病毒性脑炎诊断的困惑ppt课件

病毒性脑炎诊断的困惑 1 脑出血炎症病毒性脑炎 2 病毒性脑炎引发的脑出血 Herpes zoster encephalitis presenting as multiple cerebral hemorrhages a rare presentation:a case report.Journal of Medical Case Reports 2013, 7:155 3 Herpes simplex 1 encephalitis presenting as a brain haemorrhage with normal cerebrospinal fluid analysis: a case report. Journal of Medical Case Reports 2008, 2:387 4 单纯疱疹病毒性脑炎合并出血性脑卒中1例报告.新医学,2007,11(38)752-753. 5 病毒感染破坏脑组织的同时波及病灶中的血管，一般 只表现为出血坏死性炎症反应，如损害较大动脉，则 会发生蛛网膜下隙出血和脑实质血肿。 Neuropathology of viral infections. Handbook of Clinical Neurology, Vol. 123 (3rd series),2014. 6 诊断的困惑 非典型的病毒性脑炎如何确诊？ 感染性脑炎与自身免疫性脑炎如何 鉴别？ 7 病毒性脑炎的诊断依据 前驱症状：急性类感染综合征 进展症状：癫痫、高颅压、意识障碍、局灶性 神经功能损伤 脑脊液常规检查：常规、生化、染色、培养 脑脊液免疫学检查：病毒及其他病原微生物抗 体 临床表现 CT MRI、MRS PETCT 实验室检 查 影像学检 查 8 感染性脑炎自身免疫性脑炎 9 感染性脑炎 自身免疫性脑炎 10 自身免疫性脑炎的临床分类 AE的最主要类型，临床表现符合弥漫性 脑炎，与典型的边缘性脑炎有所不同。 主要症状：精神行为异常，癫痫发作、近记忆力障碍； 脑电图与神经影像学符合边缘系统受累； 脑脊液提示炎性改变，抗LGI1抗体、抗GABABR抗体相关的脑炎 符合边缘性脑炎。 抗NMDAR脑 炎 Morvans Syndrome 抗GABAAR抗体相关脑炎 抗多巴胺2型受体（D2R）相关基底节脑炎 边缘性脑炎 其他AE综合 征 自身免疫性脑炎中国专家共识 2017 11 自身免疫性脑炎的诊断条件 1 临床表现： 急性或者亚急性起病(5106/L)；或者脑脊液细胞学 呈淋巴细胞性炎症；或者脑脊液寡克隆区带阳性。 神经影像学或者电生理异常：MRI边缘系统T2或者FLAIR异常 信号，单侧或者双侧，或者其他区域的T2或者FLAIR异常信号( 除外非特异性白质改变和卒中)；或者PET边缘系统高代谢改变 ，或者多发的皮质和(或)基底节的高代谢；或者脑电图异常：局 灶性癫痫或者癫痫样放电(位于颞叶或者颞叶以外)，或者弥漫或 者多灶分布的慢波节律。 与AE相关的特定类型的肿瘤，例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌 ，抗NMDAR脑炎合并畸胎瘤。 13 3 确诊实验： 抗神经元表面抗原的自身抗体阳性。抗体检测主要采用间接 免疫荧光法(indirect immunofluorescence assay，IIF)。 CBA：基于细胞底物的实验(cell based assay)，采用表达神经元细 胞表面抗原的转染细胞，具有较高的特异度和敏感度。应尽量对患 者的配对的脑脊液与血清标本进行检测，脑脊液与血清的起始稀释 滴度分别为11与110 TBA：基于组织底物的实验(tissue based assay)，采用动物的脑组 织切片为抗原底物。 4 合理地排除其他病因 14 可能的AE： 符合上述诊断条 件中的第1、第2与第 4条 确诊的AE： 符合上述诊断条件中 的第14条。 15 感染性脑炎与自身免疫性脑炎的鉴别要点 病毒性脑炎急性期脑脊液抗NMDAR抗体阴性 少数单疱脑炎后期出现感染后AE 对抗神经元抗体阴性的边缘性脑炎，可试用阿昔洛韦 16 确诊 鉴别 病原学 检测 17 病毒分布传播途径传媒预防治疗 疱疹 病毒 单纯疱疹病毒世界范围人际传播无阿昔洛韦 水痘带状疱疹病毒世界范围人际传播疫苗接种阿昔洛韦 EB病毒世界范围人际传播无更昔洛韦 膦甲酸钠 巨细胞病毒世界范围人际传播无更昔洛韦 膦甲酸钠 人类疱疹病毒-6世界范围人际传播无更昔洛韦 膦甲酸钠 猕猴疱疹病毒-1非洲（除马达 加斯加之外） 猴抓咬伤避免与猴子 直接接触 阿昔洛韦 更昔洛韦 泛昔洛韦 病毒一览 Epidemiology of viral encephalitis in 2011. Mdecine et maladies infectieuses 41 (2011) 453 464 18 病毒分布传播途径传媒预防措施治疗 虫媒 