肺动脉高压与慢性肺源性心脏病ppt课件(1)

慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 1 1 简介简介 临床特点、诊断方法、处理措施临床特点、诊断方法、处理措施 肺动脉高压的发生机制肺动脉高压的发生机制 2 2 肺和心脏肺和心脏 血脉相连血脉相连 唇齿相依唇齿相依 3 3 肺和心脏肺和心脏 密切相关的病理生理密切相关的病理生理 4 4 肺动脉高压肺动脉高压 肺高血压肺高血压：肺高血压（pulmonary hypertension ，PH）是一大类以肺动脉压力增高，伴或不伴有 小肺动脉病变为特征的恶性肺血管疾病，往往引 起右心功能衰竭甚至死亡。 肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension， PAH）：是指孤立的肺动脉血压增高，而肺静脉 压力正常，主要原因是小肺动脉原发病变或其他 的相关疾病导致肺动脉阻力增加，表现为肺动脉 压力升高而肺静脉压正常 5 5 肺动脉高压肺动脉高压 诊断标准：诊断标准： 在海平面状态下、静息时、右心导管检查肺动 脉平均压（mPAP）25 mm Hg。 正常人mPAP为（143）mm Hg，最高不超过 20 mm Hg。mPAP在2124 mm Hg之间为临 界PH 6 6 肺动脉高压肺动脉高压 PH临床分类 动脉性肺动脉高压（动脉性肺动脉高压（PAHPAH） 肺静脉闭塞性疾病（肺静脉闭塞性疾病（PVODPVOD）和）和/ /或肺毛细血管瘤病或肺毛细血管瘤病 (PCH) (PCH) 左心疾病所致的肺动脉高压左心疾病所致的肺动脉高压 肺部疾病和肺部疾病和/ /或低氧所致的肺动脉高压或低氧所致的肺动脉高压 慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压 原因不明和原因不明和/ /或多种因素所致的肺动脉高压或多种因素所致的肺动脉高压 7 7 肺动脉高压肺动脉高压 临床表现临床表现 症状：症状：气短和乏力（98.6%）、胸痛（29.2% ）、晕厥（26.4%）、咯血（20.8%）、心悸 （9.7%） 既往史、个人史、婚育史、家族史 体征：右心扩大可导致心前区隆起，肺动脉压 力升高可出现P2亢进；肺动脉瓣开放突然受阻 出现收缩早期喷射性喀喇音；三尖瓣关闭不全 引起三尖瓣区的收缩期反流杂音；等等。 8 8 肺动脉高压肺动脉高压 诊断策略：诊断策略： 筛查与初步诊断筛查与初步诊断 病史与查体、胸片、肺功能、心电图、心脏超声病史与查体、胸片、肺功能、心电图、心脏超声 确定诊断确定诊断 右心导管检查（可结合肺动脉造影和急性肺血管扩张试验）右心导管检查（可结合肺动脉造影和急性肺血管扩张试验） 明确类型及基础疾病或危险因素明确类型及基础疾病或危险因素 血清学检查（包括免疫学检查）血清学检查（包括免疫学检查） V/QV/Q扫描，肺动脉造影，多导睡眠监测等扫描，肺动脉造影，多导睡眠监测等 严重程度及功能评价严重程度及功能评价 血流动力学参数、肺动脉高压功能分级、血流动力学参数、肺动脉高压功能分级、6MWD6MWD、急性肺血管、急性肺血管 扩张试验扩张试验 9 9 肺动脉高压肺动脉高压 6MWD6MWD：6 6分钟步行距离，分钟步行距离，是美国食品药物监督 管理局（FDA）和欧洲药品监督管理局（EMEA ）认可评价PAH相关临床试验的主要观察终点。 结果判读： 1 级少于 300 米 ， 2 级为 300 374.9 米 3 级为 375 449.5 米 ， 4 级超过 450 米 ； 认为是正常或者接近正常。认为是正常或者接近正常。 1010 肺动脉高压肺动脉高压 急性肺血管扩张实验：急性肺血管扩张实验： 静脉泵入依前列醇 泵入腺苷 吸入氧化亚氮（NO） 吸入伊洛前列素 阳性标准阳性标准 mPAP下降幅度超过10 mm Hg PAP下降绝对值40 mm Hg 心排血量增加或者不变 1111 肺动脉高压肺动脉高压 治疗治疗基础治疗基础治疗 基础或者危险因素的治疗基础或者危险因素的治疗 COPDCOPD、风湿免疫疾病、左心疾病、风湿免疫疾病、左心疾病 常规治疗常规治疗 氧疗、抗凝氧疗、抗凝 1212 肺动脉高压肺动脉高压 治疗治疗药物治疗药物治疗 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂CCBSCCBS 前列腺素类药物依前列醇、前列腺素类药物依前列醇、吸入用伊洛前列素、贝 前列素（口服） 内皮素内皮素1 1受体拮抗剂受体拮抗剂双重内皮素受体拮抗剂波生坦 和选择性内皮素A受体拮抗剂西他生坦和安立生坦 磷酸二酯酶磷酸二酯酶5 5抑制剂抑制剂西地那非（sildenafil）、他达 那非（tadalafil）和伐地那非（vardenafil）。