俯卧位通气ppt课件(1)

俯卧位通气在一例重症急 性胰腺炎合并ARDS患者中 的应用 气道组疑难病例讨论 1 1 历 史 早在1974年Bryan首先提出，俯卧位通气 (prone position，PP)可能会改善背侧肺通 气，从而改善氧合 20世纪80年代俯卧位通气作为治疗ARDS的一 种辅助手段 近年来，俯卧位通气作为肺保护策略的一种 手段 2 2 概 念 俯卧位通气：利用翻身床、翻身器或人工 徒手操作，使患者在PP进行机械通气1 主要用于改善ARDS患者的氧合，降低气道 峰压2 1马荣华,潘青,季云,等. 俯卧位通气对急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者临床疗效影响的Meta分析J.中国实用护理杂志，2010 ，2（9）：71-74. 2 ， ， ， ，（）：. 3 3 通气（V）/血流（Q） :0.8 V/Q 血流量（Q） 通气量（V） 3 2 1 5 4 3 2 （肺底） 肋骨数 （肺尖） q肺尖V/Q大，肺底V/Q小 q死腔样通气 V/Q过大 q动-静脉短路 V/Q过小 4 4 “Lobar” Pattern of ARDS 5 5 轻度中度重度 时间 有已知危险险因素或新发发、加重呼吸道症状，1周内急 性发发作 低氧血症 氧合指数201- 300mmHg 且PEEP/CPAP5 氧合指数 200mmHg 且PEEP5 氧合指数 100mmHg 且PEEP10 肺水肿原 因 无法完全以心力衰竭或液体超负负荷解释释的呼吸衰竭 影像学改 变 *双肺浸润润影双肺浸润润影 累及3个象限的浸润润 影 生理改变 N/AN/A *VE CORR10L/min 或CRS40ml/cmH2O ARDS柏林诊断标准： *浸润影不能完全由渗出、塌陷、结节来解释; CT可以用作进一步的诊断 *VE CORR(校正分钟通气量) =VE x PaCO2/40; CRS为呼吸静止时肺顺应性=潮气量/平台压-PEEP 6 6 ARDS治疗措施: 氧合指数 轻度中度重度 低潮气量通气 高PEEP 低-中PEEP 无创通气 俯卧位通气 神经肌肉阻滞剂 iNO HFO ECOMO ECCO2-R 7 7 不同体位时的呼吸生理状况 跨肺压（Ptp）=肺泡压（PA）-胸膜腔内压（Ppl） 仰卧位：分为非下垂区和下垂区，肺通气主要集中 在非下垂区。 俯卧位：不同区域的通气较仰卧位时均匀，肺通气 主要集中在下垂区。 8 8 Pleural pressure Transpulmonary pressure Ptp = Palv - Ppl Supine Gradients of Pressure 跨肺压 胸膜腔内压 9 俯卧位通气改善氧合的机制3 通气血流改善，V/Q匹配 通过俯卧位促进背侧肺泡复张，改善通气血 流比值 俯卧位通气使气管内分泌物由于重力作用得 到良好的引流、心脏和纵隔对下垂肺区的压 迫减少，从而增加通气量，改善病人的氧合 状态 3 ， ， ，（）： 1010 俯卧位通气适应症 无论任何原因的肺水肿，合理使用PEEP仍 不能将氧浓度降至60%以下 在ALI /ARDS早期，即使没有严重的氧合障 碍，也可以使用 1111 王永花.机械通气改善胰腺炎并发ADS 患者症状的探讨J.医药论坛杂志 .2015,36(9):119-120. 1212 李依，董芸.俯卧位通气联合肺复张治疗重症急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征的临床研究J.实用医院临床杂 志,2013,10(6):37-39. 