各种疼痛治疗指南解读VIP

各种疼痛治疗指南解读 1 1 进入新世纪后疼痛治疗快速发 展得益于以下方面的进步 n现代社会伦理学的发展 n疼痛基础医学的研究 n镇痛药物的改进与开发 n影像学诊断和导航技术 n微创镇痛技术 n计算机技术 2 2 n从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼痛是基本 人权（pain relief is a basic human right）” 。 n疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命 体征。 全世界的共识“慢性疼痛是一类疾病 ” 对疼痛认识的进展 3 3 n2004年世界疼痛日主题: “免除疼痛是患者的基本权利” n2005年世界疼痛日主题: “疼痛无忧，幸福相伴” n2006年世界疼痛日主题: “关注老年疼痛” n2007年世界疼痛日主题: “关注女性疼痛” n2008年世界疼痛日主题: “消除疼痛是基本人权” 疼痛已经成为世界关注的话题 4 4 慢性疼痛治疗的目的 n减轻症状 n促进功能快速完全恢复 n提高病人的生活质量 5 5 注意具体细节， 关注危险因素 剂量个体化 按阶梯给药 按时给药：慢 性疼痛使用控 缓释制剂 口服首选 规范疼痛的治疗 6 6 NCCN 成人癌痛临床实践指南解读 7 7 NCCN 指南目录 Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkins Disease Kidney Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndromes Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Adult Cancer PainAdult Cancer Pain Pediatric Cancer PainPediatric Cancer Pain Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers And more 8 8 NCCN 成人癌痛临床实践 指南目录 uNCCN癌痛专家组成员 u全面筛查和评估 u未控疼痛的治疗 u未控疼痛的后续治疗 u后续随访 u短效阿片类药物治疗 中-重度疼痛的疗效 u介入治疗策略 u疼痛强度评分 u全面的疼痛评估 u阿片类药物的处方、滴定和维持 u阿片类药物副作用的处理 u特殊疼痛问题 u社会心理支持 u患者与家属宣教 uNSAID和对乙酰氨基酚处方 u专科会诊 9 9 癌痛 n癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关 性疼痛对患者的影响有所不同。 n约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治 疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。 1010 癌痛病理生理学分类 n伤害感受性 u躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起； u疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织； u躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动 性和压迫样疼痛 u内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛 。 n神经病理性 u外周或中枢神经系统遭受伤害引起； u可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。 1111 WHO三阶梯 VS. NCCN 指南 nWHO基本原则 按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节 nNCCN指南 按阶梯给药 二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节 是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系 1212 癌痛治疗 n筛查 n评估 n治疗 n后续治疗 n阿片类药物副作用的处理 n介入治疗 n特殊疼痛的处理 n非药物治疗 1313 阿片类药物的处方、滴定和维持 一般原则 n使用恰当的止痛剂量 n根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 n增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。 u疼痛评分710，考虑增量50%100% u疼痛评分46，考虑增量25%50% u疼痛评分13，考虑增量25% n对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂 n患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估 止痛效果 n在5个半衰期达到稳态 1414 非甾体抗炎药 (NSAID) 和 对乙酰氨基酚处方 n原则 任何患者过去使用过的认为有效的NSAID类药物均可使用。 另外，还需考虑口服或静滴布洛芬是否达到最大剂量。 n胃肠道或肾毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎 nNSAIDs治疗的进一步决策： u如果连续使用两种NSAIDs药物都无效，则换用其他镇痛方法 u如果NSAID治疗有效但是出现非重度毒性反应，考虑试用其他 NSAID 1515 阿片类药物的处方、滴定和维持 维持治疗原则 n对于持续性疼痛，最好按时给阿片药物 n当24小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿 片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。 n处方短效药物治疗爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位 相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛尽量使用短效的 缓释阿片类药物 n如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片 类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓 释阿片类药物的剂量。 1616 阿片类药物的处方、滴定和维持 转换为芬太尼透皮贴剂 1.在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较好的状 态。对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴剂。 