肺部炎性假瘤病例ppt课件(1)

1 病史 患者 女性 54岁 咳嗽、右侧胸痛十余天入院 查体：神清，精神可，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴 结未及肿大 实验室检查（-） 2 3 平扫CT值29HU,增强80HU4 5 6 ？ 7 8 术后病理： 镜下肺泡腔及肺泡间质可见大量淋巴样细胞 ，免疫标记示LCA（+），CD3（+），CD68（ +），CK（-），EMA（-），CD20（-）,TTF- 1（-）,P63（-）,结合组织学图像及免疫标 记结果，考虑为炎性假瘤。 9 l肺炎性假瘤 l肺炎性假瘤（IPL）是肺实质内的一种炎性增生性瘤样病 变，瘤体是成纤维细胞、浆细胞、巨噬细胞、组织细胞和 泡沫状细胞组成的肉芽肿。 l肺炎性假瘤影像学上分浸润型、肿块型（结节型），尤以 肿块型多见。 10 l既往有感染史或感染症状，大多有呼吸道感染史及不规 则抗生素治疗史，提示肺炎性假瘤可能与滥用抗生素导 致长期呼吸道感染有关。因此询问患者呼吸道感染史很 重要。 l患者右肺多于左肺，下叶多于上叶，肺叶的靠后部分多 于靠前部分，符合IPL源于慢性炎症的解剖生理特点。 11 典型影像表现 类圆形病灶，大部分边缘光整、密度较均匀，可伴 斑点状钙化，也可因小脓肿、空泡形成而表现密度 不均匀。部分病灶不规则，边缘模糊，可有毛刺, 一般为长毛刺，与肺癌周围浸润所致的短毛刺不同 。 病灶多位于肺的表浅部位，邻近胸膜处或靠近叶间 裂。可有胸膜增厚，但胸腔积液少见，与周围型肺 癌出现率较高的局限性“胸膜凹陷征”表现不同， 对鉴别诊断有一定参考价值。 12 特殊征象 桃尖征，指肿块边缘可见形似桃尖的尖角样突起。 平直征，指病变的中间某一层面可见一侧边缘平直 呈刀切样改变，或基于胸膜的方形征。 病灶下缘散在结节征，即于病灶的下缘由单一的球 灶移行为多个分散的结节影。 动态观察，病灶不变化或缩小 13 右下肺背段炎性假瘤，可见尖桃征，指向肺门方向 14 左肺下叶后基底段炎性假瘤，可见有浅分叶及平直征 15 左肺下叶后段炎性假瘤，病灶下缘见散在结节征（黑箭头） 16 主要鉴别诊断 周围型肺癌 （最重要！直接关系到治疗的方法及手 术切除的范围） 结核球 肺梗死：楔形或类三角形实变影，尖端指向肺门，底部 靠近胸壁。 17 周围型肺癌 分叶征 ：多数为深分叶占65%（78/120），少数浅 分叶占27%（78/120），肺炎性假瘤少数病例有浅分 叶。 毛刺征：有此征象病例占81%（98/120）。 支气管血管集束征：有此征象病例占60%（72/120） 空洞征，有此征象病例占15%（18/120），多为偏心 性内壁不规则空洞。 胸膜凹陷征，有此征象病例占48%（25/52） 分叶征和毛刺征同时出现为肺癌诊断可靠征象 左肺腺癌 18 左肺周围型肺癌（病理为细支气管肺泡癌），可见 空洞、空泡征（三角箭头）、支气管影征（白长箭 头）、毛刺征及胸膜凹陷征 19 结核球 结核球是成人继发性肺结核的一种类型，它是一种 有纤维包膜的圆形或椭圆形的干酪病灶，直径一般 25cm 。一般无症状。它的体积可以在很长时间内 没有变化，机体抵抗力低下时也可以播散形成播散 型肺结核或液化咳出形成空洞。 20 影像表现 部位：多见于锁骨下区，即肺上叶尖后段多见，下 叶背段次之。 形态：圆形、椭圆形多见，密度高而不均匀，球形 轮廓清楚整齐，偶尔见较浅分叶，有的也可伴有空 洞，空洞形态不一，常为厚壁，有的空洞为偏心形 ，多偏向肺门侧，毛刺较少见。 钙化：对诊断有实际意义！沿包膜下产生局限性弧 形钙化，成层状的环形钙化或弥漫的斑点状钙化影 。 卫星灶：附近肺野内的增殖性或纤维化病灶 21 肺结核球周边钙化 22 结核球中间钙化 23 炎性假瘤、肺癌、结核球最重要的鉴别 特征： u发病部位： l炎性假瘤多位于肺的表浅部位，邻近胸膜处或靠近叶间 裂；下叶多于上叶，肺叶的靠后部分多于靠前部分 l结核球以两肺上叶尖后段、下叶背段为多见，两者均很 少见于前段； l肺癌发生部位多无规律性，两肺各叶都可以见到，但以 两肺上叶前段及中叶(舌叶)多见。 24 u内部结构方面： l周围型肺癌因病灶内部分肺泡未受累或癌细胞呈覆壁生 长使部分肺泡保持充气状态，从而表现为空泡征，它可 位于肿块或结节的任一部位。 l结核球则因干酪样坏死物质经支气管排除而表现为小空 泡或空洞，常位于肿块或结节靠近肺门侧部分。 肺泡癌 结核 25 u增强方式上： l炎性假瘤增强的程度和持续时间比肺癌更显著、更长 。 l而结核球则表现为不强化或为环状强化(病灶边缘及包 膜强化)。 26 u周围改变： l肺癌临近胸膜则形成典型的胸膜凹陷征即胸膜面见到 喇叭口，其尖端有线形影与病灶相连； l炎性假瘤病变形成的胸膜凹陷主要是胸膜增厚、粘连 所致，与胸膜接触面积大； l肺结核球病灶附近肺野常见卫星病灶。 腺癌 27 回顾总结 病灶位于右肺中叶外侧段，密度均匀，未见明显钙化；边缘欠 规整，內缘近似一尖角指向纵隔，与胸壁锐角相交，最大径位 于肺内（首先考虑肺内病变），后缘贴近斜裂；强化明显。临 近肋骨未见骨质破坏。周围肺野见条索状增密影。 从发病部位，周围胸膜改变，强化方式，符合炎性假瘤，需进 一步追问病史，近期有无肺炎病史，建议抗炎后CT复查。 28 补充 实际上，临床要准确判定肿块的性质以决定是否手术还是很困难， 肺炎性假瘤可出现边缘不整、毛刺甚至分叶;而肺癌也可出现钙化 、空洞。有人主张对这类病人行动态观察，如病变缩小甚至消失， 则保守治疗，否则就积极手术治疗。一般认为这种治疗时间不宜超 过4周。实际上，这样做意义不大，因为肺炎性假瘤的形成是一个 较长的慢性过程，一旦形成，抗炎治疗极少能起作用，除非假瘤未 完全形成。而且，有报道约1.3%的炎性假瘤可变成瘢痕癌或腺癌 ，再加上一般患者