肺栓塞诊断

肺栓塞诊断 1 1 我院病 例患者郭，女，42岁。妇科手术后3天 起床活动时突然晕厥,休克,血压测不出,心电图 SQ T波型 2 2 诊断？ 肺栓塞。 问题：需要问题：需要CTPACTPA证实吗？证实吗？ 没有条件没有条件 随之心脏停跳,气管插管，心脏按压，心肺复苏成功. 3 3 n家属签署知情同意书后，给与尿激酶溶栓治 疗,约1小时病情基本稳定,第二天CTPA为肺栓 塞。 4 4 n继续抗凝治疗 5 5 定义 n静脉血栓栓塞症(VTE) n深静脉血栓形成(DVT) n肺血栓栓塞症(PE) 6 6 PE通常来自下 肢深静脉,最多 见腓肠静脉, 主要在静脉瓣 袋.如果血栓延 伸至膝静脉或 发生带膝静脉 以上, 发生栓 塞的危险增加. 肺扫描发现 50%近段 DVT患 者有亚临床的 PE。70%的PE可 发现DVT 7 7 流行病学 nVTE与15%的住院死亡有关 n美国每年新发生的PE 约为 23- 69 / 10万人 群，2周内死亡率11%， 10%在1小时之内 死亡 nPE的5%10% 伴有休克或低血压，50% 无休克但有右室功能不全的实验室指标 n经治疗2/3PE可完全溶解，0.5%5%可发 生CTEPH 8 8 评估静脉血栓评估静脉血栓冰山一角冰山一角 致命的致命的 PTEPTE 有症状的有症状的 DVT/PTEDVT/PTE 安静安静/ /隐匿隐匿 Silent DVT/PTE 9 9 ICU患者VTE的发生 nICU患者VTE发生率从10至100 不等,多 为20%40% nDVT多发生在入住ICU早期（病情重，血动 学不稳定，感染未控制，麻醉镇静，机械 通气） nDVT的40%50%发生PE nPE一般发生在DVT之后37天 1010 the timing of DVT that developed among 261 patients in ICU 1111 VTE的常见危险因素 n高龄 n既往VET n外科手术、创伤 n恶性肿瘤 n感染 n制动 n妊娠产褥期 n严重内科基础病变： 充血性心衰、胰腺炎、恶性 肿瘤、肾衰、心脏呼吸功能衰竭 1212 住ICU期间增加的危险因素 n中心静脉 导管 n镇静、麻醉药物 n感染中毒症 n机械通气 nCRRT n血小板输入 1313 急性PE严重度分层 临床指标休克 低血压 右心功能不全指标超生心动图：RV扩张，动 度减低，负荷增加 螺旋CT：RV扩张 脑钠肽 升高 右室压升高 心肌损伤指标心肌肌钙蛋白阳性 1414 PE死亡风险评估 早期死亡 危险 危险因素 临床（休克或 低血压 RV功能不 全 心肌损伤 高15%+ 中度 3-15% -+ +- -+ 低 1%- 1515 PTE的诊断策略-疑似诊断： u易患因素 u临床特征性表现 u常规辅助检查(血气、心电图、X线胸片 ) u血浆D-dimer u床旁超声检查 1616 PTE的诊断策略-确定诊断 uCT肺血管造影 u核素肺扫描(V/Q显像) u磁共振肺血管造影(MRPA) u肺动脉造影 1717 n仅26%的病人有较典型的心电图变化。 n主要表现心电轴显著右偏， 右束支传导阻滞，并有 典型的SQ T波型（导联S波较深、导联Q 波显著和T波倒置）。 n上述变化常于起病后524h内出现，大部分在数天 或23周后恢复。另外心电图检查也作为与急性心 肌梗死的鉴别的手段。 心电图检查 1818 1919 其他检查检查 n胸部X线线表现现:多有异常表现现，但缺乏特异性 n动脉血气分析:低氧血症和低碳酸血症,肺泡- 动脉血氧分压差（PA-aDO2）增加 ,30mmHg n血浆D二聚体:敏感性达92100，特 异性较较低，仅为仅为 4043左右。有较较大 的排除诊诊断价值值，若其含量低于500 gL ，可基本除外急性PTE。 n超声心动图:很少检出肺动脉内的血栓 2020 v螺旋CT肺动脉造影：可清晰地检出段及段以上 动脉腔内栓子，表现为动脉腔内充盈缺损或截断 征。 v放射性核素肺通气/灌注扫描 ：呈肺段分布的 灌注缺损区，肺通气显像大致正常。对无肺通气 扫描的医院，可用肺CT来代替通气扫描 v肺动脉造影: 阳性表现为动脉腔内充盈缺损、 截断征、肺动脉分支缺支或粗细不均 肺栓塞的确诊性检查肺栓塞的确诊性检查 2121 PE症状体征无特异性 PE确诊（n=219) PE排除(n=546) 症状 (%) 呼吸困难8059 胸痛（胸膜性） 5243 胸痛（心绞痛性 ） 128 咳嗽2025 喀血117 晕厥1911 体征 (%) 呼吸急促7068 心率加快2623 DVT征象1510 发热717 发绀119 2222 初步临床诊断的主要依据 n危险因素 n临床表现 2323 Clinical prediction rules for PE,the revised Geneva Score Variablepoints 危险险因素 Age65 years 先前 DVT or PE 一月内手术术或骨折 肿肿瘤 1 3 2 2 症状体征 单侧单侧 下肢痛 喀血 HR 75-94/min HR 95 /min 下肢深静脉触痛并单侧单侧 水肿肿 3 2 3 5 4 临临床概率 低 中 高 0-3 4-10 