其中西地 那非和他达那非已在欧美上市用于PAH治疗。我国目 前尚未批准西地那非（商品名：万艾可）治疗PAH的 适应证，也没有治疗PAH的专用剂型。 1313 肺动脉高压肺动脉高压 药物治疗中的问题药物治疗中的问题 CCBSCCBS等体循环降压药物的滥用等体循环降压药物的滥用 第三类第三类PHPH治疗中药物选择的问题治疗中药物选择的问题 联合用药策略：单还是联？联合用药策略：单还是联？ 1414 肺动脉高压肺动脉高压 介入介入/ /手术治疗手术治疗 房间隔球囊造口术房间隔球囊造口术 晚期患者，晚期患者，NYHAIIINYHAIII级或者级或者IVIV级者级者 反复晕厥和（或）有心衰竭者反复晕厥和（或）有心衰竭者 肺移植前的过渡治疗肺移植前的过渡治疗 肺移植或心肺联合移植肺移植或心肺联合移植 肺血栓动脉内膜剥脱术肺血栓动脉内膜剥脱术 诊断明确，且血栓位于近段诊断明确，且血栓位于近段 必须在经验丰富的医学中心开展必须在经验丰富的医学中心开展 1515 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 （chronic pulmonary heart diseasechronic pulmonary heart disease） 1616 概述：概述：是由于肺组织、胸廓是由于肺组织、胸廓 或肺血管慢性病变所致的肺或肺血管慢性病变所致的肺 组织结构和（或）功能异常组织结构和（或）功能异常, , 产生肺血管阻力增加、产生肺血管阻力增加、肺肺A A高高 压压，使，使右心室扩张或（和）右心室扩张或（和） 肥厚，伴或不伴右心衰竭的肥厚，伴或不伴右心衰竭的 心脏病心脏病，并排除先天性心脏，并排除先天性心脏 病和左心病变引起者。病和左心病变引起者。 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 1717 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 北方北方 南方南方, ,农村农村 城市城市, ,吸烟者吸烟者 不吸烟者不吸烟者, ,男女男女 无差别。无差别。 患病年龄多在患病年龄多在4040岁以上岁以上, ,随年龄增长患病率增随年龄增长患病率增 高。发病率为高。发病率为4,154,15岁为岁为77。 急性发作以冬、急性发作以冬、 春季多见春季多见, ,气候急骤变化致急气候急骤变化致急 性呼吸道感染常为急性发作的诱因性呼吸道感染常为急性发作的诱因, ,常导致肺、常导致肺、 心功能衰竭心功能衰竭, ,病死率较高。病死率较高。 占住院心脏病的占住院心脏病的46%-38.5%46%-38.5%。 1818 病因病因 支气管、肺疾病支气管、肺疾病 慢支并发肺气肿（慢支并发肺气肿（COPDCOPD）占）占80-90%;80-90%; 其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、 尘肺、慢性弥漫型肺间质纤维化、结节病、过敏尘肺、慢性弥漫型肺间质纤维化、结节病、过敏 性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿。性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿。 胸廓运动障碍性疾病胸廓运动障碍性疾病 较少见较少见 严重的脊椎后、侧凸、脊椎结核、类风湿性关节严重的脊椎后、侧凸、脊椎结核、类风湿性关节 炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸 廓或脊柱畸形；廓或脊柱畸形； 神经神经- -肌肉疾患如脊髓灰质炎。肌肉疾患如脊髓灰质炎。 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 1919 病因病因 肺血管疾病肺血管疾病 少见少见 累及肺累及肺A A的过敏性肉芽肿；的过敏性肉芽肿； 广泛或反复发生的多发性肺小广泛或反复发生的多发性肺小A A拴塞及肺小拴塞及肺小A A炎炎 ； 原因不明的原发性肺原因不明的原发性肺A A高压症。高压症。 其他其他 原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼 吸暂停综合症。吸暂停综合症。 