风湿性心脏病合并心力衰竭的探讨ppt课件(1)

风湿性心脏病合并心 力衰竭的探讨 1 风湿性心脏病概述 风湿性心脏病（简称风心病）是常见的一种心脏病 ，是风湿病变侵犯心脏的后果，表现为瓣膜口狭窄 和或关闭不全（以二尖瓣受损最为常见）。 随时间的推移产生心脏增大、心律失常，一般经过 1015年逐步出现心力衰竭。 风湿性心脏病并发症 2 心力衰竭是风湿性心脏病最常 见的并发症，也是致死的最主 要原因。（与年龄有关） 在风心病中，以二尖瓣狭窄并二尖瓣闭锁不 全引起的心衰最常见，67%。 通常风心病的心衰常先出现左心或左房衰竭 ；后期才发生右心衰竭。 3 一 病例讨论 二 风湿性心脏病 1 病因 2 发病机制 3 临床表现 4 实验室诊断 三 心力衰竭 治疗与预防 4 一 病例讨论 男性患者，53岁 主诉：间断呼吸困难31年，加重伴咳血3天。 现病史：患者31年前于重体力劳动后出现心悸、喘憋，伴夜 间憋醒，需坐起。诊断“风湿性心脏病”。其后间断出现喘 憋，多于感冒后发生，发作时轻微活动即可发生喘憋，伴 夜间不能平卧。后来发现二尖瓣狭窄，心房颤动，心力衰 竭。近2年来，患者运动明显受限，经常喘憋，经常夜间 坐位入睡，多次急诊就医。3天来，受凉后喘憋加重，不 能自行行走，夜间坐位入睡，伴咳血痰，暗红色为主，偶 有鲜红色血痰。自发病来，精神、睡眠差，食欲不佳，小 便次数增多，尤其夜尿增多，67次/夜。 既往史：32年前曾有全身关节痛。7年前发现血压升高。 5 辅助检查：未见异常 心电图：心房颤动，完全性右束支传导阻滞，左心室肥厚， ST-T改变。 胸片：心影明显增大，两肺纹理增粗、模糊。两肺透过度减 低，双侧肋膈角稍 钝。印象：心力衰竭。 腹部B超：未见异常。 超声心动图：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（中-重度），二尖 瓣关闭不全（重 度），主动脉瓣关闭不全（轻度），三尖 瓣关闭不全（轻度），肺动脉高压（PASP 46mmHg），全 心扩大（左房左室明显），左室壁增厚，主动脉增 宽， 左室收缩功能减低，LVEF 45%。 诊断：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄合并关闭不全 心律失常心房颤动 完全性右束支传导阻滞 慢性充血性心力衰竭 高血压 6 一 病例讨论 主诉： 间断呼吸困难31年，加重伴 咳血3天。 现病史： 患者31年前于重体力劳动后 出现心悸、喘憋，伴夜间憋醒 ，需坐起。诊断“风湿性心脏 病”。其后间断出现喘憋，多 于感冒后发生，发作时轻微活 动即可发生喘憋，伴夜间不能 平卧。 考虑肺部疾患 如肺淤血等 既往史：32 年前曾有 全身关节 痛。 7 后来发现二尖瓣狭窄，心 房颤动，心力衰竭，仅可 步行500600米，上一层 楼。近2年来，患者运动 明显受限，一次只能系一 只鞋的鞋带，经常喘憋， 经常夜间坐位入睡，多次 急诊就医。3天来，受凉 后喘憋加重，不能自行行 走，夜间坐位入睡，伴咳 血痰，暗红色为主，偶有 鲜红色血痰。 风湿病所致二尖瓣 狭窄，合并心 力衰竭 劳力性呼吸困难 夜间阵发性 呼吸困 难 心衰诱因： 感染 心律失常（ 查体） 肺淤血 双肺可闻及满肺哮 鸣音及少量细湿 罗音 左心衰 8 自发病来，精神、 睡眠差，食欲不佳 ，小便次数增多， 尤其夜尿增多，67 次/夜，大便如常。 查体：口唇略发绀， 腹部膨隆，腹软， 无压痛，肝脾触诊 不满意，双下肢轻 度可凹性水肿。 心衰所致夜尿 增多 缺氧 水肿 右心衰 9 二 风湿性心脏病 1病因： a)与A型溶血性链球菌 感染相关的一种病理 自身免疫反应 ，导致 瓣膜（二尖瓣和主动 脉瓣）的损伤。 继发风湿热与风湿性心脏病 间接相关而非直接原因 溶血性链球菌 10 b)免疫系统功能紊乱： CD4,CD8,CD4/CD8下降，CIC上升 推测血清循环免疫复合物（CIC）显著增高 可能与心瓣膜损害有关，其机制可能是瓣 膜损伤后循环抗原增加，CIC增高。不能被 有效清除的CIC沉积于心瓣膜表面并激活补 体，从而进一步加重心瓣膜损害。 