胃癌病人的护理ppt课件

Chapter 17 胃十二指肠病人的护理 1 第二节 胃 癌 2 目标 1.了解胃癌发生的原因 2.熟悉胃癌的病理生理及分型（概念） 3.熟悉胃癌病人的临床表现 4.了解胃癌的辅助检查和处理原则 5.掌握胃癌术后的并发症观察及处理 6.掌握胃癌手术前后病人的护理措施。 3 【流行病学】 我国的第三大常见肿瘤(在男性中排在肺癌 之后，消化道肿瘤第一。女性排在乳腺癌和 肺癌之后)男性：女性为231。 日本、智利、俄罗斯、冰岛高发，美国、 澳大利亚、西欧低发; 我国发病及死亡率最高的是福建省长乐县 其次为辽宁庄河、山东临朐。 好发部位依次:胃窦，胃小弯，贲门，胃大 弯和前壁 4 好发部位依次：胃窦，胃小弯，贲门，胃大弯和前壁 5 【病因】 地域环境及饮食习惯 幽门螺杆菌（WHO已将HP列为胃癌的类 致癌病原） 癌前病变（残胃癌）和癌前状态 遗传因素及其他 护理评估 6 【病因】 （一）地域环境及饮食习惯 护理评估 1.1.西北与东北沿海地区发病率比南方高西北与东北沿海地区发病率比南方高 2.2.长期食用薰烤、盐腌食品长期食用薰烤、盐腌食品 3.3.食物中缺乏新鲜蔬菜和水果食物中缺乏新鲜蔬菜和水果 4.4.吸烟吸烟 7 【病因】 （二）幽门螺杆菌 （WHO已将HP列为胃癌的类致癌病原） 护理评估 vvHPHP阳性比阴性的胃癌发病率高六倍左右阳性比阴性的胃癌发病率高六倍左右 vvHPHP促进硝酸盐转化亚硝酸盐及亚硝胺致癌；促进硝酸盐转化亚硝酸盐及亚硝胺致癌； vvHPHP感染引起胃粘膜炎症加速粘膜上皮细胞过感染引起胃粘膜炎症加速粘膜上皮细胞过 度增生，导致畸形致癌；度增生，导致畸形致癌； vvHPHP毒性产物毒性产物CagACagA、CacACacA有致癌作用有致癌作用 8 【病因】 （三）癌前病变（残胃癌）和癌前状态 护理评估 指容易发生癌变的胃粘膜病理组织学 改变，本身并不具备恶性特征，是从良性 上皮组织转变成癌过程中的交界性病理变 化。 9 1.胃溃疡 5% 2.胃息肉 直径2cm,腺瘤样息肉 3.萎缩性胃炎 肠上皮化生不典型增生 4.残胃 【病因】 （三）癌前病变（残胃癌）和癌前状态 护理评估 10 残胃癌：指因良性疾病行胃大部切除 5年以上，发生在残胃的原发癌。多 发生在术后20-25年。 11 +有血缘关系的亲属较对照组高4倍； +胃癌的发生与抑癌基因P53、APC、 DCC、杂合性 丢失和突变有关； +胃癌组织中癌基因c-met、K-ras有明显扩增和过 度表达； +胃癌的侵袭性与和转移则与CD44基因的异常表 达有关； +癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程， 涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相 关基因等的改变. 【病因】 （四）遗传因素及其他 护理评估 12 【病理生理和分型】 1.分期和分型 （1）早期胃癌及分型： 又称原位癌：指胃癌癌肿局限于粘膜层或 粘膜下层者，不论病灶大小，有无淋巴结 转移。 小胃癌：癌灶直径在610mm。 微小胃癌：癌灶直径5mm。 一点癌：胃粘膜活检为癌，手术切除标 本经全黏膜取材找不到癌组织。 护理评估 13 【病理生理和分型】 1.分期和分型 （1）早期胃癌及分型： 型（隆起型）癌块突出约5mm以上者。 型（表浅型）癌块隆起或凹陷 5mm以内者。 a型（表浅隆起型）； b型（表浅平坦型）； c型（表浅凹陷型）。 型（凹陷型）癌块凹陷深度 5mm以上者。 14 【病理生理和分型】 1.分期和分型 （）进展期胃癌（中、晚期）： 指胃癌癌肿已超过粘膜下层，侵及 肌层或更深者（浆膜下、浆膜）。浸润 肌层为中期，超出肌层者为晚期。 护理评估 15 【病理生理和分型】 1.分期和分型 （）进展期胃癌（中、晚期）分型： 型：结节型，为突入胃腔的菜花状，息 肉状巨块状肿块，边界清楚，生长缓慢， 转移较晚。 型：溃疡限局型，为边界清楚并略隆起 的溃疡，浸润不明显。 护理评估 16 【病理生理和分型】 1.分期和分型 （）进展期胃癌（中、晚期）分型： 型：溃疡浸润型，为边界不清楚的溃疡 ，周围浸润明显。 