肺结节的CT诊断和鉴别诊断ppt课件(1)

孤立性肺结节的孤立性肺结节的C TC T诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 1 1 孤立性肺结节的C T诊断和鉴别诊断 实性和亚实性肺结节临床处理 ACCP最新肺结节诊疗指南简介 2 2 3 3 （solitary pulmonary nodulesolitary pulmonary nodule，SPNSPN） 肺内单发圆形或类圆形致密影肺内单发圆形或类圆形致密影 3 cm3 cm，无肺不张或淋巴结肿大，无肺不张或淋巴结肿大 孤立性肺结节的定义孤立性肺结节的定义 4 4 1. 1. 结节的大小结节的大小 较小的结节更有可能为良性 3cm的肿块多为恶性肿块 5 5 2. 2. 结节的形态结节的形态 分叶状分深分叶和浅分叶 深分叶结节者以恶性多见 浅分叶者以良性结节多见 肺癌病灶常见深分叶征象 结节分叶状形态形成原因： 结节各个方向生长不均衡 结节生长受支架结构制约 6 6 7 7 3. 3. 结节的边缘结节的边缘 毛刺征 棘状突起 8 8 3. 3. 结节的边缘结节的边缘- -毛刺征毛刺征 （1）结节边缘有多数线条状影 且呈放射状或毛刺状表现 （2）结节毛刺征形成的原因是： 肿瘤细胞向各个方向蔓延 瘤周围纤维结缔组织增生 9 9 1010 （1）结节边缘呈尖角状突起(小三角形) 其病理基础是肿瘤呈浸润性生长 在分叶基础上向外浸润肿瘤组织 （2）其实棘状突起是分叶征的一部分 和分叶征一样是肺癌的重要征象 3. 3. 结节的边缘结节的边缘- -棘状突起棘状突起 1111 1212 棘突与毛剌区别 l 棘突征：宽约6mm，长约6.6mm 细毛剌 宽1-2mm，长约1-5mm 长毛剌 宽1-2mm，长约1-2mm l 棘突征：CT肿窗、纵隔窗均可见 毛剌：肺窗可见纵隔窗毛消失 l 棘突征：表现为近端宽，远端窄 毛剌：近、远端宽度相差甚微 1313 4. 4. 结节的密度结节的密度 呈磨玻璃密度 结节内钙化灶 可见脂肪密度 支气管空气征 空泡征和空洞 1414 4. 4. 结节的密度结节的密度- -磨玻璃密度磨玻璃密度 （1）局灶性单纯磨玻璃密度影可见于肺癌 （2）组织学上反映肿瘤的替代式生长方式 瘤细胞沿肺泡壁生长并代替肺泡上皮 肺泡腔未被肿瘤填充，肺泡内尚充气 病灶中的肺泡支架及血管背景仍可见 （3）也见于淡薄炎症和小出血或肺泡积血 1515 4. 4. 结节的密度结节的密度- -磨玻璃密度影磨玻璃密度影 （ground-glass opacity )ground-glass opacity )（ GGO GGO ） 1616 GGOGGO定义及分类定义及分类 密度较高且模糊，其内可见血管及支气管影 分单纯性GGO（pGGO）和混合性GGO (mGGO) 1717 pGGO:pGGO: 肺窗示为云雾样密度影，纵隔窗病灶未显示肺窗示为云雾样密度影，纵隔窗病灶未显示 病灶内可见细小血管与空泡或支气管充气影病灶内可见细小血管与空泡或支气管充气影 mGGO:mGGO: 肺窗示云雾样密度影与较密实的结节灶并存肺窗示云雾样密度影与较密实的结节灶并存 1818 GGOGGO结节形成的原因：结节形成的原因： 不典型腺瘤样增生不典型腺瘤样增生 细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌 肺泡出血肺泡出血 肺纤维化肺纤维化 肺部炎症肺部炎症 1919 GGOGGO的病理的病理： 肿瘤细胞沿肺泡间隔伏壁生长肿瘤细胞沿肺泡间隔伏壁生长 