妇科急腹症(PPT课件)

妇科急腹症的临床特点与 内外科疾病的鉴别诊断 邢台市康复医院 熊芳 1 妇科急腹症的临床特点 ： 年龄 月经情况：是正常的月经还是异常的月经，有无停经史 婚姻状况及孕产史 以往有无经常性的下腹痛疼痛史 手术史 腹痛可能的诱发因素：性生活、剧烈运动或劳累、创伤等 疼痛相关的症状和体征：发热、呕吐、肛门坠胀、晕厥、阴道排液等 1、主要询问的病史特点 1 2、妇科急腹症的体检要点及辅助检查 ： 观察患者的全身状况，可略知病情轻重 下腹部的触诊，移动性浊音 妇科阴道检查 妇科B超 尿HCG 血常规 阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺 1 3、常见妇科急腹症疾病 异 位 妊 娠 黄 体 破 裂 卵 巢 肿 瘤 蒂 扭 转 卵 巢 巧 克 力 囊 肿 破 裂 急 性 盆 腔 炎 痛 经 盆 腔 脓 肿 1 一、异位妊娠 异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，若 不及时诊断和积极抢救，会危及生命。 定义：当受精卵在子宫体腔以外的着床。 输卵管妊娠为最常见，占95%左右 1 腹腔妊娠 阔韧带妊娠 卵巢妊娠 宫颈妊娠 间质部妊娠 峡部妊娠 壶腹部妊娠 伞部妊娠 输卵管妊娠 1 临床表现 1、停经史 （68周），约有2030%的病人问不 出停经史。 2、下腹痛 主要症状。异位妊娠破裂时，突发一侧 下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子 宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血多，可 扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及 胸部疼痛。 3、阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血 4、晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引 起 1 体征 1、一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌 ，休克的症状。 2、腹部检查：全腹有压痛和反跳痛，腹肌紧张 ，出血多时可有移动浊音阳性。 3、阴道检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫 有漂浮感；因内出血，有后穹隆饱满及触痛， 宫颈举摆痛。 1 辅助检查 1、妊娠试验：尿HCG阳性。 2、妇科B超检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠 囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；或宫 旁可见低回声区；内出血多时子宫直肠陷 凹和腹腔有液性暗区。 3、阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血 。 1 怀疑为异位妊娠的患者，千万不能使用镇 痛解痉剂，往往会掩盖病情。 切忌切忌 1 不典型病例容易误诊漏诊不典型病例容易误诊漏诊 ！ 异位妊娠最容易诊断异位妊娠最容易诊断 异位妊娠最不易诊断异位妊娠最不易诊断 1 二、卵巢肿瘤蒂扭转 可能既往有 卵巢肿瘤的 病史 突发一侧下腹 痛，阵发性加 剧，与体位改 变有关 瘤蒂较长的 良性畸胎瘤 多见 良性肿瘤占 88.77%，恶 性占11.23% 1 典型三联征：腹痛、附件肿块、腹膜炎 突发下腹剧烈疼痛，呈持续性，阵发性加剧 部分患者可表现为持续性下腹胀痛，隐痛 妇科检查可扪及附件区肿物张力大，压痛，以瘤蒂部最 明显 1 盆腔B超检查 可以探及附件区肿物回声 MRI 或CT检查 1）可见自卵巢肿瘤连向子宫的 “蒂”，即由扭转的输卵管及水肿的扭转系膜组成的索状 结构。 2）蒂的周围可见淤血扩张的血管。 3）子宫向患侧移位。 4）肿瘤内可见出血 1 三、盆腔炎性疾病 PID 黏膜：急性子宫内膜炎 肌层：急性子宫肌炎 急性输卵管炎，输卵管积脓，输卵管卵巢脓肿 浆膜： 急性盆腔结缔组织炎 腹膜：急性盆腔腹膜炎 全身：败血症及脓毒血症 1 症状 两侧下腹或下腹持续性顿痛，逐渐加重。 伴随症状 1、发热，体温38c以上。 2、脓白带，有臭味。 3、局部压迫刺激症状，前方膀胱刺激症状，后方 直肠刺激症状 1 体征 发热病容，体温增高，心率快 腹膜刺激征：依病情轻重，可有或无 。一般局限于下腹部。 PV 宫颈举痛，摇摆痛，宫口有脓性 分泌物，子宫略大，压痛，双附件 增厚，压痛 1 四、黄体破裂 黄体发育 过程中 破坏了卵巢 表面的小血 管 黄体内部 出血，引 起破裂 卵巢黄体破裂 1 1、卵巢破裂时间与月经周期有一定关系 发病一般在月经周期的第1018天，多数 在排卵期后。 2、突然一侧腹痛 ，无停经史 3、妇检盆腔触痛，宫颈举痛明显 4、尿HCG （） 因其发病后有不同程度的内出血，严重者 处理不及时可导致严重后果，要提高警惕 性。 1 五、痛经 原发性痛经 继发性痛经 无器质性病变，多见于 未婚者 有器质性病变，多由于 子宫内膜异位症，子宫 腺肌症引起 治疗主要是对症处理 可用镇痛解痉剂 1 六、卵巢子宫内膜异位囊肿破裂 症状 (1)发病多在月经前或月经周期后半期(黄 体期)，因月经期前后囊腔内反复出血囊 内压急剧增高，易自发破裂或受重力挤 压或妇科检查，而使囊肿破裂。 (2)无闭经或不规则阴道出血。 (3)突发下腹剧痛，开始于一侧，继之盆腔 疼痛，伴恶心呕吐。 1 体征 (1)腹部有明显腹膜刺激症状，有明显压痛 、反跳痛及肌紧张。 (2)偶有移动性浊音。 (3)妇科检查于盆腔一侧或双侧可触及周界 不清的包块，包块常与子宫后壁相连， 与子宫紧贴，不活动，有触痛 (4)阴道后穹窿穿刺可抽出巧克力样液体 1 妇科急腹症需要紧急手术： 1.异位妊娠破裂失血性休克 2.卵巢囊肿蒂扭转 3.巧囊破裂 4.黄体破裂腹腔内出血多 5.