病毒 西尼罗河病毒美洲、中东、非 洲、欧洲、澳洲、 南亚 虫媒传播库蚊及其 他蚊种 驱虫杀虫无 圣路易斯脑炎病毒美洲虫媒传播库蚊驱虫杀虫无 日本脑炎病毒亚洲、澳洲虫媒传播库蚊驱虫杀虫 疫苗接种 无 蜱传脑炎病毒中、东欧，俄罗斯虫媒传播硬蜱属驱虫杀虫 疫苗接种 无 东方马脑炎病毒加拿大至阿根廷虫媒传播多种蚊驱虫杀虫无 西方马脑炎病毒加拿大至阿根廷虫媒传播跗斑库蚊驱虫杀虫无 委内瑞拉马脑炎病 毒 美洲虫媒传播伊蚊驱虫杀虫无 拉克罗斯病毒北美虫媒传播伊蚊驱虫杀虫无 托斯卡纳病毒地中海盆地虫媒传播白蛉驱虫杀虫无 科罗拉多蜱热病毒北美虫媒传播革蜱属驱虫杀虫无 19 病毒分布传播途径传媒预防措施治疗 其他 病毒 狂犬病毒除西欧、日 本及部分岛 屿之外的世 界范围 食肉哺乳动物及蝙 蝠抓咬后，经皮肤 及粘膜感染，亦可 见于器官移植 避免接触未知动 物，接触之后， 依据WHO的建 议接种疫苗 无 流行性腮 腺炎病毒 世界范围人际传播疫苗接种无 麻疹病毒世界范围人际传播疫苗接种无 风疹病毒世界范围人际传播.疫苗接种无 JC 病毒世界范围人际传播无 流感病毒世界范围人际传播 空气传播 疫苗接种奥司他韦, 扎那米韦 20 诊断思路 病毒性脑炎患者病毒学诊断需要首先考虑以下因素: A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2013 Recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Clin InfectDis. 2013;57:e22-e121. Case definitions, diagnostic algorithms, and priorities in encephalitis: consensus statement of the international encephalitis consortium. Clin Infect Dis. 2013;57:1114-1128. 年龄季节 地域症状 21 Brain regions affected by viruses that cause meningitis and encephalitis Viral diseases of the central nervous system. Current Opinion in Virology 2015, 11:4454 22 HEV、HIV、JEV、LCMV、MeV、Mumps、Nipah AV、BV、HSV、JEV、MeV、SLEV、TBEV、WNV 脑膜及周围血管 JCV 皮层神经元 HIV 少突胶质细胞 HEV、RV、WNV 小胶质细胞 HEV、PV、RV、WNV 丘脑 HEV、WNV 脑干 HEV、RV、WNV 小脑 CMV、HEV、LCMV、Mumps 海马 室管膜 23 影像学的帮助 单纯疱疹病毒脑炎 Central nervous system infections in cancer patients. Semin Neurol,2010,30: 296310. 24 水痘-带状疱疹病毒脑炎 Postvaricella basal ganglia infarction in children. AJNR Am J Neuroradiol,1995,16:449 452. 25 St. Louis encephalitis and the substantia nigra: MR imaging evaluation.AJNR Am J Neuroradiol,1999,20: 12811283. 圣路易斯脑炎 26 Comparison of CT scan and MRI findings in the diagnosis of Japanese encephalitis. J Neurol Sci,2010, 174: 38. 日本脑炎 27 Multiple reversible MR signal changes caused by Epstein-Barr virus encephalitis. AJNR Am J Neuroradiol ,2006,27: 14471449. EB病毒脑炎 28 Congenital cytomegalovirus infectionand disease. Adv Pediatr Infect Dis ,1996,11: 135162. 巨细胞病毒脑炎 29 Prospective casecontrol study of encephalopathy in children with dengue hemorrhagic fever. Am J Trop Med Hyg ,2001,65: 848851. 登革热 30 Chikungunya fever: CNS infection and pathologies of a re-emerging arbovirus. Prog Neurobiol,2010, 91: 121129. 