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 2020 发病机制和病理发病机制和病理 肺心病的肺心病的先决条件先决条件 肺的功能和结构改变肺的功能和结构改变 反复气道感染反复气道感染 低氧血症低氧血症 肺动脉高压 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 2121 一、一、肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成 （一）肺血管阻力增加的功能性因素（一）肺血管阻力增加的功能性因素 缺缺 氧氧 二氧化碳潴留二氧化碳潴留 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 肺血管收缩痉挛 2222 1 1、缺氧、缺氧 （1 1）. .体液因素体液因素（见下页（见下页） （2 2）. .缺氧缺氧-直接使肺血管平滑肌收缩直接使肺血管平滑肌收缩 机制机制 缺氧缺氧 平滑肌细胞膜对平滑肌细胞膜对CaCa2+ 2+通透性 通透性 ，细胞内，细胞内CaCa2+ 2+ 肌肉兴奋肌肉兴奋- -收缩偶 收缩偶 联联 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 2323 花生四稀酸花生四稀酸 环氧化酶环氧化酶 脂氧化酶脂氧化酶 前列腺素前列腺素 （ PGPG） 白三稀白三稀 （缩血管）（缩血管） TXA2 PGI2 TXA2 PGI2 缺氧缺氧 PGF2a PGE1 PGF2a PGE1 活性增加活性增加 （缩血管）（扩血管）（缩血管）（扩血管） 缺氧缺氧 活性增加活性增加 肺血管收缩、阻力增加肺血管收缩、阻力增加 肺动脉高压肺动脉高压 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 2424 5-HT5-HT、血管紧张素、血管紧张素II II、 PAFPAF（血小板活化因子（血小板活化因子 ）参与）参与 。 EDRFEDRF（内皮源性舒张因子）如（内皮源性舒张因子）如NONO和和EDCFEDCF（ 内皮源性收缩因子）如内皮素的平衡失调内皮源性收缩因子）如内皮素的平衡失调。 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 2525 2 2、高碳酸血症：高碳酸血症： PaCO2PaCO2 H H + + 血管对缺氧收血管对缺氧收 缩敏感性缩敏感性 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 2626 （二）（二）肺血管阻力增加的肺血管阻力增加的 解剖因素解剖因素：肺血管解剖结肺血管解剖结 构的重塑形成。构的重塑形成。 1. 1. 长期反复慢支及支气管长期反复慢支及支气管 周围炎周围炎 累及邻近肺小累及邻近肺小 动脉，引起血管炎，腔壁动脉，引起血管炎，腔壁 增厚，管腔狭窄或纤维化增厚，管腔狭窄或纤维化 ，或完全闭塞，或完全闭塞 肺血管肺血管 阻力增加阻力增加。 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 2727 2. 2. 肺气肿肺气肿 肺泡内压增肺泡内压增 加加 ，压迫肺毛细血管，压迫肺毛细血管， 造成毛细血管管腔狭窄造成毛细血管管腔狭窄 或闭塞。或闭塞。 3. 3. 肺泡壁破裂肺泡壁破裂 毛细毛细 血管网毁损，肺泡毛细血管网毁损，肺泡毛细 血管床减损血管床减损70%70%使肺循使肺循 环阻力增加。环阻力增加。 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 2828 4. 4. 肺血管收缩与肺血管的重构肺血管收缩与肺血管的重构 缺氧缺氧 肺血管收缩，管壁张力肺血管收缩，管壁张力 增加增加 管壁增生。管壁增生。 缺氧使肺内产生多种生长因子缺氧使肺内产生多种生长因子 （如多肽生长因子）。（如多肽生长因子）。 肺细小肺细小A A、肌型微、肌型微 A A平滑肌细胞平滑肌细胞 肥大、萎缩，细胞间质增生，肥大、萎缩，细胞间质增生， 内膜弹力纤维及胶原纤维增生内膜弹力纤维及胶原纤维增生 。非肌型微动脉肌化，血管壁。非肌型微动脉肌化，血管壁 增厚硬化，管腔狭窄。增厚硬化，管腔狭窄。 缺氧使无肌性动脉的周细胞向缺氧使无肌性动脉的周细胞向 平滑肌细胞转化。平滑肌细胞转化。 5. 5. 肺血管性疾病肺血管性疾病 功能性因素较解剖学因素更重功能性因素较解剖学因素更重 要要 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 2929 ( (三三) )血容量增多和血液粘稠度增加血容量增多和血液粘稠度增加 慢性缺氧 继发性RBC增多,血液粘稠度增加。 缺氧 醛固酮增加，水、钠潴留。 缺氧 肾小动脉收缩、肾血流减少，水钠潴 留，血容量增多。 