肺炎病例分析讨论吸入性肺炎患者的抗感染治疗PPT课件

一例吸入性肺炎患者的抗感 染治疗合理性分析 . 病人资料 n患 者：男 ，90岁 n体 重：44 kg n血肌酐：88.70umol/L 肌酐清除率：30.45ml/min n住院时间：2014年12月3日2014年12月19日 n住院治疗共计16天 n主 诉：咽痛2日，加重伴呼吸困难1日 n个人史：否认烟、酒史 现病史： n因“咽痛2日，加重伴呼吸困难1日”于2014-11-22入 耳鼻咽喉科。行局麻下气管切开术。术后患者出现 气胸，行了胸腔闭式引流。患者复查胸片示肺部感 染，治疗予“五水头孢唑林钠”等药物治疗后症状 缓解不明显，转入呼吸科继续治疗。 既往史 n曾行“脂溢性角化痣”切除。否认肝炎、结核、疟疾 等传染病史，否认“高血压”等病史，否认手术史， 否认外伤史，否认输血史，预防接种随当地进行。 n否认药物过敏史 辅助检查 n血常规：白细胞9.85109/L， n 中性粒细胞百分数88.4% n肝功能正常 n胸片示两肺纹理增多，双肺见多发斑片状模糊影， 提示双肺感染。 n体温：37.5 入院诊断： n 1.吸入性肺炎 n2.右侧自发性气胸 n3.喉梗阻气管切开术后 n4.声带麻痹 抗感染治疗方案： 治疗药物给药 途径 频 次 时间备注 莫西沙星注 射液 20ml ivgttQD2014/12/3-2014/12/10 （治疗7天） 咳嗽，白痰，NEU%：88.4% WBC：9.85109/L T37.5 入院第3天WBC 6.21109/L， NEU%：81.5%，C-反应蛋 36.5mg/L 亚胺培南西 司他丁钠 1g ivgttbid2014/12/11-2014/12/17 （治疗7天） 黄痰，WBC：9.81109/L NEU%：86.2% T38.3 C-反 应蛋72.9mg/L 莫西沙星片poqd2014/12/18-2014/12/19T36.5 ，WBC6.32109/L NEU%：61.7% C-反应蛋 14mg/L 入院第3天（12.6） n 患者仍咳嗽，咳白色泡沫样痰，痰液较之前减少。 n体温：36.6 n痰涂片示：查见少量革兰阴性杆菌、查见中等量革 兰阳性球菌； n血常规示：白细胞6.21109/L，中性粒细胞百分数 81.5%，C-反应蛋36.5mg/L。 入院第7天（12.10） n患者诉咳嗽，咳少许黄色粘液痰。 n体温：38.3 n血常规示：白细胞9.81109/L、中性粒细胞百分数 86.2%、C-反应蛋白 36.5mg/L、白细胞介素-6 104.1pg/ml。 n胸片示：双肺见多发斑片状模糊影。与2014-12-3片比 较无明显变化。 n用药方案调整：停用盐酸莫西沙星注射液 n改为注射用亚胺培南西司他丁钠 n同时给予安置胃管。 入院第15天（12.17） n咳嗽明显好转，咳少量白色粘液痰。体温：36.5 n血常规示：白细胞6.32109/L 中性粒细胞百分数 61.7%、C-反应蛋白 14mg/L n用药方案调整：停用注射用亚胺培南西司他丁钠 n改为口服盐酸莫西沙星片 n12.19 好转出院 治疗过程 n1.初始方案选择是否合理？ n2.患者病情恶化的原因？ n3.亚胺培南西司他丁钠选择是否合理？ 12.3 初始治疗方案：莫西沙星注射液 n体温：37.5 n咳嗽、咳白色粘痰 n双肺可闻及散在湿啰音。 n入院时白细胞计数、中性粒细胞升高 n胸部CT示：双肺见多发斑片状模糊影，考虑感 染。 n诊断吸入性肺炎 吸入性肺炎以混合感染为主 常合并厌氧菌感染 5.Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003 病原菌比例 (%) 分析： n对初始经验性抗感染治疗的建议：疑有吸入因素时 应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维 酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、 克林霉素等，也可选用莫西沙星等对厌氧菌有效的 呼吸喹诺酮类药物。 -社区获得性肺炎诊断和治疗指南 分析： 解剖学部位/诊断 /特定情况 病原体 推荐治疗方案治疗方法及 说明 首选方案备选方案 吸入性肺炎+/-肺 脓肿 90例患者经胸壁 穿刺培养：厌氧 菌34%，革兰阳 性球菌26%，米 氏链球菌16%， 肺炎克雷伯杆菌 25%等 哌拉西林他唑 巴坦3.375gIV q6h 头孢曲松 1givqd+甲硝 唑500mg ivq6h或 1givq12h 治疗方案的根 据是90例患者 经胸壁针吸培 养的细菌学资 料。肺炎克雷 伯杆菌所占比 率较高。莫西 沙星400mgIV 或po qd 范洪伟 ，吕伟等.热病 桑福德抗微生物治疗指南（新译第41版） 莫西沙星哌拉西林他唑巴坦 清除部位35%肾,60%胆汁68%肾/80%肾 半衰期（ 小时） 120.71.2 肾功能不 全 不需调整调整 蛋白结合 率 45%30% 抗菌谱G-杆菌，G+球菌，厌氧菌， 非典型病原菌 G-杆菌，G+球菌，厌氧菌 常用量0.4g/次，1次/日3.375g/次，q86H 分析： n血肌酐：88.70umol/L n肌酐清除率：30.45ml/min n莫西沙星具有抗菌谱广，有肺部组织浓度高、 最低抑菌浓度低。对肾功能受损的病人(包括 肌酐清除率30ml/min) 的患者无需调整剂量 。其属于浓度依赖性抗菌药物。半衰期较长， 可以一天一次给药，提高患者的依从性。 n初始方案较合理 问题二：患者病情恶化的原因？ n初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治 疗无效，其常见原因 n(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药， n( 2)特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌等。 n(3)出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效 的宿主因素(如免疫损害) n(4) 诊断有误时，明确是否为非感染性疾病。 n(5)并发院内感染。 社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2013） 问题三： 亚胺培南西司他丁钠 的选择是否合理？ n12.10患者诉咳嗽，咳少许黄色粘液痰。家属诉进食时 偶有呛咳。大小便正常。 n体温：38.3 心率100次/分 n血常规示：白细胞9.81109/L、中性粒细胞百分数 86.2%、C-反应蛋白 36.5mg/L、白细胞介素-6 104.1pg/ml。 n2007年美国感染性疾病协会/胸科学会社区获得性肺炎 诊疗指南指出吸入性肺炎的主要病原体是G-肠杆菌和 （或）厌氧菌，治疗一线用药选择内酰胺类/内酰胺 酶抑制剂的复合制剂(哌拉西林他唑巴坦、替卡西林-克 拉维酸等)，重症感染或者耐药菌感染者可选用碳青霉 烯类抗生素。 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（2010） 分析： n亚胺培南/西司他丁为特殊使用级的抗菌药物。其适应 证 ：1多重耐药