肺泡壁增厚，肺泡未完全闭塞肺泡壁增厚，肺泡未完全闭塞 2020 GGOGGO倍增时间倍增时间 2年间无变化肺结节视为良性 然而此结论不适合GGO病灶 pGGO813d mGGO457d 2121 磨玻璃样密度肺癌磨玻璃样密度肺癌CTCT表现表现： 病灶边缘清晰 毛刺、胸膜凹陷征 支气管含气征和空泡征 2222 GGOGGO的处理原则的处理原则 AAH：随访2、3年都可稳定不变 BAC会不断增大、出现胸膜凹陷 结节生长加速、变实提示为恶性 结节强化、边缘微血管征为恶性 2323 2424 2525 2626 2727 04-6-25 05-5-5 06-6-28 GGO 肺泡细胞癌 2828 （1）良恶性结节均可见钙化，关键其形状和分布 （2）分层状、爆米花状或环状钙化提示良性钙化 (错构瘤爆米花样钙化，结核球环形包膜钙化) （3）偏心性、无定形或砂粒状钙化常为恶性钙化 少数恶性结节其内可见多量的钙化灶 消化道肿瘤和骨肉瘤肺转移可见钙化 4. 4. 结节的密度结节的密度- -结节内钙化灶结节内钙化灶 2929 3030 3131 3232 结节内见脂肪密度提示良性结节 50%错构瘤在薄层CT见脂肪密度 胆固醇肺炎有时也可见脂肪密度 4. 4. 结节的密度结节的密度- -脂肪密度脂肪密度 3333 3434 3535 （1）主要见于肺癌，多见于高分化腺癌 良性肿瘤和炎性假瘤则少见此征象 （2）有时需与肺结核球的裂隙空洞鉴别 CT增强裂隙周围干酪性物质不强化 空泡和支气管空气征周围组织强化 4. 4. 结节的密度结节的密度- -空泡征和支气管空气征空泡征和支气管空气征 3636 3737 3838 （1）空洞较为常见，可见于肺部的各种结节病灶 （2）癌性空洞：厚壁、偏心、壁结节、厚薄不均 （3）结核空洞：近支气管、壁薄而光滑、卫星灶 （4）炎性空洞：壁较厚，内壁光滑、可见气液面 （5）转移瘤空洞：内壁较光滑，洞壁可厚薄不均 （6）韦格肉芽肿空洞：壁较薄，多无分叶和毛刺 4. 4. 结节的密度结节的密度- -空洞空洞 3939 4040 4141 血管集中征 胸膜凹陷征 结节与支气管的关系 结节与周围血管的关系 5. 5. 结节的周围征象结节的周围征象 4242 （1）结节周围的血管束向病灶集中成束 结节周围的血管束直接与病灶相连 结节周围血管束受牵拉向病灶移位 （2）并非肿瘤的供血血管或肿瘤的血管 由于瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏 肺支架结构塌陷皱缩牵拉周围血管 肿瘤生长过程中对穿过血管的包绕 5. 5. 结节的周围征象结节的周围征象- -血管集束征血管集束征 4343 4444 4545 （1） 近脏层胸膜面小三角形或小喇叭状影 底部在胸壁，尖向结节，线状影相连 （2） 主要病理基础是肿瘤方向的牵拉所致 牵拉动力是瘤体内纤维化、瘢痕形成 纤维支架结构牵拉脏层胸膜引起凹陷 线状影则为凹入的脏层胸膜相粘形成 斜裂凹陷仅表现为局部向病灶侧移位 （3）为周围型肺癌的常见影像学征象之一 胸膜凹陷征对周围型肺癌有重要价值 5. 5. 结节的周围征象结节的周围征象- -胸膜凹陷征胸膜凹陷征 4646 4747 4848 1、腺癌胸膜凹陷。胸膜的深切迹陷入肿瘤的中心部（弯箭头） 。两个小的亚段肺不张（直箭头）与X线影像的毛刺相应。 2,左上肺2cm大小的结节。边缘分叶和毛刺。两条明显的胸膜尾征 4949 型：支气管突然截断 型：支气管锥形变窄 型：支气管走行病灶内,形态自然 型：支气管受压变窄 型：支气管走行病灶边缘,改变不明显 5. 