肝硬化合并上消化道出血的护理

肝硬化合并消化道出血的 护理 1 1 关于肝硬化 一、概念 肝硬化是由于一种或多种因素长期作 用于肝脏，以肝组织弥漫性纤维化、假小 叶和再生结节形成为特征，以门静脉压增 高和肝功能损害为主要临床表现的一种常 见的慢性肝病。 2 2 二、常见病因 1、病毒性肝炎 2、血吸虫病 3、酒精中毒 4、中毒性药物或工业毒物 5、胆汁瘀积 6、循环障碍至肝瘀血 7、其他：代谢紊乱、营养失调等 3 3 三、病机病理 1、广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷 2、残存肝C沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝C 团 3、自汇管区和肝包有大量纤维素结缔组织增生，形成 纤维束，绕再生结节或残留肝小叶重新分割改建成假小 叶，这是肝硬化已经形成的典型形态改变。 4、上述改变致肝循环紊乱，是门V高压的病理基础，更 加重肝C的营养障碍，使肝硬化病变进一步发展。 早期肝脏肿大变形、肝功能正常或轻度异常，晚期由于 肝质地变硬，重量减轻、肝脏明显缩小、肝功能减退。 4 4 四、临床表现 1、代偿期：缺乏特异性，以乏力、食欲 减退，出现较早且较突出，伴有恶心、上 腹部不适、隐痛、腹胀、肝区不适等，肝 脏轻度肿大，有或无压痛、脾轻或中度肿 大，肝功能正常或轻度异常。 5 5 2、失代偿期 主要以肝功能减退和门V高压两大类临床 表现为主 6 6 （1）肝功能减退的临床表现 全身症状 消化道症状 出血倾向和贫血 内分泌紊乱 7 7 （2）门静脉高压症 脾大 侧支循环建立和开放 腹水：是肝硬化最突出的临床表现 电解质紊乱：低钠、低K+ 、低氯、代谢 性碱中毒 8 8 五、常见并发症 1、上消化道出血 2、肝性脑病 3、感染 4、肝肾综合症 5、电解质和酸碱平衡紊乱 6、肝肺综合症 7、原发性肝癌 9 9 上消化道出血的护理 1010 一、护理评估 1、症状和身体评估 呕血、黑便 失血生周围循环衰竭 发热：多数病人在出血后24h内出现低热，不超过38.50c，可持 续3-5天。 出血量的评估：成人5-10ml/天，大便隐血试验阳性，50- 100ml/天可引起黑便，胃内积血250-300ml可呕血，400-500ml时 可出现乏力、出汗、心悸等，短时间内出血量1000ml或达全量 20%时，可出现循环衰竭。 出血是否停止或出血的评估：持续性出血是指24h内的2次胃镜 所见均为活动性出血，再发生出血指2次出血的时间距离在1-7天 。下列情况提示继续出血或再出血可能：反复呕血、黑便持续存 在或次数增多、粪质稀薄，肠鸣多活跃，经补充血容量后周围循 环衰竭无明显改善者。下列病人易出现再出血现象：本次出血量 大、有多次大量出血史、24h内反复大量出血、呕血病人与单纯 黑便再出血机会多。 1111 2、辅助检查：血Rt、粪便隐血试验、肝 功能、肾功能、中心V压测量。 3、健康史：病人有无呕血、黑便等症状 、诱因、发生时间、数量、频次等，病人 饮食习惯是否规则，以及工作性质、生活 压力等情况。 1212 二、护理诊断 1、体液不足：与消化道大量出血引起活动性体 液丢失，酸碱平衡失调，液体摄入量不足等有关 。 2、活动无耐力：与血容量减少有关 3、排便异常：与消化道大量出血，进食减少等 有关。 4、恐惧：与消化道大量出血，健康受到威胁有 关。 5、潜在并发症，窒息 1313 三、护理目标 1、病人无脱水症：生命体征恢复正常 2、病人活动耐力逐渐恢复 3、病人出血停止，保持大便排泄正常 4、病人能描述疾病的症状和治疗，运用 有效方法，缓解心理反应 5、病人不发生窒息 1414 四、护理措施 1、一般护理 （1）休息和体位：严重者绝对卧床休息，注意保暖。取平卧位 ，抬高下肢，避免头低位，影响呼吸功能，保持呼吸道通畅，必 要时吸氧。 （2）饮食：合理饮食能促进止血，饮食不当可加重病情。 当休克状态，急性大量出血或伴有明显恶心、呕吐时应禁食 。停止出血2-3天后，给予高热量、高维生素，限制蛋白质和钠盐 的流质饮食为宜，细嚼慢咽，避免进食硬固，带刺食物：如花生 、豆、排骨、瓜子等。 对少量出血，无呕吐或仅有黑便，予清淡、无刺激性冷流质 。出血停止后，予半流质，逐渐改为易消化，富于营养的，粗纤 维少的饮食，慢慢过渡到正常饮食，少量多餐，忌食生拌菜及辛 辣刺激性食物，如酒、咖啡、浓茶或过甜过饮料。 （3）口腔和皮肤护理：指导病人漱口，保持口腔清洁或口腔护 理，防止口腔内残留物或气味再次引起恶心、呕吐，护理时动作 轻柔，避免引起恶心、呕吐、出血。协助病人用温水擦拭肛门部 位，做好皮肤护理。 