风湿性多肌痛ppt课件(1)

风湿性多肌痛风湿性多肌痛 polyalgiapolyalgia rheumaticarheumatica PMR PMR 1 2 概 述 nPMR是一种常发于老年人的风湿性疾病 n是一组临床综合征 n无特异性诊断方法 n报道较少，我国20世纪90年代才有陆续的报道 n临床医生对该病的认识不足 患者缺乏对本病知 识的了解 n临床极易造成误诊、漏诊 3 4 n到目前为止，PMR完全为一临床诊断 n其病因及发病机制尚不清楚 n流行学发现，随着年龄增长PMR发病率亦随之增多 n是西方老年人最常见的血管炎，而黑人、亚洲人 和土生的非洲人较少发病 50岁以下 50岁以上 70岁以上 70岁上升为112 210万 5 n以四肢及躯干肌肉疼痛和僵硬为特征 n以肩胛带肌、骨盆带肌及颈部肌肉疼痛及 僵直较重 n可伴有全身反应 发热、贫血、血沉明显 增快等 6 病因 遗传 n美国明尼苏达州olmsted地区白人与北欧人发病率相近 明显高于其他人群 nHLA-DR4 HLA-B8及CW3单倍体出现率高于对照组 n有家族聚集发病现象 内分泌因素 女性发病率明显高于男性 感染 患病人群腺病毒抗体、呼吸道合胞病毒抗体 滴度明显增高 7 病理特征 无特殊的病理特征 n活动期病人胸锁、肩、骶髂关节内镜检查及滑 膜活检可见单核细胞浸润性滑膜炎 n滑液中中性粒细胞极少，无纤维素沉积 n99mTc骨扫描提示滑膜炎存在 n骨骼肌活检 选择性型肌纤维萎缩 型肌纤维内虫食样或轴空样改变 部分肌纤维内脂肪滴增多 8 发病机制 n体液免疫与细胞免疫均参与了PMR的发病过程 nCD+8细胞明显减少 CD+4/CD+8比值升高，诱导 B淋巴细胞活化 大量免疫球蛋白 自身免 疫反应 nPMR活动期CIC、球蛋白明显增高 不完全清楚 9 发病机制 nCIC、C-反应蛋白、红细胞沉降率的增高与 病情呈正相关，治疗后这些指标均降至正 常水平 n循环淋巴细胞增加、外周血杀伤细胞与抑 制T细胞的比例降低细胞免疫异常 n糖皮质激素治疗能获得满意的治疗效果 10 临床表现 一般症状 n起病 突然 阴袭 n1/3患者 全身症状 发热 疲乏、食欲不振、体重下降 典型症状 n颈肌、肩胛带肌僵痛 肌痛对称性分布 严重者起床 穿衣 梳头困难 误诊为肩周炎 n骨盆带肌僵痛 下蹲 、上下楼梯困难 甚至不能翻身 和深呼吸 误诊为肌炎、坐骨神经痛、梨状肌综合 征 n晚期可出现关节肌肉活动障碍 肌萎缩 11 临床表现 n少数病人腕及指间关节疼痛和远端肢体凹陷性水 肿 随近端肢体症状而出现 对称性 上下肢均可 受累 n部分病人胸锁、肩、膝或髋关节一过性滑膜炎、 腕管炎、腱鞘炎等 n常累及膝、腕及掌指关节 不对称 自限性 n骨盆区与颈部较少累及 n n 一般无内脏或系统性受累表现一般无内脏或系统性受累表现 12 实验室检查 n轻、中度正细胞正色素性贫血 n血沉显著增快 C反应蛋白增高 n转氨酶可升高 但血清肌酶多在正常 IL-6增 高 n肌电图和肌活检无炎性肌病的依据 n抗核抗体 其他自身抗体 类风湿因子阴性 nB超、MRI可见肩、膝或髋关节滑膜炎 13 诊断 n根据临床经验排除性诊断 n老年人 不明原因发热 血沉或C反应蛋白 、IL-6升高、不能解释的中度贫血 肩背 四肢疼痛，活动障碍 n排除类风湿关节炎、肌炎、肿瘤、感染等 疾病要考虑PMR诊断 14 诊断标准 满足以下三条标准可作出诊断 n发病年龄50岁 n颈、肩胛带或及骨盆部肌痛、晨僵 n血沉40mm/h或小剂量糖皮质激素有效 n满足和，如血沉正常，则对小剂量糖 皮质激素(泼泥松1015mgd)治疗反应良好 可代替标准 15 鉴别诊断 n巨细胞动脉炎 n类风湿关节炎 n多发性肌炎 n纤维肌痛综合征 n其他 16 巨细胞动脉炎 (Giant cell arteritis，GCA) n巨细胞动脉炎(GCA)与PMR关系密切 n70的GCA伴有PMR，受累的人群一致 nPMR可能是GCA的临床表现之一 n但大多数PMR单独存在，始终不发展成为GCA，可 能是独立的两种疾病，常在同一患者中出现 n两者治疗方法和预后显著不同，在诊断PMR前应排 除GCA 17 n颞动脉动脉超声，血管造影或颞动脉活检 等鉴别 n颞动脉活检的适应证是：诊断为PMR，但 小剂量激素治疗不敏感；进一步出现与 颅动脉有关的新的症状颞动脉怒张、搏动 增强或减弱，伴头皮痛、视觉异常、下颌 运动障碍 ；EsR持续升高，或激素治疗 后仍有以上症状 18 