直肠癌的MR术前分期与新辅助ppt课件(1)

直肠癌的术前分期 与新辅助放化疗 1 1 直肠癌的术前分期 2 2 直肠癌的进展-术前分期 检测手段: 超声内镜-EUS 计算机X线断层扫描-CT 核磁共振成像-MRI 正电子断层扫描-PET 3 3 在直肠癌分期的价值 n超声内窥镜检查简单、准确、价廉。 nEUS的准确性与操作经验有关 nEUS预测T3、4时较T1、2有更高的准确率 nT分期: EUS的敏感度90-94%；特异性8086% nN分期：EUS的敏感度6070%；特异性75% n临床医生对EUS图像识别困难 4 4 MRI在直肠癌术前分期中的价值 nMRI术前分期是国际上最常用的方法 n检查方法需专业技术，需要经验 nMRI图片清晰，临床医生可对照分析 5 5 直肠壁 n黏膜层（mucosal layer）低信号 n黏膜下层（sub-mucosa）高信号 n固有肌层（ muscularis propria ）低信号 n环形肌（inner circular layer） n纵形肌（outer longitudinal layer） 6 6 直肠壁MRI解剖 黏膜 纵形肌纵形肌 黏膜下层 环形肌 7 7 直肠系膜筋膜 直肠后间隙 直肠系膜筋膜 8 8 腹膜返折 n膀胱上部向后延伸，与直肠前壁相连。 n连接点，为直肠上2/3和下1/3段交界处（ 男性）， n在女性，变化较大。在MRI上表现为低信 号，呈V型，“seagull” sign。 9 9 腹膜返折MRI解剖 腹膜返折腹膜返折 腹膜返折 1010 Denonvilliers fasciaMRI解剖 DenonvillierDenonvillier s s fasciafascia 腹膜返折 1111 直肠骶骨筋膜MRI解剖 直肠骶骨筋膜直肠骶骨筋膜 直肠系膜筋膜 腹膜返折 1212 肛管MRI解剖 内括 约肌 外括约肌 1313 肛管MRI解剖 直肠耻骨 肌环 齿状线 肛提肌 肛门外 括约肌 直肠 肌层 1414 直肠癌MRI T分期表现 nTumor Stage Imaging Criteria n T1 Tumor signal intensity is confined to the submucosal layer. n The signal intensity is low compared with the high signal n intensity of the adjacent submucosa. n T2 Tumor signal intensity extends into the muscle layer, with n loss of the interface between the submucosa and circular n muscle layer. n T3 Tumor signal intensity extends through the muscle layer n into the perirectal fat, with obliteration of the interface n between muscle and perirectal fat. n T4 Tumor signal intensity extends into an adjacent structure n or viscus. 1515 MRI T分期的准确性 nT分期的准确性为 55-100 nMRI鉴别T2和T3的准确性在48100 之间 n距CRM5mm为直肠系膜筋膜浸润的诊断 标准 1616 T1 Staging tumor 1717 T2 Staging 肌层 直肠系膜筋膜 tumor 1818 T3 Staging 肿瘤浸润至直肠旁脂肪 淋巴结 血管 1919 T2,T3鉴别 n只有当直肠旁脂肪内的肿瘤信号以广基与 直肠壁内的肿瘤相连时，才能认为是T3期 n直肠肌层短的不连续样改变和肌层外缘不 规则改变或毛刺样改变均不能作为T3期的 诊断标准 n纤维成形性反应也会强化 2020 T4 Staging 精囊腺受累 直肠耻骨肌 受累 2121 淋巴结MRI n转移淋巴结：直肠系膜淋巴结短径大于8mm， 或者短径小于8mm，但边缘不规则或信号混杂； 盆腔其余部位淋巴结短径大于10mm。 n超过半数的转移性淋巴结小于5mm ；以大于 8mm为标准，准确性84 ，特异性100 ，但 敏感性45；以淋巴结边缘不规则或信号混杂为 标准，转移性淋巴结检出的敏感性和特异性分别 为85和97 。 n判断淋巴结转移的准确性在63-87之间。 2222 未转移淋巴结MRI表现 2323 转移淋巴结MRI表现 2424 PET在直肠癌处理中的价值 n检测肿瘤的局部病灶和远处转移 n 17%的患者经PET检测后改变了治疗方法 n 40%的患者修改了术前分期 n评估肿瘤对治疗的反映 n 评估肿瘤缓解PET优于CT n 治疗后PET扫描参数改变可能提示病理缓解 n 可能作为长期生存的预测指标 2525 CT在直肠癌术前分期中的价值 nCT在确定肿瘤和肿瘤与周围关系方面有一 定临床价值。 