1313 俯卧位通气禁忌症 1414 俯卧位通气并发症 皮肤压伤、水肿坏死 外周神经损伤 肌肉损伤 角膜溃疡 低血压 插管和其他引流管的压迫和移位 少见：心律失常、视网膜损伤 1515 病例介绍 3床 凌XX，女，48岁 诊断： 重症急性胰腺炎 高脂血症型胰腺炎 高血压病2级（极高危） 高脂血症 ARDS中度 AKI 2级 1616 病例介绍 既往高血压 气管插管接呼吸机 辅助呼吸 BMI ：29.3 APACHE ：16分 NRS评分：2分 DVT评分：3分 B评分：12分 1717 病例介绍 患者11天前进食油腻食物后出现上腹疼痛，疼痛剧烈 ，伴恶心呕吐、至当地就诊，查CT提示急性胰腺炎， 给予抑酸、补液、预防感染等对症处理后疼痛无改善 2016-03-10转至泰州人 民医院就诊，收住ICU 病房，行间断血液净化 治 1818 病例介绍 3-15出现呼吸困 难，行呼吸机无 创通气治疗，为 进一步治疗转至 我院 1919 影像学检查 两肺炎症，两侧胸腔积液 （左肺明显） 胰周肿胀渗出明显 2020 入院氧合指数 147 2121 病例介绍 入院持续气管插管呼吸机辅助呼吸，持续床边CRRT 支持中，处于重症急性胰腺炎急性期，合并有多器 官功能不全，表现为呼衰、肾衰 3-25患者持续尝试 脱机并成功拔除气 管插管，小便量仍 偏少，持续床边 CRRT中 2222 腹内压 腹高压在-级之间 2323 相关检查 入院后每日输注白蛋白20g 2424 相关检查 2525 日期病情进展治疗护理 3.20 重症急性胰腺炎诊断明确，目前炎症情 况仍较重，表现为呼衰，肾衰 持续气管插管呼吸机辅助呼吸，持续床边CRRT 治疗 3.25 患者血流动力学已基本稳定，尿量少 尝试间断脱呼吸机3天并成功脱机拔管，床边 CRRT治疗持续，鼻肠管泵入百普力25ml/h，耐 受良好 3.29 今晨呼吸费力，精神差，血气提示PCO2 77mmHg 床边再次气管插管呼吸机辅助呼吸 4. 1 患者一般情况可，医生同意实施俯卧位 通气 俯卧位通气2分钟患者出现心率快，呼吸快， 烦躁，被迫停止改为仰卧位通气 4. 4突发快速性心率失常，房颤5%葡萄糖20ml+胺碘酮150mg静推 推注托拉噻米，急诊心电图 4.11 CT扫描见腹腔多个不规则脓腔CT引导下腹腔穿刺置管引流术，抽出脓性液体 200ml 4.25 出现感染性休克症状，烦躁明显，血压 降低75/45mmhg 给予加快输液速度，使用升压药维持血压，镇 静治疗，全力抢救。 4.29 患者家属要求出院 主要治疗经过 26 俯卧位通气 2727 一、俯卧位通气前人员的准备 （3-5个人） 2828 二、俯卧位通气前物品准备 减压贴 床单 俯卧位垫脚垫 电极片 2929 三、俯卧位通气前患者准备 镇静。 药物准备：能维持稳定血流动力学 气道管理：操作前先吸痰，妥善固定导管避免导 管脱出或者打折 3030 四、导管准备 3131 五、皮肤准备 在实施PPV 时，由于受体位安置、持续时间、患 者意识及配合等影响，易出现患者面部水肿、膝 盖和骼嵴等关节隆突处压伤4，有报道俯卧位时 间过长会导致肩部和胸锁关节骨折5 4 谭德明，潘鹏飞 不同体位通气在急性呼吸窘迫综合征中的应用进展J.现代医药卫生,2011,27( 18) : 2809 2810 5 Gattinoni L，Tognoni G，Pesenti A，et a1 Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failurJ N Engl J Med，2001，345( 8) : 568 573 3232 讨 论 1.实施俯卧位期间需要注意减压的部位有 哪些？ 2.实施俯卧位通气之前需要做哪些准备？ 3333 视 频 3434 讨 论 此患者俯卧位通气中断的原因？ 3535 出现以下情况应立即停止俯卧位通 气 意外脱管 气管导管堵塞 气管导管过深 气道出血 吸氧浓度100%，SPO285%或Pao255mmHg持续5分 钟 心跳骤停 心率30次/分超过1分钟 持续严重低血压（收缩压60mmHg超过5分钟） 其他危急生命的情况 3636 小结 ARDS指南指出：重度A