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 肺动脉高压肺动脉高压 3030 二、二、心脏病变和心力衰竭心脏病变和心力衰竭 1 1、 肺循环阻力增加肺循环阻力增加 肺动脉高压肺动脉高压 右心室肥厚右心室肥厚 早期早期 进展进展 右心室代偿 舒张期末压正常 右心室失代偿、排血量下降 残留血量增加，舒张末压增高 右心室扩大、右心衰竭 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 3131 2.2.少数出现左心室肥厚少数出现左心室肥厚 原因原因 伴发高血压、冠心病伴发高血压、冠心病 PaOPaO 2 2 、PaCOPaCO 2 2 、HH + + 、血流量增多、血流量增多 3.3.心肌缺氧、乳酸积累、心肌缺氧、乳酸积累、ATPATP合成障碍，心肌受合成障碍，心肌受 损损 4.4.反复肺部感染，细菌毒素对心肌的毒性作用反复肺部感染，细菌毒素对心肌的毒性作用 5 5 . .酸碱失衡、电解质紊乱致心律失常酸碱失衡、电解质紊乱致心律失常 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 3232 三、三、其他重要器官损害其他重要器官损害 缺氧和二氧化碳潴留引起脑、肝、肾、缺氧和二氧化碳潴留引起脑、肝、肾、 胃肠、内分泌系统、血液系统等多脏器功能损胃肠、内分泌系统、血液系统等多脏器功能损 害害 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 3333 临床表现临床表现 肺、胸疾病各种症状和体征肺、胸疾病各种症状和体征 肺心功能代偿、失代偿期表现肺心功能代偿、失代偿期表现 其他器官损害征象其他器官损害征象 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 3434 一、肺心功代偿期（包括缓解期）一、肺心功代偿期（包括缓解期） （一）症状（一）症状 慢性咳嗽、咳痰、气急慢性咳嗽、咳痰、气急 活动后心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下活动后心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下 降降 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 3535 （二）体征（二）体征 1 1、肺气肿征、肺气肿征 2 2、下肢轻微浮肿、下午明显、次晨消失、下肢轻微浮肿、下午明显、次晨消失 3 3、P P 2 2 亢进，提示有肺动脉高压征亢进，提示有肺动脉高压征 4 4、三尖瓣区、三尖瓣区SMSM、剑突下心脏搏动，提示右、剑突下心脏搏动，提示右 心室肥厚、扩大心室肥厚、扩大 5 5、颈静脉充盈、颈静脉充盈 6 6、肝上界及下缘明显下移、肝上界及下缘明显下移 7 7、营养不良表现、营养不良表现 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 3636 二、肺、心功能失代偿期（包括急性加重二、肺、心功能失代偿期（包括急性加重 期期） 以呼衰为主、有或无心衰以呼衰为主、有或无心衰 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 3737 （一）呼吸衰竭（一）呼吸衰竭 1 1、呼吸困难呼吸困难 ：频率、节律、幅度变化。：频率、节律、幅度变化。 慢阻肺：呼吸费力及延长，由慢而较深的呼慢阻肺：呼吸费力及延长，由慢而较深的呼 吸转为浅快呼吸，辅助呼吸肌加强，呈点头吸转为浅快呼吸，辅助呼吸肌加强，呈点头 或提肩呼吸。或提肩呼吸。 CNSCNS抑制性药物中毒：呼吸匀缓、昏睡，抑制性药物中毒：呼吸匀缓、昏睡， 危重者潮式、间歇、抽泣样呼吸。危重者潮式、间歇、抽泣样呼吸。 严重肺心病伴二氧化碳麻醉时：浅慢呼吸或严重肺心病伴二氧化碳麻醉时：浅慢呼吸或 潮式呼吸。潮式呼吸。 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 3838 2 2、紫绀紫绀 SaOSaO 2 2 85%85%时时, ,口唇、指甲处出现紫绀（中央口唇、指甲处出现紫绀（中央 性发绀）；性发绀）； RBCRBC增多者紫绀更明显，贫血者紫绀不明显增多者紫绀更明显，贫血者紫绀不明显 或不出现；或不出现； 严重休克末梢循环差者，严重休克末梢循环差者， PaOPaO 2 2 正常也可出正常也可出 现紫绀（外周性发绀）；现紫绀（外周性发绀）； 是缺氧的典型症状；是缺氧的典型症状； 皮肤色素及心脏功能也可影响紫绀。