5. 结节的周围征象结节的周围征象- -结节与支气管关系结节与支气管关系 5050 左上肺腺癌， 支气管进入SPN截断， 表现为I型 5151 左上肺泡细胞癌， 多支支气管进入SPN呈锥 状变窄，表现为II型 5252 右下肺癌， 支气管进入SPN 后锥形 变窄，表现为II型 5353 右下肺错构瘤， 支气管从SPN边缘自然 走形，表现为V型 5454 右上肺结核球，右上支气管截断，表现为I型 5555 SPNSPN与支气管关系分型与支气管关系分型 A B C D E 图A为型：支气管突然截断 图B为型：支气管锥形变窄 图C为型：支气管走行病灶内 形态自然。 图D为型：支气管受压变窄。 图E为型：支气管走行病灶边缘， 呈稍扩张改变。 5656 SPN与支气管关系 、型多见于恶性结节 型多见于良性结节 型则良恶性结节均可出现 5757 5. 5. 结节的周围征象结节的周围征象- -结节与血管关系结节与血管关系 型：增粗血管引向SPN 型：多支血管引向SPN 型：正常血管延伸并进入SPN 型：周围血管稍受压或无明显变化 5858 右下肺腺癌， 肺血管增粗引向SPN， 表现为I型 5959 左下肺泡细胞癌，多支血管引向SPN，表现为II型 6060 右下肺鳞癌，血管进入SPN呈锥状截断，表现为III型 6161 右上肺良性结节右上肺良性结节（随诊），（随诊），结节周围的血管轻度受压结节周围的血管轻度受压 6262 SPNSPN与血管关系分型与血管关系分型 图A为型：增粗血管引向SPN 图B为型：多支血管引向SPN 图C为型：正常血管延伸并进入SPN 图D为型：结节周围的血管稍受压或无明显变化 A B CD 6363 SPN与血管关系 、型多见于恶性结节 、型则良恶性结节均可出现 6464 6. 6. 结节的增强结节的增强 肺癌的增强特点： 病灶增强幅度大，20HU60HU 时间密度曲线上升快，时间较长 约85%的结节最终表现为均质强化 结核瘤的增强，CT值比平扫增强小于15HU 肺癌表现为完全强化，结核为包膜环状强化 肺癌增强后CT值高于良性结节低于炎性结节 6565 1.1 1.1 左上肺腺癌左上肺腺癌 男，男，7575岁岁 1 1a a. .平扫平扫CTCT值为值为47.7HU 47.7HU 1 1b b. .增强延迟增强延迟4040秒秒, CT, CT值为值为85HU85HU 1a1a1b1b 6666 1.2 1.2 续续 1c. 1c. 增强延迟增强延迟8080秒达峰值，秒达峰值， CTCT值为值为90.7HU90.7HU PA PA值为值为43HU, 43HU, 均匀强化均匀强化. . 1d. 1d. 增强延迟增强延迟150150秒，秒，CTCT值为值为81.3HU.81.3HU. 1c1c1d1d 6767 2.1 2.1 左上肺肺泡细胞癌左上肺肺泡细胞癌 男，男，6060岁岁 2 2a a. .平扫左上肺结节，平扫左上肺结节，CTCT值为值为47.2HU. 247.2HU. 2b b. . 增强延迟增强延迟100100秒达峰值，秒达峰值，CTCT值为值为89HU89HU， PA PA值为值为41.8HU41.8HU ，均匀强化，均匀强化. . 2a2a2b2b 6868 2c2c 2d2d 2.22.2续续 2 2c c. .增强延迟增强延迟150150秒，秒，CTCT值为值为77.9HU. 77.9HU. 2 2d d. .增强延迟增强延迟180180秒，秒，CTCT值为值为61.9HU.61.9HU. 6969 3a3a 3b3b 3.13.1左上肺腺癌左上肺腺癌 男，男，7373岁岁 3 3a a. .