n研究显示：国际公认CT在直肠癌术前分期 方面价值不肯定 2626 直肠癌术前分期 n术前分期是确定术前新辅助治疗的依据 n研究显示：新辅助放化疗对T3以上不能切 除的直肠癌的治疗有确定价值 n术前常规MRI分期率成为判断大肠癌中心 的诊治水平的重要指标 2727 直肠癌的辅助放化疗 2828 直肠癌的治疗现状 n直肠癌的手术切除率为 n直肠癌的根治性切除率为 n直肠癌的最佳年生存率在4 2929 直肠癌放疗的依据 n局部复发是直肠癌治疗失败的最常见原因 n不同分期术后局部失败的发生率（早期研 究） nT1-2 N0 M0：0.05 n各组间没有显著差异 3636 日本大肠癌协会170余家医院 结直肠癌术后5年生存率（） - 直肠癌(日本) 85.6 78.6 52.4 直肠癌(复旦) 94.25 84.46 62.90 77.6 3737 复旦肿瘤医院资料的启示 n外科仍然是最重要的肿瘤手段 n外科切除的技术和规范是疗效的基础 n侧方清扫的价值 n好的切除与清扫可使复发率在较低水平 n放化疗进一步降低局部复发 n放化疗进一步增加生存率 3838 直肠癌治疗展望 n外科仍然是直肠癌治疗的最主要最佳手段 n仅靠外科技术进一步提高生存率几不可能 n进一步提高生存率要靠综合治疗 3939 直肠癌术后辅助治疗 n1990 NCI 共识： n对 T3以上或 N+ 患者， 术后放化疗是标准的治疗方案 n2002 ASCO n术后放化疗对T3N0 仍然是有争议的 4040 直肠癌的辅助放化疗 多个期临床研究显示： 使用辅助放化疗可以减少大约 50% 的局部复发率 4141 辅助放疗的价值 Stage II/III 期直肠癌患者的辅助放疗 n局部复发率：15-22% n5 年生存率：50-57% n放疗剂量 n45Gy，1.8Gy/Fraction nBoost 5-9Gy 4242 Results of Adjuvant Radiotherapy SeriesLocal failure(%) Survival GISTG71751154% (8-years) 79-47-511453% (5-years) 86-47-519-1160-70% (4-years) INT 01149-1378-80% (3-years) NSABP R-02862-65% (5-years) 4343 直肠癌的新辅助放化疗 正在成为以上 中低位直肠癌的金标准 4444 术前放疗的得益 n生物学方面： 术中播散 放射敏感性 n功能方面： 保留括约肌的可能 n手术方面： 切除率 n毒性反应： 急性毒性反应 4545 III期随机临床试验 n11个已发表的术前放疗的III期试验 n均显示有降低局部复发，其中5个达到有统 计学意义 n只有Swedish 试验有统计学意义的生存率 提高 4646 术前放疗 n是否与化疗的联合 n短程/常规放疗 n对括约肌保留的作用 n毒性反应 4747 术前治疗 n回顾性分析提示: n术前联合治疗比单纯放疗有效 n病理CR率: 9-29% n局部复发率:0-5% n术前治疗的毒性比术后治疗稍低 nIII 度：21-25% 4848 短程快速放疗 n可降低局部复发 n术后死亡率高 （4% vs 1%） n降低分期？Adequate to enhance SP？ n间隔时间10天，无明显降期 （JCO 19（7）：1976-1984，2001） n与化疗联合？ 4949 术前治疗的括约肌保留 n7个试验报道 -319例 n所有病例均经临床评估需接受APR n术前治疗为放疗45-50.4Gy5-Fu n4-6周后手术 5050 括约肌保留 5151 肛门括约肌的保留 5252 肛门的括约肌保留 n术前放疗的一个主要目的是保留肛门括约肌 n常规分割放疗 n45-50.4Gy，1.8Gy/次，4-6周后手术 n急性反应恢复 n增加肿瘤退缩降期 5353 Current Swedish Rectal Cancer Trial 剂量手术时间 25Gy 1周 25Gy 推迟（4周） 50Gy推迟（4周） 随机分组 5454 II or III直肠癌的新辅助放化疗 n较低的并发症 n降低局部复发 n增加保肛机会 n增加生存率 Sauer R et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57:S124 (German) 5555 新辅助放化疗的治疗结果 ResultsEORTCFFCDPolishGerman 急性毒刑反应应 54%15%18%27% 完全有效 13.7%11.7%16%8% 保肛率 55%53%58%69% 局部复发发率 8.7%8%-6% 总总生存率 65%67%-74% Lisa M ASCO 2005 5656 CAO/ARO/AIO 94(德国) 50.4 Gy CI 5-Fu Surg 5-Fu x 4 T3 50.4 Gy Surg CI 5-Fu 5-Fu x 4 NEJM，351：1731-1740，2004 5757 术前与术后放疗比较 5-yearPost-op （ %） Pre-op（% ） P value Local Recurrence 1170.02 Distant Meta34300.52 DFS55590.23 OS7378 0.53 吻合口狭窄8.52.70.001 保肛率19(16/83)39(41/105)0.004 CAO/ARO/AIO 94 NEJM，351：1731-1740，2004 5858 直肠癌新辅助放射治疗剂量 小剂量短程放射治疗5Gy X 5/25Gy（瑞士） 中剂量常规分割治疗1.82Gy /45-50GY（德国） 5959 新辅助放化疗后的手术时机选择 短程小剂量：放疗结束后710天手术 肿瘤退缩不明显，手术困难，（时间经济效益） 中剂量常规分割：放疗后46周手术 临床研究显示:较长的时间间隔使组织水肿消退， 肿瘤消退明显，便于手术。 6060 新辅助放化疗的化疗药物选择 n5FU n5FUMMC n希乐达 nXELOX nmFOLFOX nmFOLFIRI n化疗+靶像治疗药物 n剂量、用法、疗程选择 6161 新辅助放化疗的疗效判断 n肛指检查 nMRI直肠检查 nPET检查 n病理检查 6262 新辅助化疗后手术并发症 n多数研究手术并发症有增加 n但手术死亡率不增加 n并发症增加主要怕吻合口瘘，国外多通过 横结肠预防性造瘘解决 n我院经验 吻合口瘘增加，是否预防性造瘘根据具体情况。 直肠MILES术后伤口愈合影响不大