皮肤色素及心脏功能也可影响紫绀。 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 3939 3 3、精神、神经症状、精神、神经症状 缺氧缺氧 急性：精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐急性：精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐 慢性：智力或定向力障碍慢性：智力或定向力障碍 二氧化碳潴留二氧化碳潴留 失眠、烦躁、躁动；失眠、烦躁、躁动； 神志淡漠、肌肉震颤、扑翼样震颤、间歇神志淡漠、肌肉震颤、扑翼样震颤、间歇 抽搐、昏睡、昏迷；抽搐、昏睡、昏迷； 腱反射减弱或消失，锥体束征消失腱反射减弱或消失，锥体束征消失。 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 4040 4 4、血液、循环系统症状血液、循环系统症状 慢性缺氧、慢性缺氧、COCO 2 2 潴留引起肺动脉高压，发生潴留引起肺动脉高压，发生 右心衰，伴有体循环淤血体征右心衰，伴有体循环淤血体征 CO2CO2潴留：外周体表静脉充盈、皮肤红润、潴留：外周体表静脉充盈、皮肤红润、 温暖多汗、血压升高、心博量增多而至脉搏温暖多汗、血压升高、心博量增多而至脉搏 洪大；脑血管扩张致搏动性头痛。洪大；脑血管扩张致搏动性头痛。 晚期由于严重缺氧、酸中毒影响心肌损害，晚期由于严重缺氧、酸中毒影响心肌损害， 出现周围循环衰竭、血压下降、心律失常、出现周围循环衰竭、血压下降、心律失常、 心跳停搏。心跳停搏。 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 4141 5 5、消化、泌尿系统症状、消化、泌尿系统症状 肝功异常：谷丙转氨酶升高；肝功异常：谷丙转氨酶升高； 肾功异常：肾功异常：BUNBUN 、蛋白尿、尿中出现、蛋白尿、尿中出现 RBC RBC 和管型；和管型； 胃肠道：粘膜充血水肿、糜烂渗血，或应激胃肠道：粘膜充血水肿、糜烂渗血，或应激 性溃疡引起上消化道出血。性溃疡引起上消化道出血。 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 4242 （二）心力衰竭（二）心力衰竭 以右心衰竭为主，也可出现心律失常以右心衰竭为主，也可出现心律失常 1 1、症状、症状 食欲不振，恶心、呕吐；食欲不振，恶心、呕吐； 体重增加；体重增加； 腹胀、腹痛；腹胀、腹痛； 尿少、夜尿。尿少、夜尿。 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 4343 2 2、体征、体征 颈静脉充盈、怒张，肝颈回流征（颈静脉充盈、怒张，肝颈回流征（+ +）；）； 肝肿大、压痛肝肿大、压痛 急性肝淤血：压痛明显、急性肝淤血：压痛明显、GPTGPT升高、黄疸升高、黄疸 ； 慢性肝淤血：压痛及肝颈回流征不明显、慢性肝淤血：压痛及肝颈回流征不明显、 黄疸、腹水、慢性肝功损害；黄疸、腹水、慢性肝功损害； 水肿；水肿； 胸水和腹水；胸水和腹水； 胸骨左缘第胸骨左缘第3 3、4 4肋间舒张期奔马律（右心）肋间舒张期奔马律（右心） 、三尖瓣区、三尖瓣区SMSM、颈静脉收缩期搏动、肝脏、颈静脉收缩期搏动、肝脏 扩张性搏动。扩张性搏动。 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 4444 并发症并发症 一、一、肺性脑病肺性脑病 1 1、是由于呼吸功能衰竭所致、是由于呼吸功能衰竭所致 OO 2 2 降低、降低、COCO 2 2 升高引起精神障碍、神经系统症状的一种综升高引起精神障碍、神经系统症状的一种综 合征。合征。 2 2、鉴别诊断、鉴别诊断 脑动脉硬化脑动脉硬化 严重电解质紊乱严重电解质紊乱 单纯性碱中毒单纯性碱中毒 感染中毒性脑病感染中毒性脑病 3 3、是肺心病死亡的首要原因是肺心病死亡的首要原因。 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 4545 二、酸碱失衡及电解质紊乱二、酸碱失衡及电解质紊乱 1 1、呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒 2 2、呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒+ +代谢性酸中毒代谢性酸中毒 3 3、呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒+ +代谢性碱中毒代谢性碱中毒 4 4、呼吸性碱中毒、呼吸性碱中毒 5 5、呼吸性碱中毒、呼吸性碱中毒+ +代谢性碱中毒代谢性碱中毒 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 4646 三、心律失常三、心律失常 1 1、应与洋地黄引起的心律失常鉴别。