 4 周不等，疼痛 缓解可持续 3-6 月 放疗前及放疗期间接受药物镇痛治疗，有利于患者放疗体 位的维持及生活质量的改善 需要评估是否存在潜在的骨折和脊髓压迫风险，定位前评 估疼痛对体位的限制，镇痛治疗后可维持放疗体位的时间 窗 45 45 疼痛骨转移患者的镇痛药物治疗 发生脊髓压迫时应用糖皮质激素可减轻水肿、保护神经功能，双膦 酸盐适用于伴有高钙血症的骨转移治疗 疼痛闪烁（Pain flare）：主要表现为放疗后的短暂骨痛加重 。80% 集中在放疗后的第 1-5 天，其中放疗后第 1 天的发生率最高，可达 40%。 Pain flare 定义为与基线比较疼痛评分增加 2 分，镇痛药剂量未降低 ；或疼痛评分未增加，镇痛药剂量增加 25%。 控制的方法可以采用 预防性糖皮质激素治疗。 46 疼痛骨转移的放射治疗 （参考 2016 年 ASTRO 骨转移姑息治疗指南） 骨转移的放疗适应症包括： 常规药物镇痛无法控制 常规抗肿瘤药物治疗无法控制 骨转移灶侵犯、压迫神经，有导致神经功能障碍风险 的 骨转移导致骨折高风险 47 47 疼痛骨转移的放射治疗 （参考 2016 年 ASTRO 骨转移姑息治疗指南） 骨转移放疗方案包括 30Gy/10 次、24Gy/6 次、20Gy/5 次，以及 8Gy 单次照射。 不同分割方案缓解疼痛的效果没有显著差异，但对于预计 生存期较长的患者应采用常规分割、照射剂量较大的方案 预期生存期较短的患者可用单次大分割照射，以尽快控制 疼痛 48 48 49 疼痛治疗效果 疼痛缓解率在85%以上，50%为疼痛完全消失 50%以上的疼痛在治疗开始后1-2周内缓解 90%的疼痛缓解在3个月内取得 治疗后6周，疼痛仍无缓解-缓解机会非常小 疼痛缓解的病人，55%-70%不会在治疗区复发 49 50 脑转移是晚期恶性肿瘤患者最常见的转移部位，发生率 约为颅内原发肿瘤的10倍。8%-10%的恶性肿瘤患者会 发生颅内转移。 放射治疗是脑转移癌患者的主要治疗手段，对于脑水肿 明显的患者，应先给予激素、甘露醇脱水降颅压后再予放 疗。 （二）脑转移伴疼痛 51 脑转移的检查手段 检查目的检查目的推荐的检查手段推荐的检查手段 颅内快速评估颅内快速评估CTCT 脑转移常规检查脑转移常规检查磁共振成像（磁共振成像（MRIMRI） 鉴别脑转移及放射性鉴别脑转移及放射性 脑坏死脑坏死 1111C-PET-CT C-PET-CT、磁共振波谱分析、磁共振波谱分析 诊断脑膜及脊膜转移诊断脑膜及脊膜转移 腰穿及脑脊液检查腰穿及脑脊液检查 52 52 脑转移患者疼痛评估及镇痛药物治疗 注意在放疗前评估患者瘤周水肿体积及脑疝风险，特别需要重视糖 皮质激素、甘露醇等降颅内压治疗 接诊患者时即怀疑存在严重瘤周水肿、特别是存在脑疝风险时，首 选CT 检查 20%-40%的脑转移患者可能发生癫痫，放疗前可预防性给予患者抗 惊厥药物治疗 对于顽固性、重度脑转移瘤周水肿引发的头痛，有专家认为抗血管 生成药物（如贝伐单抗）治疗有一定疗效 53 54 脑转移放射治疗 放疗是恶性肿瘤脑转移的主要治疗手段，有全脑放疗 （ WBRT）及立体定向放疗（SRT） 两种主要方式 WBRT 常用于多发、弥漫性或病灶较大的脑转移患者 SRT 常用于转移数目少于 4 个、病灶较小的患者，近年更多观 点认为脑转移不仅考虑转移个数和转移灶体积， SRT 或 SRS 应 成为脑转移患者优先考虑手段 55 55 脑转移放射治疗 如果肿瘤占位效应重、出血、脑积水危及生命可考虑行姑 息手术； 脑部囊性转移病灶并周围水肿效应明显者，可 考虑首选手术 WBRT 的放疗方案包括：DT 30Gy10F，DT 40Gy20F； SRT 的放疗方案包括：16- 30Gy1-5F，WBRT 和 SRT 的合 理选择是脑转移控制的关键。 56 内 容 放疗疼痛管理流程及评估1 疼痛的药物治疗 2 疼痛的放射治疗3 放疗相关疼痛的治疗4 56 57 放射性口腔黏膜炎多在放疗剂量达到 20-30Gy 时（放疗开 始后 2-3 周）出现，主要表现为口咽干痛，下咽痛，随放 疗剂量的增加而逐渐加重。严重的放射性口腔黏膜炎会导 致患者不敢进食，有时甚至被迫中断放疗。 其他药物治疗：局部止痛喷剂及表面麻醉剂，康复新液含 漱等； 糖皮质激素吸入剂； 必要时加用抗生素，合并真菌感 染时加用抗真菌药物； 黏膜保护药物配合使用（氨磷汀）。 （一）放射性口腔黏膜炎 58 食管受照长度 10cm，常规放疗剂量 60Gy 时，食管放射性损伤的 发生率为 1-5%，当剂量达 75Gy 时，则放射损伤的发生率可高达 25 -50%。 急性反应一般出现在放疗开始后 1-2 周，放疗 10-20Gy 时出现食管 黏膜水肿, 可加重咽下困难, 30-40Gy 可产生咽下痛及胸骨后痛。放 疗结束 6 个月 后可能出现迟发性反应。 ： （二）放射性食管炎 59 59 ： （二）放射性食管炎 积极镇痛治疗，口服作为首选途径，不能进食的患者，可考虑 其他途径（如静脉、皮下、直肠、经皮等）给药； 充分支持治疗，包括：维生素、抗生素、糖皮质激素等； 抑酸 药可以抑制胃酸分泌，减轻黏膜损伤；营养支持（鼻饲或胃造瘘 ） 黏膜表面麻醉剂和黏膜保护药物 配方：0.25 %普鲁卡因 100ml、庆大霉素 16 万 U、地塞米 松 5mg、维斯克 25ml 混合后嘱患者于每次进食前 10min 口 服 10ml 口服康复新液或联合配方制剂(甘露醇 250ml+庆大霉素 8 万 U 、地塞米松 5mg、利多卡因 10ml 混合后嘱患者于每次 进食前 10min 口服 10ml) 蒙脱石散 1 包冲服，每日 3 次；氢氧化铝凝胶 10ml，每 日 3 次。 60 放疗后出现肠管 纤维化和血管硬化导致肠缺血，10-38%的患者可 出现腹部、盆腔的慢性疼痛 慢性腹腔及盆腔疼痛的治疗，目前都缺乏前瞻性、随机、对照研