型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥 漫性浸润生长，累及全胃时，整个胃壁硬 而呈皮革状，称皮革胃，恶性程度高，转 移早。 护理评估 17 【病理生理和分型】 .组织学分型 1.乳头状腺癌 2.管状腺癌 3.低分化腺癌 4.粘液腺癌 5.印戒细胞癌 6.特殊类型:未分化癌 类癌、腺鳞癌、鳞癌、小细胞癌等。 护理评估 18 国际抗癌联盟（UICC）制定PTNM 分类法： 分为、期 P: 术后病理组织学证实； T: 癌穿透胃壁深度 N: 区域淋巴结转移范围 M: 有无远处转移 【病理生理和分型】 .临床病理分型 护理评估 19 T：原发肿瘤 T0 无原发肿瘤证据 T1 肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层 T2 肿瘤浸润至肌层或浆膜下层 T3 肿瘤穿透浆膜层 T4 肿瘤直接侵及邻近结构或器官 【病理生理和分型】 3.临床病理分型 护理评估 20 N：区域淋巴结 N0 无区域淋巴结转移 N1 距原发灶边缘3cm以内的胃周淋巴结 N2 距原发灶边缘3cm以外的胃周淋巴结 （包括胃左动脉、肝总动脉、脾动脉 和腹腔动脉周围的淋巴结） 【病理生理和分型】 3.临床病理分型 护理评估 21 M：远处转移 M0 未发现远处转移 M1 有远处转移 【病理生理和分型】 3.临床病理分型 护理评估 22 +直接浸润蔓延 +淋巴转移（主要转移途径） +血行转移，多见肝，其次肺 +腹膜种植转移（定义？） 【病理生理和分型】 .转移途径 护理评估 23 【临床表现】 1.早期症状 上腹部隐痛76.9%; 腹胀57.7%; 食欲不振53.8%; 体重下降50%; 其他有嗳气、返酸、恶心、呕吐、 呕血、黑便及贫血。 护理评估 24 【临床表现】 2.进展期症状 疼痛与体重减轻是最常见的症状 贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难 幽门梗阻时出现恶心、呕吐(宿食) 癌肿侵及血管可有呕血及黑便 晚期出现消瘦、精神差、恶病质，有 转移部位的相应症状 护理评估 25 【临床表现】 2.进展期体征 转移： 锁骨上淋巴结肿大 肝脏转移：可有肝肿大、腹水 直肠前凹种植：直肠指诊可摸到 肿块 护理评估 26 【辅助检查】 （一）X线钡餐检查（气、钡双重对比检查） （二）纤维胃镜检查 （三）胃液细胞学检查 （四）超声诊断 腹部B超 超声胃镜检查（腔内B超） （五）螺旋CT：增强扫描、人工气腹 护理评估 27 根治性手术：整块切除受累胃部及相应 的大网膜和区域淋巴结 胃癌扩大根治术或联合脏器（包括胰体 、尾及脾在内）切除 姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻 合、食道空肠吻合等改道手术 1.手术治疗：主要方法 【处理原则】 护理评估 28 a.毕氏（Billroth）式残胃与十二指肠吻合 1.手术治疗：主要方法 【处理原则】 护理评估 优点：术后胃肠道接近正常解剖生理状态，减少 胆汁胰液反流入残胃和胃肠功能紊乱等并发症 29 b.毕氏（Billroth）式胃切后， 十二指肠端关闭残胃与空肠吻合 1.手术治疗：主要方法 【处理原则】 护理评估 优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合无张力， 术后溃疡复发率低 30 2.内镜治疗： 对早期胃癌的小病灶可经纤维胃镜行 激光、电灼、微波、局部注射抗癌药物 等治疗 【治疗原则】 护理评估 31 【术后并发症】 出血 十二指肠残端破裂 胃肠吻合口破裂或瘘 胃排空障碍； 术后梗阻 倾倒综合征； 碱性反流性胃炎等。 护理评估 32 术后24h内由胃管中引流出100300ml 暗红或咖啡样液体，属术后正常现象。如 术后不断吸出新鲜血液，24小时仍未停止 ，则为术后出血。 【术后并发症】 出血 33 术后24小时以内的胃出血，多为术中止血 不彻底； 术后4-6天出血，多为属吻合口黏膜坏死脱 落； 术后10-20天出血，为吻合口缝线处感染， 黏膜下脓肿腐蚀血管所致。 