肱骨近端骨折分型及治疗

肱骨近端骨折分型及治疗 1 xx 1 背景 肱骨近端骨折（PHF）占全身骨折的5%，常见于骨质疏松 的老年患者，随着人口老龄化，其发生率有逐渐增加的 趋势。 多数PHF 跟髋部骨折一样属于脆性骨折，约占老年（大于 等于65岁）骨折的10% 【Baron,1996】。 2 xx 2 肱骨近端血供特点 3 xx 肱骨头血供由腋动脉发出旋肱前动脉和旋肱后动脉供应，主要 从前外侧进入。 来自旋肱前动脉发出前外侧 动脉的分支弓形动脉。 另有旋肱后动脉发出后内侧动脉。 3 肱骨近端解剖特点 4 xx 4 肱骨近端骨折Neer分型 Neer于1970年提出肱骨近端骨折的四部分分类法。 将肱骨上端4个组成部分即肱骨头,大结节,小结节和肱骨 上端(关节部或解剖颈、大结节、小结节、骨干或外科颈) 相互移位程度分6个基本类型，移位1 cm或成角 45,否则不能认为是移位骨块。 5 xx 5 肱骨近端骨折Neer分型 要素： 部位 骨折关系： 数目 1、2、3、4 距离：1cm 是否移位： 成角：45 6 xx 6 肱骨近端骨折Neer分型 l肱骨头，大结节、小结节和肱骨上端这四部分移位 1cm或成角45则定义为一个骨折块。 l否侧不能认为是移位骨块。 7 xx 7 肱骨近端骨折Neer分型 8 xx 根据四部分的关系分为： l 未移位骨折（一部分骨折） l 二部分骨折 l 三部分骨折：坏死率17% 38% l 四部分骨折：坏死率33% 56% l 肱骨头劈裂骨折 8 肱骨近端骨折Neer分型 9 xx 根据骨折部位分为： l 型：未移位骨折 l 型：解剖颈骨折 l 型：外科颈骨折 l 型：大结节骨折 l 型：小结节移位骨折 l 型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位 9 肱骨近端骨折Neer分型 10 xx 10 肱骨近端骨折Neer分型 11 xx 未移位骨折（一部分骨折） l肱骨近端骨折多为此类型，只要肱骨近端的骨折块移位1cm或成角 45，无论骨折线是否多个部分，均为一部分骨折 11 肱骨近端骨折Neer分型 12 xx 二部分骨折 1. 外科颈骨折 2. 解剖颈骨折 3. 单纯大结节骨折 4. 单纯小结节骨折 12 肱骨近端骨折Neer分型 13 xx 三部分骨折 外科颈骨折 大结节骨折 外科颈骨折 小结节骨折 13 肱骨近端骨折Neer分型 14 xx 四部分骨折 p骨折累及上述四部分，外科颈、大结节骨折、小结节骨折。 p为肱骨近端骨折的严重类型。 pNeer在2002年对该部分骨折添加了新的类型： 外翻压缩型骨折：其肱骨近端内侧软组织铰链相对完好，肱骨头的血运破坏 相对较少，肱骨头坏死率较其他四分部骨折低。 肱骨头劈裂骨折 14 肱骨近端骨折AO分型 15 xx 15 肱骨近端骨折治疗 16 xx 一、保守治疗 l适用于 1、单纯大结节，移位 1cm或成角 45 2、单纯外科颈骨折，成角 45，易于复位 l 复位后可以采用人字石膏固定 l 复位后较为稳定的骨折可以采用颈腕带悬吊制动 16 肱骨近端骨折治疗 17 xx 二、手术治疗 l 适用于保守治疗难于成功的二部、三部、四部分骨折 l内固定手术（微创内固定、钢板螺钉或髓内钉内固定） l人工关节置换（半肩置换或反肩置换） 17 肱骨近端骨折治疗 18 xx 二部分骨折（单纯大结节骨折） l 1、如大结节移位5mm，可考虑闭合复位后石膏固定； l 2、如合并肩关节前脱位，则应手法复位，此中情况下，移位的大结节 骨块多数可在盂肱结节复位后得到复位； 如复位不良，多数情况下可见大结节骨块于肩峰下间隙，此时手术治疗 十分必要。 