非心脏手术围手术期心血管危险评估和管理

心血管病患者在施行非心脏手术时，常 常要考虑到基础心血管疾病的影响。这些 心血管病患者施行非心脏外科手术及麻醉 时，可能产生对呼吸和循环的抑制，体温 、血压、血容量的波动和自主神经的失调 均可增加应激，手术及麻醉的并发症如出 血、发热、感染和肺不张等可加重心脏负 担，易出现心肌缺血或心力衰竭？ +心血管事件是手术后最具危险的并发症之 一，急诊和大中型手术极易诱发和加重各 种心脏事件。一般病人心脏事件的发生率 0.7%以下，而老年人和（或）冠心病病人 其发生率却高达7%。术前做好心脏危险的 评价，并采取一些积极措施，能减少非心 脏手术的心脏事件。让病人高度获益。 1、Goldman心脏危险指数评估 Goldman等在20世纪70年代进行性回顾性研 究，采用心脏危险性多因素指数方法分析 ，归结得到一个总的危险评估指数，见表 一。Goldman计分共分四级：1级：05分， 死亡率为0.2；2级：612分，死亡率为2 ；3级：1325分，死亡率为3 ；4级： 26分，死亡率为56；3级和4级的手术 危险性较大，4级病人只宜施行急救手术， 如表二所示。 +虽经过近30年的发展，手术本身的风险度 级各种危险因素的影响大小已有一定的改 变，但Goldman心脏危险指数评估根据分数 的高低将患者分成不同的危险组别，此方 法仍有一定的评估价值，心血管病患者行 非心脏手术时的危险因素越多，危险积分 越高，手术并发症和心脏原因病死率也愈 高 危险因素危险因素 积分积分 1.1.病史病史 年龄年龄7070岁岁 过去过去6 6个月内发生过心肌梗死个月内发生过心肌梗死 5 5 10 10 2.2.体检体检 第三心音奔马律或颈静脉怒张第三心音奔马律或颈静脉怒张 严重的主动脉狭窄严重的主动脉狭窄 11 11 3 3 3.3.心电图心电图 术前查有窦性以外的心律失常术前查有窦性以外的心律失常 和房性早搏和房性早搏 术前一分钟内有术前一分钟内有5 5个以上的室个以上的室 性早搏性早搏 7 7 7 7 4.4.一般情况一般情况 PO2PO2 60mmHg60mmHg或或Pco2Pco250mmHg50mmHg ；k+k+3.0mmol/l3.0mmol/l或或HCO2-HCO2- 20mmol/l 20mmol/l ；BUNBUN17.85mmol/l17.85mmol/l或或 CrCr265.2mmol/l;SGOT265.2mmol/l;SGOT不正常，慢不正常，慢 性肝病性肝病 3 3 5.5.手术手术 腹腔、胸腔主动脉手术腹腔、胸腔主动脉手术 急症手术急症手术 3 3 4 4 6.6.总积分总积分 53 53 分数分数分级分级较大并发症较大并发症 的发生率（的发生率（ ） 心脏原因的心脏原因的 病死率（病死率（ ） 05050 0 7 70 0 2 2 612612 5 5 2 2 132513251111 3 3 262622225656 1.高危（围手术期心脏事件发生率1015 ，其中心源性死亡5） 1)不稳定性冠状动脉综合症：急性（7天）或 近期（一个月）心肌梗死，不稳定型或严重 心绞痛 2)失代偿心力衰竭及严重心律失常：重度房 室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律 失常，心室率不能控制的室上性心律失常 +2.中危（围手术期心脏事件发生率310 ，其中心源性死亡5） + 1）轻度心绞痛（加拿大分值12） + 2）心肌梗死病史或Q波异常 + 3）代偿性心力衰竭或有心衰病史 + 4）糖尿病（胰岛素依赖型） + 5）肾功能不全 +3低危（围手术期心脏事件发生率3，其中心 源性死亡1） + 1）高龄 + 2）ECG示左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T异常 + 3）非窦性心律（房颤） + 4）心脏功能差（不能上楼） + 5）脑血管意外史 + 6）不能控制的高血压 +根据Duke活动指数和AHA运动标准估计不同 活动程度代谢能量需要，以代谢当量（MET 为单位）。