睾丸肿瘤

1 1 睾 丸 肿 瘤 膀 胱 癌 前 列 腺 癌 肾 癌 2 2 2 治疗原则 病理类型和组织学分类 临床分期及预后因素 流行病学及病因 3 4 5 睾 丸 肿 瘤 testicular tumor 1 临床表现及诊断 3 3 睾丸肿瘤流行病学及病因 睾丸肿瘤在北欧国家的发病率较高，有明显的种族差异。 F 黑人和其他有色人种的发病率明显低于白种人 F 在我国其发病率占男性全部恶性肿瘤的12，其中生 殖细胞肿瘤占95。 睾丸肿瘤的病因尚不清楚 隐睾被认为是导致睾丸肿瘤的主要危险因素 遗传、性激素、生活方式、环境因素等与睾丸肿瘤发病相关 睾丸肿瘤的年龄分布与其他恶性肿瘤有明显不同，是1535岁男性最 常见的恶性肿瘤。并且有814的患者双侧睾丸发生肿瘤。 4 4 睾丸肿瘤病理类型和组织学分类 睾丸生殖细胞的肿瘤，占9095， 分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤。非 精原包括胚胎癌、绒毛上皮癌、畸胎 瘤和卵黄囊瘤。 来自睾丸性索/性间质，包括睾丸间质 细胞瘤、支持细胞瘤、颗粒细胞瘤等。 睾丸的杂类肿瘤，后两种临床均少见。 病理类型病理类型 组织学类型与年龄有明显关系， 儿童精原细胞瘤罕见， 而畸胎瘤、卵黄囊瘤常见。 胚胎性癌不发生于儿童。 5 5 组织学分类 睾丸肿瘤病理类型和组织学分类 单一组织单一组织 类型类型 精原细胞瘤、胚胎细胞瘤、畸胎瘤（成熟型、 未成熟型、恶性转化型）、卵黄囊肿瘤、绒毛 膜上皮癌 多种组织多种组织 类型类型 胚胎癌伴畸胎瘤，绒癌伴其他类型、其他类型混 合 6 6 ECa,滋养细胞瘤；ITMGC，管内恶性生殖细胞瘤；SCT，活胞体滋养细胞瘤，S：精原细胞瘤，TCa：畸胎癌 T：畸胎瘤；YST：卵黄囊肿瘤 睾丸肿肿瘤多种不同组织组织 学类类型 联联合出现频现频 率表 单单一类类型%混合类类型 单纯单纯 精原细细胞 瘤 26. 9 Eca+YST+T+ SCT 14. 3 精母细细胞型精 原细细胞瘤 2. 4 Seminoma+S CT 8. 1 胚胎癌 3. 1 Eca+YST+T+ S+SCT 7. 4 卵黄囊肿肿瘤 2. 4 Eca+YST+Te ratoma 4. 7 畸胎瘤 2. 7 YST+Terat oma 2. 5 绒绒毛膜癌 0. 1 Eca+T(Tca) 1. 4 管内恶恶性生殖 细细胞瘤 0. 6 其他24 7 7 临床表现：无痛性睾丸肿大，一般生长缓慢，有沉重或下坠感。部分 起病急，进展快，伴有疼痛、发热及局部红肿。20患者因迅速肿大的肿瘤 内出血产生触痛和剧痛。 查体：睾丸肿大，内有增大结节，阴囊透光实验阴性，约10患者表现类 似附睾睾丸炎，易误诊。 睾丸肿瘤临床表现及诊断 诊断要点诊断要点 B超是诊断睾丸肿瘤最重要的影像学方法 睾丸MRI可帮助鉴别精原和非精原细胞瘤 AFP、-HCG、LDH对诊断、预后和评价治疗效果重要 腹盆部CT 是分期主要方法，必要行胸部CT和PET-CT 8 8 9 9 睾丸肿瘤临床表现及诊断 AFP、-HCG、LDH在治疗前、中、后和随访过程中都应监测 AFP：是由胎儿肝细胞和卵黄囊细胞产生的一种酸性糖蛋白，出生后血中 AFP含量迅速下降，成人血中含量极微。某些癌肿AFP明显升高。如肝细胞 癌、生殖细胞肿瘤(尤以睾丸的胚胎癌和卵黄囊瘤为甚)。半衰期57天，非 精原细胞瘤任何阶段都可能升高。 HCG：人绒毛促性腺激素，是由人胎盘合体滋养叶细胞分泌的糖蛋白，由 和两种亚单亚单 位组组成，正常妊娠期大量产产生。尤以胚胎癌为为甚，卵黄囊瘤 可正常。肺、卵巢、消化道肿肿瘤、HL等也可产产生异位性HCG。可作为诊为诊 断 、预预后、观观察疗疗效、估计计复发发指标标。 