11 c)遗传因素： 遗传因素与风湿病的关系极为密切。有的学 者认为风湿病的易感性与常染色体的隐性 基因有关，但并未得到其他学者的进一步 证实。对风湿病患者进行了 HLA检查，证 明HLA-BW35与风湿病的易感性有关。 易感基因不仅增强易感性同时影响疾病的严重程度。 风湿病？遗传病？ d)环境因素： 风寒潮湿的环境易诱发风湿性心脏病。 12 2 发病机制 细胞因子诱导下的免疫细胞的作用，破坏心脏结构与功能 2.1 免疫反应: 从破坏瓣膜表面的内皮开始，多数倾向于 抗原抗体交叉反应学说。链球菌细胞壁的C 抗原（糖蛋白）引起的抗体可与结缔组织 （如心脏瓣膜及关节等）发生交叉反应； 链球菌细胞壁的M抗原（蛋白质）的抗体可 引起心肌及血管平滑肌交叉反应。 主要是通过分子模拟和表位扩展两种机制 启动。 13 2.2细胞因子的作用：不是风湿性心脏病 的病因，却反映免疫细胞和炎症细胞 持续活动。 促炎性细胞因子：IL-1,2，8 TNF-a 诱导心肌细胞TNF-a和NO的合成增加，细胞坏 死凋亡，前者还发挥负性肌力作用； IL-1,TNF-a促进心肌细胞过量表达黏附分子。 IL-8可作为风心病急性期感染的非特异性指标， 促进中性粒和巨噬细胞的浸润 抗炎性细胞因子：TGF- 瓣膜慢性钙化 直接联系？ 14 风心引发心力衰竭的机制 1心衰的病因 ： a)心肌受损：免疫反应 b)心室负荷过重: 压力负荷与容量负荷 压力负荷 :压力负荷又称后负荷， 指收缩期 心室壁产生的张力，即心脏收缩时所承受 的后方阻力负荷。 容量负荷:容量负荷又称前负荷，指心脏收 缩前所承受的负荷，相当于心腔舒张末期 容积。 15 2心衰的诱因： 诱因的作用环节是增加耗氧和/或减少供氧 ，或者降低心肌输出量或抑制心肌收缩力 。 感染 心律失常 16 左心衰：肺淤血和呼吸困难 肺淤血：钠水潴留（有效循环血量减少的回应） 肾血管 EPO 血容量增加 心肌收缩力降低 前负荷增加 呼吸困难： 肺淤血肺水肿导致肺顺应性降低； 支气管粘膜肿胀及气道内分泌物导致气道阻力增大； 肺间质压力增高刺激肺毛细血管旁感受器，引起反射性浅快呼吸。 表现形式：劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 17 右心衰: 心性水肿 右心衰的主要表现： 颈静脉怒张，肝肿大及肝功能损害，胃肠 道淤血所致食欲不振，心性水肿等 体循环淤血 心性水肿： 钠水潴留，毛细血管血压增高 摄入减少，肝功能障碍， 低蛋白血症，淋巴回流障碍 18 心衰所致夜尿增多的机制 肾灌注血量增加 心钠素的分泌 呼吸性碱中毒导致的低钾血症 19 呼吸性碱中毒导致的低钾血症 陈施呼吸：见于严重心力衰竭，预后不良。 呼吸有节律地由暂停逐渐增快、加深，再 逐渐减慢、变浅，直到再停，约至一分钟 后呼吸再起，如此周而复始。 机理 过度通气导致呼吸性碱中毒 20 此时细胞外液氢离子浓度降低，细胞内氢外 移而细胞外钾内移，血钾浓度降低；同时 肾小管上皮细胞排氢减少，氢钠交换减少 ，而钾钠交换增强，故肾排钾增加导致低 钾血症。 低钾血症对肾功能的影响表现为尿浓缩功能 障碍，出现多尿与低比重尿。 21 3临床表现 代偿到失代偿。 活动后的心悸、气短， 严重的出现呼吸困难， 夜间不能平卧，劳累后 出现咳嗽、咳痰带血丝 ，尿量减少，下肢浮肿 ，腹胀，肝脾肿大等。 22 4 实验室诊断 心电图 超声心动图 X射线 抗链O试验 23 三 心衰的治疗与预防 治疗： 针对心衰给予利尿剂、地高辛、血管 紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 、硝酸酯 类、-受体阻滞剂及房颤患者抗凝治疗 等。 24 老年风心病治疗特点： a)洋地黄中毒发生率高。心肌ATP酶活性降低，对 洋地黄较敏感，且常伴肾功能减退，药物排泄减 慢，故易发生洋地黄中毒。因此老年风心病应用 洋地黄时应注意肾功能减退的程度，适当减少用 量。对老年风心病患者心率持续加快或持续快速 房颤不宜用洋地黄药物控制。 b)老年人肝肾功能不良，合并心衰时利尿用小剂量 排钾利尿剂速尿及保钾利尿剂氨苯蝶啶或安体舒 通并用，不但可增加利尿效果，