心脏病患者施行非心脏手术 4MET则患者耐受力差，手术危险性大； 4METs临床危险性较小. 1MET 能在室内活动，生活自理，以每小时23英里 （一英里=161km）速度走12条街区 4MET 能在家中干活（清洁工作或洗衣服），平地 行走3248km 4METs 能上一楼或走上小山坡，以每小时4英里速度 平地行走或每小时走64公里，能短距离跑步或干 重活（拖地板或搬家具等），能参加中等度体育 活动（打高尔夫球、保龄球、双打网球及打棒球 ） 10MET 参加较强运动（如游泳、单打网球、打篮球 、踢足球或滑雪等） 高危：急症大手术、心脏瓣膜手术、大血管手术、 长时间手术（3h）、大量失液和失血 中危：颈动脉内剥脱术、头颈部手术、胸腔手术、 腹腔手术、大关节置换手术 低危：内腔镜手术、白内障手术、乳房手术、电休 克手术、体表手术、前列腺活检 +综上所述，具有高危因素、全身耐受能力 较差的急症大手术属高危病人、死亡率较 高. 21缺血性心脏病 缺血性心脏病是围手术期并发症和死亡率的一个 重要决定因素。某些研究报道，当病人在心肌梗 死发生后的3个月内做手术，则再梗死或心源性死 亡的危险约为30；单纯选择性手术一般应推迟 至心肌梗死6个月以后进行，此时心血管危险将恢 复至稳定和长期基础状态。合理的方法应对病人 做心肌梗死预后评估。除了梗死的时间以外，再 梗死的危险性取决于多种因素。一般来说，左心 室功能状态和术前心绞痛严重性较术前伴有新发 生的Q波心肌梗死的影响更大。 因此，心肌梗死后运动耐量和左心室功能佳，梗死 后46周内能重新恢复正常活动患者，其手术的绝 对危险性较小，延迟满6个月在手术危险性可能更 小。 +在估计心绞痛病人时，应明确其目前（术 前）运动耐受性，并测定心绞痛是稳定还 是不稳定，有不稳定性心绞痛患者需经治 疗病情稳定后，再决定是否或何时手术。 缺血症状频繁发生、运动耐量低或心肌缺 血范围大的患者，手术危险性大，应先行 冠状动脉成形术或冠状动脉旁路手术后再 考虑非心脏手术。 轻度至中度高血压、舒张压低于100mmHg及无严重终末器官 损害的病人，常能很好的耐受全身麻醉和大的非心脏手术 。 对轻至中度高血压且无并发症患者不必延迟非心脏手术数周 或数月以达到满意的血压水平。同样术前停用成功的高血 压治疗非但无益，可能有害。轻、中度高血压患者，血压 控制在正常或接近正常时进行手术，手术风险与正常血压 者相仿；但在麻醉和手术过程中常出现血压的较大波动， 如舒张压大于110mmHg应及时用硝普钠、酚妥拉明等药物 控制。并发心、肺、脑脏器等功能损害的重度高血压患者 的手术风险大，应在受损脏器功能稳定后再决定手术。 瓣膜性心脏病患者行麻醉和非心脏手术时有许多潜 在的危险性：心力衰竭、感染、心动过速和栓塞 。活动不受限制或轻度受限的患者（例如心功能 级或级）能很好的接受手术，可能仅需要围 手术期仔细的护理及预防感染性心内膜炎。心功 能储备障碍较严重的患者（例如心功能级或 级）则对大的非心脏手术耐受较差，同时大手术 的存活率更低。严重狭窄或反流性瓣膜病变患者 在选择性手术之前应性瓣膜纠正术。瓣膜性心脏 病或人工瓣膜病患者由于外科手术容易伴发菌血 症，故应接受预防性抗生素治疗。 心律失常可能是基础左心室功能异常和冠心 病严重性的一种表现。无基础心脏病时室 性早搏不应视为非心脏手术时心性并发症 的危险因素。 术前即存在的心房纤颤，应使用地高辛、美 托洛尔等药物控制其心率8090次/分，术中 及术后仍应继续控制心率，并警惕栓塞并 发症的发生。 无症状的病窦综合症，度或度型房室 传导阻滞，右束支传导阻滞者一般可以较 好的耐受手术。度型或度房室传导 阻滞，双束支阻滞，既往阿斯综合症病史 及病窦综合症伴有晕厥，频繁长间歇心脏 停搏者，应在术前安放临时起搏器。急症 手术时可用阿托品、异丙肾上腺素提高心 率。 1.扩张型心肌病对手术耐受性差，如非必须则 不予手术。术中应不免高血压而使心排出 量降低，并适当应用强心剂。 2.肥厚性心肌病患者的心脏在减弱心肌收缩力 和增加前后负荷时可以更好的耐受手术。 