1515 2、大量呕血和黑便的护理 （1）体位：呕血时，病人采用侧卧或仰卧位，脸侧向一边，避 免误吸引起窒息。便黑时，采用仰卧位，也可根据病人自觉最舒 适的体位。 （2）及时帮助病人去除污物，帮助擦洗被污染的身体部位，保 持清洁。 （3）积极补充血容量，建立静脉通路，立即抽血、配血、备血 。遵医嘱给药，尽快输入足量全血是改善急性失血性周围循环衰 竭的关键。观察和尽可能保持血红蛋白不低于90-100g/L。24h内 低右输入不超过1000ml。肝硬化病人输血宜用鲜血，因库血含氮 量多易诱发肝性脑病。 （4）观察病情：神志变化监测体温、心率、呼吸、血压 呕血与黑便情况，估计病人出血量皮肤和甲床的色泽，肢体的 温度周围静脉，尤其是颈静脉充盈情况失血性周围循环衰竭 症状，如头晕、心悸、口渴、四肢厥冷、黑便等准确记录每小 时尿量定期复查红C计数、血红蛋白、红C比积与血尿素氮必 要时测中心V压，心电监护。 1616 3、药物治疗的护理 （1）血管加压素：降低门V压力和血流量，对食管，胃底V曲张，破 裂出血有止血效果。常用药垂体后叶素，一般以0.1-0.5u/分速度静脉 注入，我科常用NS36ml+垂体后叶素72u+硝酸甘油5ml以10ml/h泵入 。 观察头晕、胸部不适、恶心、面色、腹痛、腹泻不良反应，一般 加用硝酸甘油或舌下含服或静脉滴注，减轻不良反应有协同作用。注 意，速度不宜快，避免引起高BP、心律失常或心肌缺血等，24h更换 静脉通路。 （2）生长抑素：对胃粘膜及上皮有保护作用，可收缩内脏血管、降 低内脏，肝脏血流量，从而降低门V血流量和压力。奥曲肽以25- 50ug/h静脉滴注，我科常用NS27ml+奥曲肽0.3mg以5ml/h泵入。 观察呕血、便血血量、频度和性质、尿量，注意治疗初期可出现 短暂的血糖水平下降，注意速度，当速度高于50mg/分时，病人可出 现恶心、呕吐现象，嘱病人与家属不可擅自调速，以免发生意外。加 强巡视，防止液体外漏。 （3）止血后可给予中药饮，一般宜温服，服药期间饮食不宜过凉， 可配合健脾开胃之药膳，以调理脾胃，提高药效。中西药同用时应间 隔服用，利于观察用药后的反应。 1717 4、特殊治疗的护理 （1）冰水或冰盐水洗胃：建立V通路后，放置胃管。抽 出血液证实上消化道出血，左侧卧位，每次灌入10- 140C冰水或冰盐水250ml后迅速抽出，直到血液或血凝 块被洗净。留置胃管24h，观察出血情况。 （2）血管收缩药胃内给药：去甲肾上腺素8mg加入冰盐 水100-150ml中分次口服，不能口服者，可经胃管每10- 15分，胃内注入8mg%-16mg%,去甲肾上腺素盐水40- 60ml，直到血止后减量，减少次数，维持8-12h。效果 不佳者可将去甲肾上腺素8mg加入盐水100ml中，胃管 灌入夹生饭管30分后抽出，出血停止后减量，第1h灌入 1次，4-6次后，改为每2h灌入1次，4-6次，病情稳定停 用。 1818 （3）、气囊压迫止血：适用于药物治疗不能控制的 食管、胃底静脉曲张破裂出血 A插管前护理：仔细检查三腔气囊，保证各管腔通畅，各囊无漏气，石腊 油润滑各腔及囊外部，向病人及家属解释。 B插管护理：协助医生，操作轻柔，插管后抽出胃内积血，胃囊先充气 150-200ml，封管口后向外牵挂管道，使胃囊压迫胃底的扩张静脉，而 后向食管囊充气约100ml，封口以压迫食道的扩张V，气囊管外端用绷带 连接0.5kg的重物，放于病人床肚子端的牵引架上，作持续牵引。牵引绷 带和水平呈300角，防止压迫鼻腔，牵引物距地面应5-10cm。 C气囊压迫护理：初次压迫可维持6-12h，以后每4-6h放气半小时后再 注气，避免被压粘膜发生缺血和坏死。定期抽吸食管，胃腔内的引流 液，详细观察和记录颜色、量、性状，正确评估出血是否停止，经胃管 可用冰水或冰盐水洗胃，减少胃内积血，减少毒物吸收，防止诱发肝性 脑病。气囊压迫一般3-4天，继续出血者可适当延长。密切观察牵引 装置，防止因胃囊充气不足或破裂致食管囊向上移位，造成窒息并发症 。如有发生即放松牵引物，抽出食管囊气体，拨出管道。做好鼻腔， 口腔护理，垫油纱布于鼻腔口管道压迫处，防止压疮发生。床边放置 抢救物品及剪刀，以备拨管、换管和抢救之需。 D拨管护理，出血停止24h后，气囊放气继续观察24h，未再出血可拨管 ，拨管前病人口服石腊油20-30ml，润滑粘膜和气囊管外壁，经巧，缓慢 拨管。 1919 5、情志护理 情志护理：及时对病人疏导，解释和支持 ，提高病人的认知水平，减轻其精神紧张 、抑郁、恐惧心理。护士要保持冷静，尽 快处理呕吐物或排泄物。 2020 6、健康教育 指导病人了解疾病相关的危险因素、疾病过 程、治疗护