1010 90的非精原细胞睾丸癌至少一相升高 AFPHCG 精原细细胞瘤正常升高 卵黄囊瘤升高正常 绒绒毛膜上皮癌正常升高 畸胎瘤正常正常 1111 AFPHCGLDH 精原细细胞瘤1030升高60升高 非精原细细胞瘤5060升高4050升高4060升高 1212 睾丸肿瘤临床分期 期 肿瘤局限于睾丸，无腹膜后LN转移征象 期 有腹膜后LN转转移 a期 转移LN直径 2cm b期 转移LN直径25cm c期 转移LN直径 5cm 期 有膈上LN转移或结外转移 1313 所有睾丸以外器官原发的非精原细胞瘤 腹膜后肿块大于10cm 一侧肺转移灶5个以上，大于3cm 肺外的内脏转移（骨、肝、脑等） 纵隔转移灶大于胸廓内径的50 AFP大于1000ug/L,HCG大于10000ug/L,LDH大 于正常10倍 高危或预 后不良的 界定 睾丸肿瘤高危因素 1414 肿瘤原发于睾丸 初次治疗达到完全缓解 肿瘤标志物正常 肿瘤体积较小 预后良好 的因素 睾丸肿瘤预后良好因素 1515 国际生殖细胞肿瘤预后分类 非精原细细胞瘤精原细细胞瘤 低危原发发于睾丸或腹膜后且没有内脏转脏转 移 原发发于任何部位且除肺外没有其他内脏转脏转 移 肿肿瘤标标志物 肿肿瘤标标志物 AFP正常，任何HCG，任何LDH AFP1000ug/L ,HCG5000IU/L,LDH正常值值上线线 1.5倍 中危原发发于睾丸或腹膜后和除肺外没有其它内脏转脏转 移 原发发于任何部位和除肺以外有其他内脏转脏转 移 肿肿瘤标标志物肿肿瘤标标志物AFP正常，任何HCG，任何LDH AFP1000-10000ug/L ,HCG5000-50000IU/L LDH正常值值上限的1.5-10倍 高危原发发于纵纵膈或除肺外有其他内脏转脏转 移无患者属于此类类 肿肿瘤标标志物 AFP10000ug/l,HCG50000IU/L,LDH正常值值上限10 倍 1616 睾丸肿瘤无论哪一种类型都先做高位睾丸切除及精索结扎术。 再根据病理类型、分期决定下步治疗 混合性肿瘤按恶性程度最高的一种治疗 病理类型主要为生殖细胞肿瘤，又分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤，两 者的治疗方案明显不同 非精原细胞在临床上更有侵袭性，如同时存在精原和非精原，则按非精 原细胞瘤治疗。 非精原细胞瘤按恶性程度最高的病理类型的治疗方案进行 单纯手术治疗的疗效远不如综合治疗的结果，术后辅助性化疗和放疗应 作为常规。 睾丸肿瘤治疗原则 1717 精原细胞瘤的治疗精原细胞瘤的治疗 睾丸肿瘤治疗原则 期：术后的放疗或化疗应作为常规 腹部CT阴性的患者有1015腹膜后LN转移，狗腿野放疗, 不作预防性纵隔照射 化疗DDPVP-16两周期即可。常见复发部位腹主动脉旁LN AB期：临床最常见 术后主动脉旁和同侧髂血管旁LN放疗，不作预防性纵隔照射 或接受化疗 C期：C有潜在远处转移， DDPVP-16四周期为标准治疗 期以化疗为主，部分病人可加放疗及局部残存病灶切除 1818 非精原细胞瘤的治疗 睾丸肿瘤治疗原则 期：保留神经的改良性双侧腹膜后LN清扫（RPLD）或观察。 术后复发约10，高危转移因素：血管/淋巴受侵；胚胎癌；肿瘤大。 有高危复发倾向，在观察过程中可给予PEB2周期辅助化疗 期：RPLD、化疗或两者综合。肿瘤标志物正常则RPLD，N1则随访， N2则给予2周期EP方化疗。肿瘤标志物异常则3周期PEB或4周期 EP方案化疗，化疗后标志物恢复正常，CT提示腹膜后有残存病灶 则可行RPLD。 期：均接受标准的PEB化疗34周期。化疗后CR以及有肿瘤残 存的患者可根据情况分别给予观察随访、手术切除或解救化疗。 1919 睾丸肿瘤治疗原则 睾丸肿瘤的化疗 常用的方案PE(VP-16+DDP)、PEB(VP-16+DDP+BLM)、 VIP(VLB+IFO+DDP). 低危的生殖细胞肿瘤患者，3周期的PEB或4周期的PE化疗 中危患者，BEP4周期的化疗 高危患者，2030转移性患者不能通过含铂方案治愈 BEP4周期化疗不能耐受BLM的考虑VIP方案或临床试验 一线化疗复发标准解救治疗是4周期的VIP或TIP，还可考虑高剂量化疗 和自体干细胞移植。 2020 睾丸肿瘤小结 睾丸肿瘤是一种可治愈的肿瘤睾丸肿瘤是一种可治愈的肿瘤 含顺铂联合化疗短期强化治疗含顺铂联合化疗短期强化治疗 顽固性生殖细胞瘤根治性解救治疗是可能的顽固性生殖细胞瘤根治性解救治疗是可能的 BEPBEP治疗后复发或抗拒者，治疗后复发或抗拒者，VIPVIP是有效的解