18 肱骨近端骨折治疗 19 xx 二部分骨折（外科颈骨折） l如肱骨近端与骨干完全分离，闭合复位不成功应采取手术治疗 19 肱骨近端骨折治疗 20 xx 四部分骨折 l手术治疗预后较其他类型差，远端肱骨头塌陷、肱骨头坏死几率较高 l肩关节置换 20 肱骨近端骨折内植物趋势 21 xx Stefaan Nijs提出的肱骨近端骨折治疗的系统规则 21 手术方式 一、经皮穿针内固定： 适应症：此技术相对微创，发生骨坏死的几率相对较小， 但稳定性不足，技术要求高，可用于不稳定的两部分外 科颈骨折，也可用于较复杂的三部分骨折或外展崁插四 部分骨折。 22 xx 22 l该技术一般需要患者具有较好的骨密度，粉碎程度轻， 结节完整，内侧壁支撑好，患者具有较好的依从性。 l并发症： 畸形愈合（28%） 固定针移位或松动 针道感染 肱骨头坏死 神经血管损伤 23 xx 23 二、锁定钢板内固定 24 xx 24 l手术体位：沙滩椅位 25 xx 25 l手术入路： 1、胸大肌三角肌入路：入路时需分开三角肌与胸大肌，切开覆盖在 肱二头肌短头上的肌膜，将短头拉向内侧，再切开肩胛下肌与关节囊 ，此入路解剖复杂，须注意保护头静脉、肌皮神经，且对外侧显露困 难。 -黄强，姜春岩。肱骨近端骨折。见：荣国威，王承武主编.骨折【M】北京：人民卫生出版社， 2004.549-563 26 xx 26 2、三角肌前内侧入路：三角肌起于肩胛岗、肩峰、锁骨外1/3，从前 、外、后三面覆盖肩关节，远端汇聚成一扁腱止于三角肌粗隆，本入 路仅涉及三角肌前内侧部分，此处肌纤维相对平行，之间无分隔，很 容易纵向钝性分开。 -杨铁毅，张岩，刘树义等。锁定钢板微创固定治疗老年肱骨近端骨折.中国骨与关节损伤杂志， 2008,23（2）：402-403 27 xx 27 l钢板放置理想位置：钢板近端距离大结节定点5-8mm， 结节间沟后方4-6mm。 28 xx 28 l容易犯的错误 p过分显露骨折端破坏骨折块的血供； p肱骨头骨折块复位不佳； p钢板位置太高，导致肩峰撞击； p钢板位置太靠后，使得后上部的钢板与肱骨头曲线无法获得良好贴合 ； p钢板太偏前，累及旋肱前动脉升支，激肱二头肌长头腱； p最初选择的螺钉太长，导致螺钉穿出进入关节； 29 xx 29 p锁定螺钉太短，对肱骨头骨折块没有足够把持力； p在肱骨头内应用自攻自钻螺钉，在骨折愈合过程中，螺钉尖端可能穿 破肱骨头的骨皮质； p锁定螺钉位置不佳，导致钢板与螺钉头的锁定失败； p没有很好的重建内侧支撑，导致继发性复位丢失或内固定断裂； p骨干部分应用双皮质锁定螺钉太少（仅用3.5mm标准皮质骨螺钉或 单皮质锁定螺钉），导致钢板与肱骨干分离，内固定失效。 30 xx 30 三、髓内钉固定 l优势在于切口小、闭合复位、对骨质疏松把持力强，桡 神经损伤可能性小，不足之处在于稳定性不够而不能进 行早期功能锻炼和理疗。 l适应症 移位以及不稳定的二部分骨折，三部分骨折和四部分骨折； 涉及肱骨干的近端骨折。 l禁忌症 稳定、未移位或轻度移位的肱骨近端骨折； 肱骨头劈裂或粉碎性骨折； 存在严重基础疾病，局部软组织感染。 31 xx 31 Multiloc髓内钉 32 xx Nijs教授通过临床研究及结合文献回顾发现， Multiloc髓 内钉具有生物力学优势，发生并发症的概率要明显低于 使用锁定钢板。 32 33 xx 四、肩关节置换 l适用于：肱骨头关节面压缩超过50%、肱骨头劈裂。尤其是严重骨 质疏松患者，骨质难于承载内固定系统。缺血坏死几率较大者，及三 部分骨折伴脱位。 33 34 xx 34 35 xx 35 36 x