平扫左上肺结节平扫左上肺结节, CT, CT值为值为60.1HU, 60.1HU, 密度均匀密度均匀 3 3b b. . 增强延迟增强延迟2020秒秒, CT, CT值为值为81.4HU.81.4HU. 7070 3.23.2续续 3c. 3c. 增强延迟增强延迟9090秒达峰值秒达峰值, CT, CT值为值为86.2HU, PA86.2HU, PA值为值为 26.1HU, 26.1HU, 均匀强化均匀强化. . 3 3d d. . 增强延迟增强延迟300300秒秒, CT, CT值为值为72.4HU.72.4HU. 3c3c 3d3d 7171 4.1 4.1 右下肺鳞癌右下肺鳞癌 男，男，6767岁岁 4 4a a. . 平扫平扫CTCT值为值为38.5HU. 38.5HU. 4 4b b. . 增强延迟增强延迟2020秒秒CTCT值为值为52.4HU.52.4HU. 4a4a 4b4b 7272 4.24.2续续 4c. 4c. 增强延迟增强延迟6060秒达峰值，秒达峰值，CTCT值为值为88.2HU88.2HU，PAPA值为值为 49.7HU49.7HU，不均匀强化，不均匀强化. . 4 4d d. . 增强延迟增强延迟120120秒，秒，CTCT值为值为76HU .76HU . 4C4C4d4d 7373 5.1 5.1 左上肺结核瘤左上肺结核瘤 女，女，4848岁岁 5 5 a a. .结节平扫结节平扫 5 5b b. .增强呈包膜样强化（红箭头）增强呈包膜样强化（红箭头） 5a5a 5b5b 7474 6.1 6.1 左上肺结核瘤左上肺结核瘤 男，男，4444岁岁 6 6a a. . 平扫平扫CTCT值为值为34.6HU. 34.6HU. 6 6b b. . 增强延迟增强延迟120120秒秒, CT, CT值为值为36.2HU, PA36.2HU, PA值为值为1.6HU1.6HU 6a6a 6b6b 7575 7a7a 7b7b 7.17.1右下肺炎性结节右下肺炎性结节 男，男，5353岁岁 7 7a a. .平扫平扫CTCT值为值为37.2HU 37.2HU 7 7b b. .增强延迟增强延迟3030秒达峰值秒达峰值, CT, CT值为值为163.9HU, PA163.9HU, PA值为值为 125.7HU, 125.7HU, 7676 7c7c7d7d 7.27.2续续 7 7c c. .增强延迟增强延迟6060秒秒, CT, CT值为值为113.4HU. 113.4HU. 7 7d d. .增强延迟增强延迟120120秒秒,CT,CT值为值为101.8HU.101.8HU.77 77 7 7 结节的倍增时间结节的倍增时间 （1）指肿瘤的体积或细胞体积增加1倍的所需要时间 (球形病灶直径增加25%所需的时间为倍增时间) （2）良恶性结节的倍增时间不同，可作为鉴别标准： 恶性结节的倍增时间大多为40-360天 良性结节为小于1个月或大于16个月 如SPN超过2年无变化，一般不随访 （3）不同类型的肺癌其倍增时间不同： 小细胞癌倍增时间约为30天，鳞癌约90天 大细胞癌约为120天，腺癌约为150-180天 短期观察结节的生长率对结节定性有帮助 7878 实性和亚实性肺结节临床处理 ACCP最新肺结节诊疗指南简介 7979 定义定义 目前公认的肺结节（pulmonary nodule）的 定义是：边界清楚的、影像学不透明的、 直径3cm、周围完全被含气肺组织包绕的 单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺 门肿大和胸腔积液。 