类风湿关节炎 n持续对称性小关节炎 关节肿胀、畸形， RF和抗CCP抗体阳性 X线骨质破坏等， n而PMR可有关节肿胀，但无持续性关节破坏 ，无持续性小关节滑膜炎 RF常阴性 19 多发性肌炎 n以进行性近端肌无力为主要表现 n1/3患者类风湿因子、抗核抗体阳性 n肌萎缩、肌酶谱增高、肌电图呈肌源性损 害、肌肉活检淋巴细胞浸润 肌纤维萎缩 nPMR患者肌电图、肌酶谱和肌活检正常 肌 痛较肌无力明显，类风湿因子与抗核抗体 阴性 n肌病多大剂量激素应用 20 纤维肌痛综合征 n多见年轻人 n常有情绪因素伴睡眠障碍、紧张性头疼、 激惹性肠炎、激惹性膀胱炎 nESR正常，RF阴性，躯体有18个固定对称的 压痛点 n肌力和关节正常 n糖皮质激素治疗无效 21 其他 n系统性淀粉样变性病 早期表现与PMR相似 免疫电泳有单克隆带 对糖皮质激素治疗无效 对颞动脉进行淀粉样蛋白染色可资鉴别 n恶性肿瘤及结核：某些恶性肿瘤及结核可伴有 骨骼肌肉疼痛，常伴有其他临床表现，全身症 状也容易与风湿性多肌痛相鉴别 22 其 他 风湿性多肌痛 23 治 疗 n一般泼尼松10mg15mg/d ，一周内症状迅速 改善，24周病情稳定减量 n维持量510mg/d n病情重、发热、肌痛、活动明显障碍者泼 尼松1530mg/dmg/d,症状好转逐渐减量 24 n并发GCA者 糖皮质激素40mg60mg/d n糖皮质激素的疗程存在分歧 通常2年 n n 国外报道国外报道PMRPMR维持治疗的平均时间为维持治疗的平均时间为3 3年年 n n 停药后随访停药后随访5 5年不复发可认为病情完全缓解年不复发可认为病情完全缓解 n n 治疗前血沉快治疗前血沉快 外周血白细胞高者易发生激外周血白细胞高者易发生激 素抵抗素抵抗 n n 激素减量过快易复发激素减量过快易复发 25 n发病年龄大、女性、治疗前ESR快和平均日 激素用量低都是治疗时间长、临床缓解率 低的重要危险因素 n合并TA和复发也是长期治疗的指证之一 26 糖皮质激素糖皮质激素 MM消化道溃疡或出血消化道溃疡或出血 MM精神失常精神失常 MM柯兴氏综合征柯兴氏综合征 MM肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退 MM感染感染 MM高血压高血压 MM高血糖高血糖 MM低钾血症低钾血症 MM骨质疏松及股骨骨质疏松及股骨 头坏死头坏死 副作用 27 n常规激素治疗疗程长，风险较大 n联合用药治疗以减少激素用量，缩短激素 疗程，对提高疗效具有重要意义 28 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 n单纯PMR者 n病情较缓和的病例可短程使用非甾体类抗 炎药 n24周不能控制病情，改用糖皮质激素 n注意预防非甾体类抗炎药副作用 29 免疫抑制剂 n对糖皮质激素有禁忌症、存在严重不良反应 n对激素治疗抵抗和复发者 n可考虑应加用免疫抑制剂治疗 n n 甲氨碟呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤等可用于治甲氨碟呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤等可用于治 疗疗PMRPMR n n 治疗病人少，观察时间短，缺乏与单纯糖皮治疗病人少，观察时间短，缺乏与单纯糖皮 质激素组的对照，疗效不明确质激素组的对照，疗效不明确 30 生物制剂生物制剂 nInfliximad 是肿瘤坏死因子拮抗剂 n个别报道 部分PMR使用后获得良好效果顽固 性PMR或激素抵抗或存在激素禁忌者可完全缓 解或减少急速用量 n n 意大利意大利Carlo Carlo SalvaraniSalvarani博士观察了博士观察了5151名新近确诊名新近确诊 的风湿性多肌痛患者，分组接受强的松联合英的风湿性多肌痛患者，分组接受强的松联合英 夫利昔单抗或强的松联合安慰剂治疗，得出两夫利昔单抗或强的松联合安慰剂治疗，得出两 组间复发率无明显差别组间复发率无明显差别 31 n白芍总苷 多环节影响自身免疫性疾病的细胞免疫、体 液免疫以及炎性反应过程 n可以减轻自身免疫性炎症，并有镇痛作用 n临床研究发现，不宜应用强效免疫抑制剂的 患者，可选择白芍总苷联合治疗 32 n复发是治疗中的难点 n国外文献报道复发率25%60% n复发常发生在激素减量的第1 年内，强的 松由7.5mg/d减