故术前应用受体阻断剂和钙通道阻滞剂， 而洋地黄和儿茶酚胺类正性肌力药物反对 此类患者不利。失血、补液不足、腰椎麻 醉均可使血容量不足而使病情恶化，应避 免之。血管扩张剂由于降低舒张末期容量 并降低血压而使梗阻加重，故应慎用之。 并发肺炎、肺不张及右心衰竭为肺源性心脏病手术 的主要危险，术前2周应予戒烟。心肺功能代偿较 好（上数层楼梯无呼吸困难者），一般可较好的 接受手术。心肺功能较差者，应进行肺功能检查 。下列检查异常者，提示手术危险性大：最大 通气量小于预测值的50；动脉血氧分压小于 55mmHg；动脉血二氧化碳分压异常增高； 用力肺活量比值小于050；最大中段呼吸流速 小于06l/min；最大呼吸流速小于100l/min； 肺活量小于1l；ECG异常；使用支气管扩 张剂后上述指标无明显改变；同位素肺通气灌 注扫描异常。 充血性心力衰竭是围手术期危险性的一 个决定因素，非心脏手术的死亡率随心功 能的分级增高。据报道，级心功能者手 术死亡率为4左右，级为11，级为 24，级为67，可见手术死亡率和心 功能的关系密切，故术前，术中及术后应 尽量改善心功能。 2007年ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评 估和治疗指南推荐：因治疗心绞痛、症状性心 律失常、高血压等适应症使用受体阻滞剂的患者 ，在接受非心脏手术过程中不应中断受体阻滞剂 的治疗（C）；对术前发现心肌缺血的心脏 事件高危患者，在接受非心脏手术过程中应使用 受体阻滞剂(B)；对术前检查诊断冠心病的患 者在血管手术过程中推荐接受受体阻滞剂的治疗 (aB)；术前评估诊断冠心病或存在一个以上 临床危险因素的的心脏事件高危的患者，在接受 中危手术或血管手术过程，推荐接受受体阻滞剂 的治疗(aB)。 手术中应密切检测，包括动脉血压、中心静脉 压、心电图、呼吸功能、血氧饱和度测定、血流 动力学检测和心肌耗氧量检测。冠心病患者术中 心电监护出现心肌缺血表现如ST段压低者，可予 以静脉点滴硝酸脂类，或用硝酸脂类喷雾剂，皮 肤贴剂，并尽快结束手术。术中出现频发室性早 搏、短阵室性心动过速，应静推50100mg利多卡 因后静滴维持。 室上性早搏不需治疗。室性心动过速及快速 型房产患者，如果心脏功能较差，可给予 静脉应用毛花苷C(西地兰)、胺碘酮等复律 或控制心室率；如果心脏功能尚好，可给 予心律平复律或控制心室率。 伴明显血流动力学改变的快速室上性或 室性心律失常者应考虑采取电复律以尽快 纠正休克等异常。 1.术后立即返回ICU，进行心电图、呼吸、经皮血氧饱和度、 无创血压监护，密切观察血压、心律、心率、呼吸、脉搏 和心电图变化等；术中及术后血流动力学不稳定者，应行 有创血压监测；详细记录液体出入量，观察双肺呼吸音、 心音及末梢循环状态。 2.由于麻醉的影响和非心脏手术的疼痛，术后心肌梗死的患 者约半数主诉胸痛，但大多数血压下降、充血性心衰、心 律失常及神态改变的现象。心电图常有心肌缺血的表现， 但因术后普遍的ST-T改变而缺乏特异性，因此需要多次动 态观察。手术创伤引起CK、LDH、LDH同工酶的改变亦会 影响心肌酶学指标的判定，而肌钙蛋白和CK-MB的特异性 较好，同时结合心电图用于术后心肌梗死的诊断。 3.由于大多数围手术期的心肌梗死发生在手术后48小时内， 常为无痛性。术中频发的心肌缺血常是心肌梗死之前兆， 应予重视。并应用硝酸脂类药物，术后预防性使用小剂量 肝素可减少心肌梗死并发症。 4.心衰、高血压等并发症多发生在术后35天，原因有： 外科并发症增加了心肌氧耗量，造成心肌收缩力下降； 并发肺不张，导致肺功能下降；术后1236小时体液 重新分布，容量负荷过重；术后心动过速发生率25 50，易增加心肌氧耗量。对心衰患者可给予利尿、强 心等治疗，但所有术后心衰患者都应仔细分析是否存在急 性心肌梗死的情况。 5.术后发生的室上性或室性心律失常，可能是由于手术刺激 引起的交感张力增高所致，有50与心脏疾病有关，其他 如感染、贫血、