高钾血症所致窦室传导和室扑心电图分析

高钾血症所致窦室传导 和室扑心电图分析 Date1DLMU1-WANGKE 病史 患者女性，58岁 主诉：呼吸困难2小时。 现病史：患者于2009/11/8晨起后呼吸困难 ，伴乏力、大汗，无胸痛，无恶心呕吐，休息 后未见好转，速来我院急诊。 既往史：糖尿病史15年，肾衰竭史6年，行血 液透析治疗，1次/周 。 Date2DLMU1-WANGKE 入院后查体 BP:120/85mmHg, HR81次/分,端坐位，神清，烦 躁不安，皮肤湿冷，颈静脉无怒张，双下肺 呼吸音弱，律齐，心音正常，腹彭隆，腹软，无 压痛，四肢肌力正常，肌张力减低，双下肢水肿。 Date3DLMU1-WANGKE 急诊心电图 窦室传导图形：P 波消失,心室率78次/分,QRS 波宽大, 时限0.12s,QT间期0.514s, V4-6T波高尖，基底部变 窄。 Date4DLMU1-WANGKE 入院10分钟后心悸，呼吸困难较前加重 复查ECG为室扑图形：QRS波与T波相连，呈正弦样 图形，心室率153次/分。 Date5DLMU1-WANGKE 完善检查，随时电除颤 急查血常规：WBC 10.57109/L,N 81.91%, L10.12%, M8.8%,RBC 3.61012 /L, HB 105g/l, PLT237 109/L 肾功：Cr：688umol/L,BUN：39.6mmol/L，血 K+：9.1 mmol/L，血糖：13.6 mmol/L。 D-二聚体 407.00ug/l，ESR 18mm/h 血气：PH7.34mmHg，PaCO234.7mmHg PaO264.1mmHg，SO293.5%(吸氧后(95%-96%) 心肌酶学、床头胸片正常 Date6DLMU1-WANGKE 病情分析及处置 根据ECG特点和患者血钾情况考虑由于高钾血症 所致窦室传导和室扑样心电图。 考虑高钾血症所致窦室传导疾病特点，未积极给 予抗心律失常药物及电除颤，予降钾治疗。 10 %葡酸钙20ml静脉注射，速尿80mg静推， 2%碳酸氢钠50ml静点，胰岛素静点处理后，转 入EICU并行血液透析治疗。 Date7DLMU1-WANGKE 血钾与心电图变化 透析前心电 图，血钾 9.1mmol /L 透析20分时 心电图，血 钾8.5mmol /L Date8DLMU1-WANGKE 血钾与心电图改变 透析2小时 心电图QRS 波群明显变 窄，仍无P 波，血钾 5.4mmol /L 24小时后心 电图基本恢复 至正常，血钾 4.4mmol /L Date9DLMU1-WANGKE 治疗结果 透析后24小时，患者血钾降至正常范围，心电图 转为大致正常心电图，生命体征稳定； 心悸、呼吸困难、乏力等症状消失； E治疗天后出院。 Date10DLMU1-WANGKE 讨论 钾是人体最重要的电解质之一 ，细胞外液中或血 清中高钾时可影响心肌电生理活动，血清钾异常 可引发室性心动过速、心室扑动或颤动，乃至心 脏停搏等严重后果,常危及生命。 高血钾的常见原因有：1）肾排钾障碍，如急、 慢性肾功能不全、盐皮质激素不足、应用保钾利 尿药等。2）钾的跨细胞分布异常，如酸中毒、组 织损伤（烧伤、挤压伤、肿瘤大面积放疗）、糖 尿病等。3）摄钾过多，如静脉输钾过快、大量输 入库存血等。 Date11DLMU1-WANGKE 高钾时特异心电图改变 血钾5.5mmol/L时, 出现基底窄而高尖的T波; 6.5-10 mmol/L时，PR间期延长，P波振幅减小 或消失，QRS波群变宽，R波渐低，S波渐深， ST段与T波融，形成窦室传导心电图。 血钾10mmol/L时QRS波群明显延长，甚至出 现正弦波。进而可发展至室颤或心脏停搏 。 Date12DLMU1-WANGKE 高钾时特异心电图改变 由于不同患者临床情况（其它离子紊乱、酸碱平 衡、药物影响、原发疾病等）不同，故心电图的 变化与上述所举血钾测量数字不能完全吻合。 心室率快慢常取决于血清钾增高速度和程度。血 钾迅速升高，倾向于心动过缓；血钾逐渐增高， 心室率先增快后减慢，当血钾10mmol/L，心 室率显著减慢，甚至出现心脏停搏。 Date13DLMU1-WANGKE 高钾时特异心电图改变 高血钾时，心室肌阻滞引起的宽QRS波，不同于 束支阻滞波形，前者心室内阻滞在心室肌各部分 都是均匀发生的，QRS波呈均匀增宽（在左胸导 S波加深），形成了高血钾窦室传导特异的心电图 。 极少数情况下，高血钾还可以引起急性心肌梗死 样图形和Brugada波样心电图改变。 但常随着血钾的纠正，这种心电图改变迅速恢复 。 Date14DLMU1-WANGKE 窦室传导形成机制 了解心脏 的传导系 统 Date15DLMU1-WANGKE 窦室传导形成机制 各部位心肌对高血钾的反应程度不同,心房肌的电活 动对高血钾高度敏感, 是形成“窦室传导”现象的生 理基础。 当血清钾升高时，首先心房肌兴奋被抑制,P波振幅 减小或消失，兴奋可通过功能正常或接近正常的心 脏传导系统传至心室，心室肌兴奋性受抑制程度较 心房肌轻, 传导延迟,心电图表现为QRS波增宽。 Date16DLMU1-WANGKE 高钾所致窦室传导及室扑处理原则 熟练掌握高血钾的临床表现及心电图特点，早期诊 断, 采取迅速正确的抢救措施。 当无血流动力学障碍时, 首先应明确诊断，避免误 用抗心律失常药物造成对心肌更大的抑制。 生化检查加心电图是诊断窦室传导快速、有效的方 法。 Date17DLMU1-WANGKE 高钾所致窦室传导及室扑处理原则 窦室传导，要与室性逸搏心律、左右束支传导阻 滞、急性心肌梗死等相鉴别。特别是快心室率性 窦室传导时，如误诊为室性心动过速，给予药物 或电复律可能导致严重后果。 钾血症导致窦室传导应该积极采取措施降钾治疗, 如应用胰岛素、利尿剂、碳酸氢钠、阳离子交换 树脂、溶液血液透析等方法。 Date18DLMU1-WANGKE 高钾所致窦室传导及室扑处理原则 钙离子可直接对抗高钾对细胞膜极化状态的影响， 而使阈电位恢复正常。10 %葡酸钙1030ml快 速静脉注射后常能产生显著效果。 血液透析是最快和最有效的方法。透析开始后血钾 即可开始下降，12 小时可使高血钾恢复到正常 水平。 D