2.计算出所需的24小时肠外吗啡的等效剂量。 3.贴剂的疗效持续时间为72小时，对于有些患者可能只维持48小 时。发热、用热灯或电热毯加热等，会加速药物的释放，应尽 量避免 4.同时应处方按需给药的吗啡或其他短效阿片类药物，在最初的8 -24小时尤为需要。 1717 阿片类药物的合理选择 n最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴 随疾病。 n美国最常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬 太尼。 n阿片类转换 如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其 他阿片类药物。 n不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动- 拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。 1818 镇痛药给药方式 临床广泛使用的给药方式： n按时 n按需 n患者自控镇痛 1919 阿片类药物的给药途径 n目的： 确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、 最安全。 n首选： 口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量 口服。 n 经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有 吸收阿片类药物障碍的患者。 2020 阿片类药物副作用的处理 2121 便秘 n该指南强调预防的重要性 预防措施 u预防性用药 刺激性泻药+大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加 u增加液体摄入 u增加膳食纤维 u如果条件允许，适当参加锻炼 n如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理 2222 呼吸抑制 n谨慎使用解救药物 n如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑 给予纳洛酮。 2323 恶心 n强调预防的重要性 预防措施 u在处方阿片类药物的同时给予止吐药 n如果出现恶心、恶心持续1周以上或更换几 种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在可 进行相应的处理。 2424 过度镇静 n强调预防的重要性 预防措施 u根据患者的阿片类用药史和临床状态，使用建议的起始 剂量 u如果阿片类药物必须加量，增加25%50% n如果发生镇静，并持续1周或更换阿片类药物治 疗方式以及采取措施后，镇静仍然存在可采取相 应的处理方式 2525 特殊疼痛的处理 n与炎症有关的疼痛试用NSAIDs或糖皮质激素 n不伴有肿瘤急症的骨痛考虑NSAIDs或理疗等 n神经压迫或炎症试用糖皮质激素 n神经病理性疼痛 阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁药、 抗惊厥药和局 部药物；合理剂量试用23周后结果不理想：考虑疼痛科转 诊/疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师 n预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变试用放疗、激素或 化疗 2626 非药物治疗 n社会心理支持 n患者家属宣教 n专科会诊 2727 NCCN成人癌痛临床实践指南 关键点 n全面癌痛评估的目的判断疼痛的病因和病理生理机 制（躯体性、内脏性或神经病理性） n尽快镇痛是短效阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改 用缓释制剂；口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径 n重视不良反应的预防和处理 n注重癌痛的综合治疗 2828 中枢镇痛药物-曲马多 的临床治疗地位 2929 长期、大量地临床文献报道，证明曲马多有 广泛地临床使用价值： 慢性腰背痛 关节痛 神经病理性疼痛 整形外科疼痛 Prescribing Guidelines for Primary Care Clinicians General Principles Rational Use of Opioids in Chronic or Recurrent Non-malignant Pain 临床医师处方指南：总 原 则 阿片类疼痛药在慢性、复发的非癌性疼痛的合理应用 3030 在治疗骨关节炎（OA）的任何阶段，当用 非甾体抗炎药（NSAIDs) 不能有效缓解疼 痛时，可以单独应用曲马多或者曲马多与 非甾体抗炎药（NSAIDs）联合使用。 Guideline For The Management of Pain in Osteoarthritis，Rheumatoid Arthritis, and Juvenile Chronic Arthritis 骨关节炎、风湿性关节炎和 儿童慢性关节炎的疼痛管理指南 2nd Edition, American Pain Society , 2002 , 3131 Source: Grnenthal Drug Safety Database 33rd ECDD review 滥用/依赖的报告极低 而临床使用数量大幅增长 1980年2005年 全球曲马多滥用/依赖和使用数量的统计数据 曲马多在全球的广泛应用 3232 阿片类镇痛药 在慢性癌痛治疗中具有重要地位 3333 缓解重度疼痛治疗 -WHO推荐吗啡 n世界卫生组织在癌症三阶梯止痛方案中推 荐吗啡作为缓解重度疼痛的代表药物，并提出 以吗啡的消耗量作为评价对癌症三阶梯止痛 方案贯彻力度的一项重要指标。 n在WHO和INCB多年来的大力推动下，吗啡的全 球医疗消耗量逐年上升，由1980年的 2299kg1990年的7419kg2000年的21661kg 。 3434 INCB（国际麻醉品管制局）的2007年报告 剂量单位：kg CodeineMorphine OxycodoneMethadonePethidine 可待因吗啡 羟考酮美沙酮 哌替啶 中国 20023,2722531302,525 20036,0742815282,184 20046,931415 -723,321 20057,813458461351,751 20068,292548243771,566 美国 200229,79212,98524,4078,7356,657 200328,93613,59429,96610,0845,855 200421,18314,19631,45611,8675,568 200526,06216,13435,04113,3125,372 200622,65817,35534