8080 分类分类 依据在CT下肺结节能否完全遮盖肺实质， 可将肺结节分为实性结节和亚实性结节， 而后者又可细分为纯磨玻璃结节和部分实 性结节。 8181 分类分类 依据结节的大小以8mm为界，将8mm的 肺结节定义为亚厘米结节（subcentimeter nodules）。将直径3cm的病灶定义为肺 部肿物（lungmass）而非结节，根据既往 研究，这种直径3cm的肺部肿物通常为恶 性。 8282 影像学评估影像学评估 在胸部x线检查中，肺结节的检出率仅为 0.09-0.20，而CT则能高达40一60 。 胸部CT检查是判断肺结节特征(包括结节大 小、边界特征及密度)的主要依据。 8383 研究结果显示，不论是实性结节还是亚实 性结节，亚厘米结节的恶性程度均偏低； 与边界光滑的肺结节相比，边缘有毛刺或 边界不规则的肺结节的恶性概率增加5倍； 具有胸膜凹陷征的肺结节的恶性概率增加1 倍； 血管征和分叶状则分别使恶性概率增加70 和10。 8484 临床处理策略临床处理策略 基于肺结节类型、恶性概率分级(很低度： 65 )、肺癌危险因素和潜在手术风险(包括术 前心血管及肺功能评估、术后并发症等)， 肺结节患者有3个基本的处理策略： (1)外科手术治疗； (2)非手术活检； (3)连续CT扫描密切随访观察。 8585 外科手术治疗外科手术治疗 对于具有高度恶性(65)概率的肺结节，推荐处 理策略就是外科手术，除非患者存在手术禁忌证 或者无法耐受手术。 外科手术治疗主要包括电视胸腔镜手术(video assistedthoracicsurgery，VATS)、开胸以及纵隔 镜。 胸腔镜楔形切除术是诊断高度恶性肺结节的首选 方法，大规模的临床研究结果显示，VATS下肺段 或肺叶切除的并发症发生率(26)显著低于开胸 手术治疗(35)。 8686 非手术活检非手术活检 非手术活检作为有创检查，常被用来明确 良恶性诊断，适用于中度恶性概率(10 60)肺结节明确诊断，或者患者要求术前 获得明确的恶性证据，尤其是预期手术并 发症较高的患者。 8787 非手术活检非手术活检 非手术活检主要包括CT引导下经皮肺穿刺针吸活检 (transthoracic needle biopsy，TTNB)、支气管镜结合支 气管内超声(endobronchial ultrasound，EBUS)、电磁导 航支气管镜(electromagnetic navigation bronehoscopy， ENB)和虚拟支气管镜导航(virtual bronchoscopy navigation，VBN)。 TTNB适用于靠近胸壁或更深部位的肺结节，要求周围无 肺气肿，而支气管镜技术则适用于部位更接近支气管的肺 结节。一项基于39个研究的分析结果显示，EBUS、ENB 和VBN对肺结节诊断的敏感度均达到70左右，其中直径 2 cm的肺结节为82，直径2cm的肺结节为61。 8888 连续连续 CT CT 扫描密切随访观察扫描密切随访观察 所有CT监测随访观察均应选择薄层低剂量非增强CT扫描 。 CT监测的适应证主要包括： (1)恶性概率很低(65 )概率肺结节，使用PET扫描评估代谢及分期后可选 择外科手术治疗、非手术活检及CT监测； 对于不能耐受手术的高度恶性概率肺结节，PET评估 后可行化疗、放疗、放化疗及射频消融治疗。 9292 临床处理路径临床处理路径 2. 直径10 mm的纯磨玻璃肺结节：首次CT检查 后3个月复查，若病灶持续存在，除非患者不能耐 受手术，否则建议行非手术活检或外