【术后并发症】 出血 原因： 34 应用止血药物、抗酸药物和输注新鲜 血等非手术治疗，多数病人出血可停止。 只有少数病人经上述处理出血不止时，需 要再次手术止血 【术后并发症】 出血 治疗：（非手术治疗为主） 35 【术后并发症】 十二指肠残端破裂 多发生毕式术后36d，表现为 右上腹突发剧烈疼痛，局部明显压痛 、反跳痛、腹肌紧张等急性腹膜炎症 状。 临床表现： 36 【术后并发症】 十二指肠残端破裂 应立即手术行十二指肠残端缝合 并在十二指肠腔内置T管减压，再加 腹腔引流；并行空肠造口术以补充营 养，或行胃肠外营养支持治疗；遵医 嘱应用抗生素。 处理： 37 【术后并发症】 胃肠吻合口破裂或瘘 多发生在术后3d。早期吻合口破裂 可有明显的腹膜炎症状和体征，须立即 行手术处理；发生较晚者可形成局限性 脓肿或向外穿破而发生腹外瘘，应先行 禁食、胃肠减压、局部引流、肠外营养 和抗感染等综合措施，必要时行手术治 疗。 38 【术后并发症】 胃排空障碍 常发生在术后710d，多在拔除胃管后 开始进食或进食数日内出现上腹饱胀、钝痛 ，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁；X线稀 钡检查可见胃膨胀、无张力、胃肠吻合口通 过欠佳。 处理包括禁食、胃肠减压，肠外营养支 持，维持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃 动力药物，一般均能经非手术治愈。 39 【术后并发症】 术后梗阻 输入段梗阻 吻合口梗阻 输出段梗阻 40 【术后并发症】 术后梗阻 输入段梗阻 典型症状是突然发生上腹部剧痛，频繁 呕吐，量少、不含胆汁，呕吐后症状不缓 解，上腹偏右有压痛，甚至可扪及包块。 紧急手术处理；慢性不完全性输入段梗阻 表现为进食后1530min左右，上腹阵发性 胀痛，大量喷射状呕吐胆汁，不含食物， 呕吐后症状缓解，需尽早手术治疗。 41 【术后并发症】 术后梗阻 吻合口梗阻 主要表现为进食后上腹饱胀、呕吐， 呕吐物为食物，不含胆汁。X线检查可见 造影剂完全停留在胃内，须再次手术解 除梗阻。 42 【术后并发症】 术后梗阻 输出段梗阻 多因粘连、大网膜水肿或坏死，或炎 性肿块压迫等所致；表现为上腹饱胀， 呕吐食物和胆汁。若不能自行缓解，应 手术解除梗阻。 43 【术后并发症】 倾倒综合征 早期:多发生在进食后1030min内，病人常 感心悸、出汗、全身无力、面色苍白，并伴 有上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、腹 痛、腹泻等症状； 晚期（又称低血糖综合征）:多发生在餐后2 4h，表现为心慌、无力、眩晕、出汗、手 颤、嗜睡，甚至虚脱，消化道症状不明显， 进食或进糖后即可缓解。 44 【术后并发症】 倾倒综合征 处理：此类病人多数经调整饮食如采取 低糖、高蛋白饮食、少量多餐，进食时 尽量少喝汤水，进食后平卧102min等 ，症状可减轻或消失。 45 【护理措施】 (一)术前准备 1按外科一般护理常规。 2纠正贫血及营养不良，指导患者合理 膳食。 3幽门完全梗阻者术前禁食，需要时行 胃肠减压，每晚用生理盐水 5001000ml 洗胃一次，补充液体及电解质。幽门不 完全梗阻者：术前3d流质，每晚洗胃1次 ，术前1d禁食并给予补液。 46 【护理措施】 (一)术前准备 4胃癌波及横结肠时应作肠道准备，选择 肠道不易吸收的抗生素：新霉素、卡那霉素 、庆大霉素、甲硝哩等口服。 5术前晚行温盐水或肥皂水灌肠。 6手术日晨置胃管、导尿管（遵医嘱）。 47 【护理措施】 (二)术后护理 1按各种麻醉后常规护理。 2按外科术后一般护理。 3密切观察患者有无腹胀及肠蠕动情况， 待肛门排气后严格执行三六九饮食，即术 后3d内禁食、6d内半量清流、9d内流质、 9d以后半流质饮食。 48 【护理措施】 (二)术后护理 4留置胃管的护理 （1）保持胃管负压引流通畅，胃管与引流 管衔接处玻璃管口径要大，防止块堵塞管道 。固定妥善，防止引流管扭曲、受压及脱落 。 （2）观察引流液的颜色、性质及量，如引 流出鲜红色血液，每小时超过200ml者提示有 活动性出血，应立即报告医生及时处