、应与洋地黄引起的心律失常鉴别。 2 2、房早，阵发性室上性心动过速，其中、房早，阵发性室上性心动过速，其中紊乱紊乱 性房性心动过速最具特征性房性心动过速最具特征，房扑，房颤。，房扑，房颤。 3 3、急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至、急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至 心跳骤停。心跳骤停。 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 4747 四、休克四、休克 预后不良预后不良 原因：原因： 1 1、感染中毒性休克；、感染中毒性休克； 2 2、失血性休克，多由上消化道出血引起；、失血性休克，多由上消化道出血引起； 3 3、心原性休克，由严重心力衰竭及心律失、心原性休克，由严重心力衰竭及心律失 常所致。常所致。 五、上消化道出血五、上消化道出血 六、弥散性血管内凝血（六、弥散性血管内凝血（DIC)DIC) 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 4848 实验室及其他检查实验室及其他检查 一一、X X线检查线检查 胸、肺基础疾病及急性胸、肺基础疾病及急性 肺部感染的特征肺部感染的特征 肺动脉高压征肺动脉高压征 1 1、右下肺动脉干扩张，、右下肺动脉干扩张， 横径横径 15 mm 15 mm ； 2 2、右下肺动脉横径、右下肺动脉横径/ /气管气管 横径横径 1 .071 .07； 3 3、肺动脉段明显突出，、肺动脉段明显突出， 正位其高度正位其高度 3mm3mm；右；右 心室圆锥部（右前斜位心室圆锥部（右前斜位 4545 ） 7mm7mm； 4 4、右心室增大征，心尖、右心室增大征，心尖 上翘。上翘。 右肺下动脉增宽(a),肺动脉段凸出(b),心尖上凸(c) 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 4949 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 5050 二、心电图检查二、心电图检查 1 1、右心室肥大表现、右心室肥大表现 电轴右偏，额面平均电轴电轴右偏，额面平均电轴 +90+90 ； 重度顺钟向转位；重度顺钟向转位； RVRV 1 1 +SV+SV 5 5 1.05mV;1.05mV; 肺性肺性P P波。波。 2 2、右束支传导阻滞、右束支传导阻滞 3 3、低电压、低电压 4 4、在、在V V 1 1 、V V 2 2 甚至延至甚至延至V V 3 3 ，可出现酷似陈旧性，可出现酷似陈旧性 心梗图形的心梗图形的QSQS波，应鉴别。波，应鉴别。 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 5151 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 5252 三、心电向量图检查三、心电向量图检查 右心房、右心室增大图形。右心房、右心室增大图形。 四、超声心动图检查四、超声心动图检查 1 1、右心室流出道内径（、右心室流出道内径（ 30mm30mm）；）； 2 2、右心室内径（、右心室内径（ 20mm20mm）；）； 3 3、右心室前壁厚度；、右心室前壁厚度； 4 4、左、右心室内径的比值（、左、右心室内径的比值（ 22）；）； 5 5、右肺动脉内径或肺动脉干；、右肺动脉内径或肺动脉干； 6 6、右心房增大。、右心房增大。 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 5353 五、血气分析五、血气分析 六、血液检查六、血液检查 1 1、RBCRBC、HBHB可升高；可升高； 2 2、全血粘度及血浆粘度可增加，、全血粘度及血浆粘度可增加，RBCRBC电泳时电泳时 间延长；间延长； 3 3、合并感染时，、合并感染时，WBCWBC总数增高、总数增高、S%S%增加；增加； 4 4、血清学检查：肾功或肝功能变化；血清、血清学检查：肾功或肝功能变化；血清K K + + 、NaNa + + 、ClCl - - 、CaCa+ +、 、MgMg+ + 均可有变化。 