11 2424 Clinical prediction rules for PE,the Wells Score Variablepoints 危险险因素 先前有 DVT or PE病史 手术术或制动动 肿肿瘤 1.5 1.5 1 症状体征 喀血 HR 100 /min 临临床 DVT体征 无更恰当诊诊断 1 1.5 3 3 临临床概率 Low Intermediate high 0-1 2-6 7 临临床概率 PE unlikely PE likely 0-4 4 2525 诊断策略 n在充分考虑临床概率的基础上决定 下一步检查措施 2626 WillsWills评分评分6 6 2 2，2-62-6评分评分6 6 D-D-dimerdimer 不治疗不治疗 CTPACTPA 阳性阳性 发现PE未见PE 治疗治疗 疑诊PE无休克患者诊断流程，ESC指南2008 阴性阴性 2727 即刻即刻CTPACTPA是否允许是否允许 否否是是 超声心动图超声心动图 PEPE的直接或间接的直接或间接 征象征象 CTPACTPA 阳性阳性 未见PE证实PE 寻找其他原因寻找其他原因考虑溶栓或取拴考虑溶栓或取拴寻找其他原因寻找其他原因 无无 有有 低血压或休克病人疑诊PE的诊断流程（ESC指南 2008） 2828 有明显危险因素者:经验性治疗 n我院患者：刘，男， 40岁,下腹部手术8 天后下地活动时，突然胸闷、胸痛、心慌 、大汗淋漓、血压80/50 mmHg，血气分析 示PO2 :65mmHg、PCO2: 30mmHg,心电图 示完全性RBBB，床旁超声心动示右心室大 ，对比患者术前心电图正常，高度怀疑肺 栓塞 ，此时病情危重不能行SCTPA，遂根 据病史、心电图、血气分析、超声心动初 诊为PE，立刻给予溶栓治疗，6小时后，病 情好转稳定，第二天行SCTPA，证实为肺栓 塞。 2929 3030 继续抗 凝治疗 后 3131 D-dimer阴性是否真的可排除 PE? 3232 D-dimer结合临床概率评估排除VTE SERIS临床可能病例 数 D-dimer500g /L，n(%) 3个月血栓危 险%（95%CI ） Vidas D-dimer 低或中33671184（33）0.1(0-0.5) Tinaquant低2071857（32）0.6(0.2-0.4) SimpliRED低930437（47）0.2(0-1.3) 3333 但是，不要忘记D-dimer阴性VTE n1722例临床疑诊PE,分析所有D-dimer 正常 者3个月VTE发生率， n1722例疑诊PE患者有563例D-dimer 正常， 3个月随访中有13例（2.3%）发生VTE , 在 临床评分4的477例中 VTE证实5例（ 1.1% ）。在临床评分大于4的86例患者中 ，有8例（9.3%）被证实有 VTE 。 n提示首先应仔细检查和临床评价是极其重 要的，然后才是考虑D-dimer的结果，以防 临床医生被D-dimer的正常结果所误导。如 临床评价患者有PE可能性，应进一步检查 ，而不管D-dimer 结果如何。 . Gibson, N. Chest. 2008，134: 789-793 3434 疑诊PE或VTE时，应同时进行 CTPA和CTV 3535 DVT与 PE的关系 n110 临床疑诊VTE患者，CTPA+下肢静脉造 影 n44例 即有DVT临床表现又有 超声或静脉造 影阳性发现，但是无 PE临床表现 (Group 1). n66 例既有PE临床表现又有CTPA证实 (Group 2). nGroup 1 中27 (61%)同时有 PE, nGroup 2 中55 (83%) 例同时有 DVT. GHAYE, British Journal of Radiology 82 (2009),198-203 3636 但是，在进行CTV时，有必要包括 盆腔静脉扫描吗? 3737 3838 Presence of PE and DVT at CT Venography and CT Pulmonary Angiography Sanjeeva P. Radiology 2008;246:605-611.) 在在CTVCTV中有效放射剂量在盆腔是中有效放射剂量在盆腔是5.2mSv5.2mSv， 下肢只有下肢只有0.6mSv0.6mSv。结论：单独盆腔。结论：单独盆腔VTEVTE低低 ，CTVCTV不必不必 包括盆腔包括盆腔 3939 David J. Brenner, N Engl J Med 2007;357:2277-84. 4040 CTPA和肺核素扫描对诊断PE哪 项更敏感? 4141 CTPA和肺核素扫描谁更敏感 多中心随机单盲临床研究，1417例临床疑诊PE（Wells评分 4.5或D-dimer阳性)随机分入CTPA组701例，核素扫描组 716例。 CTPA组701例发现PE133例（19.2%)，排除561例 核素扫描组716例发现PE 101例（14.2%) ,排除611例 在被CTPA排除的561例中2例（0.4%) 随访发现DVT， 被核素扫描排除的611例中6例（1%)发现DVT， 结论：CTPA与核素