腹主动脉阻断术VIP

1 2 引 言 introduction background 随着外科学的发展以及世界性的血液资源的缺乏 ，无血外科理念应运而生，在大大节约血液资源的同 时，也大大的保证了病人的生命安全。腹主动脉球 囊阻断术（Abdominal Aorta Baloon Block）因 能有效的预防性的控制和减少其阻断平面以下的外科 手术中致命性大出血，故能有效的保证阻断平面以下 各种外科手术在基本无血的视野下安全的进行。 3 腹主动动脉解剖 腹主动脉球囊阻断示意图 4 Abdominal Aorta Balloon Block 经股动脉置入球囊导管的腹主动脉内球囊阻断技术，对骨 盆、盆腔、骶尾部、脊柱下段和下肢上段等部位手术出血进行有 效的控制 。 位置：腹主动脉远端、左右髂总动脉分叉处上方 2 3cm。 上段：膈下腹腔干动脉之上，T12水平； 中段：肾动脉之上，L2水平； 下段：髂总动脉之上，L4水平； 临床预防与治疗 的对策 对策？ 腹主动脉球囊阻断术安 全时限的问题 时间？ 阻断时与阻断后血液动力学、 生化、病理等变化的问题 变化？ 腹主动脉 球囊阻断术“ 6 血流动力学变化 腹主动脉球囊阻断和开放所致的总 外周阻力骤然变化和再灌注损伤是 体内血流动力学紊乱的始因. PART one 7 阻断时 外周阻力骤升 Make it big, Just like this 后负荷增加，必然引起BP增加或CO减少； 后负荷增加，也能导致心射血能力的下降，从而 使CVP增加； 表现为缺血损伤早期的血流动力学变化：低排高 阻型； 开放时 外周阻力骤降 Make it big, Just like this 后负荷下降，必然引起BP减少或CO上升； 后负荷下降，也能导致心射血能力上升，从而使 CVP降低； 若阻断时间过长，机体无力代偿和调整，则会表 现为再灌注损伤期的血流动力学变化：低排低阻 型（CO短期升高后骤降）t. 8 血流动力学变化 Make it big, Just like this 近心端动脉血压 远心端血压 左室壁异常 心输出量 LV壁张力 心脏射血分数 CVP 肾血流量 PCWP 肺动脉压 start 腹主动脉 阻断时 动脉高血压是夹闭腹主动脉最直接的后 果。 MAP和体循环血管阻力上升50%。 原因是心脏后负荷升高。. 9 血流动力学变化 Make it big, Just like this 心肌收缩力 肺动脉压 动脉血压 肾血流量 CVP 静脉回流 ？心输出量 end 腹主动脉 开放时 动脉低血压是开放腹主动脉最直接的后 果。 后负荷骤降是最主要的原因。 再灌注损伤。. 10 主要脏器病理变化 曲度等人研究证明：在超过阻断安 全时限时，犬体内将发生不可逆性 脏器超微结构损伤。. PART two 11 DATA 主要脏器病理组织学变化 1、脑皮质神经元核基质减少 ，血脑屏障受损； 2、肺泡腔内出血，毛细血管 血栓形成，血气屏障受损； 3、肝细胞线粒体絮状变，溶 酶体破裂； 4、空肠为绒毛脱落，空肠毛 细血管出现血栓； 5、胰腺细胞受损，毛细血管 出现微血栓； 6、肾小球毛细血管腔内出现 微血栓； 7、脊髓神经元细胞肿胀，基 质减少； 12 病理生理变化 实质上是因为阻断后早期至晚期器 官组织缺血缺氧与酸中毒、DIC， 阻断所引发的SIRS，开放后所致的 再灌注损伤，三者协同叠加所致。 PART three 24% 5% 30% 16% 15% 损伤后逐级倍增放大效应 肢体或器官阻断缺血性损伤SIRS再 灌注损伤MODS 主要器官与部位血流量占心输出量比例 四肢 心 脑 肾 腹腔内脏 下 段 中 段 上 段 61 % 37 % 21 % 细胞分子学机制 缺血再灌注损伤 1、氧自由基释放：ROSS、RNOS； 2、细胞膜-质-核基因调控转录因子机 制：热休克转录因子、激活蛋白-1等 ； 3、细胞内钙超载； 4、高能磷酸化合物耗竭； 5、血小板活化因子作用； 6、花生酸类物质； 7、内毒素“LPS”等； 16 自由基 动态时空场 1 2 3 5 自由基激活和释 放 电子层次 核基因调控转录 分子层次 线粒体功能障碍 亚细胞层次 神经-内分泌反应 机体层次 4 细胞凋亡或死亡 细胞层次 17 广义生命时空场论 各种病因作用于某一病人机体后，其体内各 种随时空轴而演变的多层次多系统复杂的病 理生理阶段性变化，均可在该病人同一生命 时空场上予以高度统一。 动态时空场疾病观 静态 动态 18 阻断安全时限 PART four 19 动物或临床 实验证据 对于腹主动脉阻断安全时限， 目前尚没有一个统一的定论，大多 取决于各研究机构对动物或临床的 实验证据。 20 Facts speak louder than words 动物实验 animal experiment 1、曲度等进行一项犬的前瞻性 研究中证明：犬常温下腹主动脉 阻断的安全时限为25min; 2、姚俊岩等进行的兔肾下腹主 动脉阻断分组实验则证明兔耐受 缺血的时间是20min; “ 2 1 汤春生等对28例妇科肿瘤切除术 采用下段腹主动脉阻断后控制大出 血，其结论是：暂时阻断20- 25min是控制术中大出血安全有效 的方法. 美国Eisenkop等报到在13例卵巢 癌手术中采用腹主动脉(26-60min), 平均阻断45min，未见与阻断相关 并发症。 临床研究 clinical research Facts speak louder than words “ 4 3 韦玮等在下段单次阻断52-84min 下进行14例骶尾部巨大肿瘤切除术 ，其结论是：单次下段阻断小于 90min有一过性损伤，但可恢复。 罗怀灿等曾报道成功应用该技术 ，平均单次阻断1.6h。 临床研究 clinical research Facts speak louder than words 23 综上所述： 为防止阻断后与开放后 综合征等问题，一次性持续 气囊阻断法应控制在小于 30min为佳，大于45min应慎 用。 安全时限 结论 Security time limit 24 相应临床对策 PART five 25 腹主动脉 阻断后 硝普钠 吸入性麻醉药 主股动脉转流 L 硝酸甘油 控制性放血 心房-股静脉转流 1、降低后负荷 2、降低前负荷 26 腹主动脉 开放后 1、减少吸入性麻醉药 2、减少扩血管药 3、增加输液 4、增加血管收缩药 5、严重低血压者重新阻断主动脉 6、考虑应用甘露醇 7、考虑应用碳酸氢钠 27 1、轻度肝素化，预防被 阻断后器官组织微循环 栓塞趋势； 2、给磷酸己糖、ATP与 细胞色素等，改善组织 代谢； 3、给钙通道阻滞剂与钙 拮抗剂，以减轻细胞内 钙超载； 4、针对自由基，给予抗 氧化剂（如维生素A、 -胡萝卜素、甘露醇等） 可保护组织细胞； 减轻缺血再灌注损伤 ischemia reperfusion 28 随着无血外科的发展，腹主动 脉阻断术广泛应用于骨科骶尾部肿 瘤与妇科肿瘤切除术，以及直肠广 泛切除