切昆贡亚热 31 LaCrosse viral encephalitis mimics herpes simplex viral encephalitis. Pediatr Neurol 25: 413415. La Crosse 病毒脑炎 32 Fatal encephalitis due to novel paramyxovirus transmitted from horses. Lancet,1997, 349: 9395. Hendra病毒性脑炎 33 Imaging of topographic viral CNS infections. Neuroimaging Clin N Am ,2008,18: 8592, viii. Nipah病毒脑炎 34 实验室诊断手段 Case definitions, diagnostic algorithms, and priorities in encephalitis: consensus statement of the international encephalitis consortium. Clin Infect Dis. 2013;57:1114-1128. 病毒优先诊断方法 节节肢动动物病毒血清及CSF特异性IgM抗体，CSFRT-PCR EB病毒 包括病毒壳抗体IgM、IgG和核抗体IgG的血清学检测及 CSFPCR HSV-1、HSV-2CSF或皮肤疱疹内液体PCR，或皮肤疱疹内液体培养 HHV-6CSFPCR VZVCSF或皮肤疱疹内液体PCR，或皮肤疱疹内液体培养 流感呼吸道分泌物RT-PCR 麻疹病毒血清、CSF病毒IgG，脑脊液、尿液和咽拭子RT-PCR 非脊髓灰质质炎肠肠道病毒血清、CSF和大便RT-PCR，大便或呼吸道分泌物培养 狂犬病病毒 血清、CSF特异性病毒IgG、IgM抗体，唾液RT-PCR，唾 液病毒培养，颈部皮神经活检标本中寻找病毒 35 脑脊液PCR 的敏感性及特异性均超过95%，有研究建 议在治疗2周后，再次进行脑脊液PCR检查，如果结果 仍为阳性，则需要继续抗病毒治疗。 研究显示，PCR在神经系统症状出现3-7日后的阳性率 最高，第二周病毒DNA减少至3050%，15天后减少至 25%。 Case definitions, diagnostic algorithms, and priorities in encephalitis: consensus statement of the international encephalitis consortium. Clin Infect Dis.2013;57:1114-1128. Diagnosis of herpes simplex encephalitis: application of PCR to CSF from brain-biopsied patients and correlation with disease. J Infect Dis 1995;171:857-863. 36 RT-PCR以敏感性高、特异性高、污染少、可定量等 优点著称。 PCR在部分确诊的脑炎患者中呈阴性结果，因此对于 具有典型脑炎临床及影像学特征的患者，不要因为 此阴性结果而排除病毒性脑炎诊断。 European consensus on viral encephalitis. Lancet ,1997,349: 299300. Development and Field Testing of a Real-Time PCR Assay for Caprine Arthritis-Encephalitis- Virus (CAEV).Open Virol J. 2012;6:82-90. 37 脑脊液白细胞计数少于10/mm3时，PCR检测阳性率明显 下降。 研究证实，单纯疱疹病毒脑炎的病毒负荷在102-107单 纯疱疹病毒基因组/mL脑脊液，经治疗后，其数量级将 下降，否则标志预后不佳。 Monitoring of herpes simplex virus DNA types 1 and 2 viral load in cerebrospinal fluid by real-time PCR in patients with herpes simplex encephalitis. J Med Viro,2009,l 81: 14321437. Prognostic value of intrathecal antibody production and DNA viral load in cerebrospinal fluid of patients with herpes simplex encephalitis. J Neurol 256