均可有变化。 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 5454 七、其他检查七、其他检查 1 1、肺功能检查：早期或缓解期肺心病；、肺功能检查：早期或缓解期肺心病； 2 2、痰细菌检查：急性加重期肺心病。、痰细菌检查：急性加重期肺心病。 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 5555 诊断诊断 根据根据19771977年我国修订的年我国修订的 “ “慢性肺心病诊断标慢性肺心病诊断标 准准” ” 慢支、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变；慢支、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变； 肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现；肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现； ECGECG、X X线、心电向量图、超声心动图、肺功能线、心电向量图、超声心动图、肺功能 或其他检查。或其他检查。 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 5656 鉴别诊断鉴别诊断 冠心病冠心病 典型的心绞痛、心肌梗塞病史；左心衰竭发作史典型的心绞痛、心肌梗塞病史；左心衰竭发作史 、高血压病、高血脂症、糖尿病史；、高血压病、高血脂症、糖尿病史； 体检、心电图、体检、心电图、X X线呈左心室肥厚表现；线呈左心室肥厚表现； 肺心病合并冠心病，均多见于老年人。肺心病合并冠心病，均多见于老年人。 风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病 风湿性关节炎和心肌炎史；风湿性关节炎和心肌炎史； 二尖瓣、主二尖瓣、主A A瓣、三尖瓣有病变；瓣、三尖瓣有病变； X X线、线、ECGECG、超声心动图。、超声心动图。 原发性心肌病原发性心肌病 全心增大、无慢性呼吸道病史、无全心增大、无慢性呼吸道病史、无P P高压史高压史 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 5757 治疗治疗 肺、心功能失代偿期肺、心功能失代偿期 控制感染控制感染 通畅呼吸道，改善呼吸功能。通畅呼吸道，改善呼吸功能。 建立通畅的气道建立通畅的气道 氧疗氧疗 增加通气量，减少增加通气量，减少COCO 2 2 潴留潴留 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 机械通气机械通气 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 5858 治疗治疗 控制心力衰竭控制心力衰竭 肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能 后心力衰竭便能改善。后心力衰竭便能改善。 但对治疗后无效的较重病人可适当选用利尿剂、但对治疗后无效的较重病人可适当选用利尿剂、 强心及血管扩张剂。强心及血管扩张剂。 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 5959 治疗利尿剂的使用治疗利尿剂的使用 作用：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮作用：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮 肿。肿。 原则：选用作用轻、小剂量的利尿剂。原则：选用作用轻、小剂量的利尿剂。 方法：方法： 氢氯噻嗪氢氯噻嗪25mg ,1-325mg ,1-3次次/ /日，日， 氨苯喋啶氨苯喋啶50-100mg 350-100mg 3次次/ /日，日， 尿量多时加尿量多时加10%KCl 10ml 310%KCl 10ml 3次次/ /日日 ， 重度而急需利尿者，呋塞米重度而急需利尿者，呋塞米20mg im20mg im或或 popo 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 6060 利尿剂的使用利尿剂的使用 副作用副作用 低钾、低氯性碱中毒低钾、低氯性碱中毒 痰液粘稠不易排出痰液粘稠不易排出 血