盆腔脓肿破裂急性腹膜炎 1 1 .25 鉴别诊断 一、外科急腹症的病变性质，可概括为下列六类 1、急性炎症（临床上最多见） 包括: 急性阑尾炎、急性胆囊炎和急性胰腺 炎等 特点: 起病一般比较缓慢、腹痛为持续性， 开始较轻，以后逐渐加重。 .26 2、急性穿孔 包括: 胃、十二指肠溃疡穿孔，外伤性肠穿孔及 病理性（伤寒、痢疾、蛔虫等）肠穿孔等 特点: (1)发病突然，呈突然持续性腹痛 (2)腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在 部位，迅速扩展至全腹 (3)出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛 (4)肠音减弱或消失（“安静腹”） (5)腹部X线检查可见膈下游离气体 (6)诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物 .27 3、急性出血 包括: 外伤性的肝、脾及肠系膜血管破裂、宫外孕破裂 等 特点: (1)有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性 有停经史； (2)为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻； (3)并可出现出血性休克征象和移动性浊音； (4)红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降； (5)诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽 出不凝固血液。 .28 4、急性梗阻 包括：肠梗阻（单纯性）、胆道梗阻（结石、 蛔虫），以及尿路梗阻（结石） 特点： (1)起病急骤，开始症状即剧烈 (2)腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧 (3)多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性 脏器梗阻所特有的征象： l如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。 l胆道梗阻时，可伴畏寒、发热、黄疸。 l尿路梗阻时，尿急、尿频、尿痛、血尿。 (4)化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据 。 .29 5、脏器急性绞窄 包括: 各种绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿扭转及脾扭 转等 特点: 起病急骤，剧烈、持续而有阵发加剧的腹 痛，早期无腹膜刺激征，晚期可有不同程 度的腹壁压痛，腹内常扪及肿块，且伴明 显压痛 .30 6、血管急性栓塞 包括: 主要是肠系膜动脉栓塞，与上述急性绞窄 在性质上大致相似而略有不同 特点: 起病突然，绞痛明显，易致休克，早期无 腹膜刺激征，晚期常有肠鸣音减弱或消 失，腹胀明显，一般无肿块可及(与绞窄 性肠梗阻不同) .31 外科急腹症特点 腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。 腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点 ，患者多“拒按”。 常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反 跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数 肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。 腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音 亢进或消失。更支持外科急腹症。 .32 二.内科疾病 （1）急性胃肠炎、急性肠系膜淋巴结炎、急 性病毒性肝炎、原发性腹膜炎、腹型紫癜、镰 状细胞贫血危象、铅中毒、糖尿病、尿毒症。 （2）由于神经牵涉致放射性腹痛，常见有急 性肺炎、急性胸膜炎，心绞痛，心肌梗死、肺 动脉栓塞。 （3）脊椎增生性骨关节炎，脊柱结核、肿瘤 、损伤致脊神经受压迫或刺激等。 .33 内科急腹症特点 一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。 伴有发热，咳嗽，胸痛，气促，腹泻等症状。 腹痛或压痛部位不固定，程度较轻，无明显腹 肌紧张。 腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，一 般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或 活跃。 .34 重点提示： 外科急腹症的鉴别诊断中，首先应该 考虑的是急性腹膜炎、急性梗阻性化脓 性胆管炎、绞窄性肠梗阻、急性出血坏 死性胰腺炎、夹层动脉瘤这五类会迅速 发生休克、危及生命的疾病，育龄妇女 异位妊娠破裂也应优先考虑！ .35 具体病例须注意特殊性 老年病人腹痛可能很轻微，压痛与肌紧张 等也可能不明显细胞计数和体温 都可能不升高，甚至正常 幼儿不严重的病变（如单纯阑尾炎）即可 引起明显的全身反应，有时高热， 白细胞也显著增高 .36 年龄与性别与疾病相关： 婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝 为多见。 儿童：蛔虫或嵌顿疝、肠系膜淋巴结炎。 青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆 道蛔虫症为主。 老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、 胆囊炎、胆石症多见。 男性：胃十二指肠穿孔多见。 .37 特殊检查 急腹症病人，应常规作直肠指诊，注意有无 触痛、血迹、黏液、肠腔内新生物等等。 女性急腹症，包括女孩，如怀疑妇科疾病应 作妇科检查。 男性急腹症，包括男孩，应检查外生殖器， 排除睾丸扭转等泌尿科急症。 体格检查不应局限于腹部，还应包括胸部和 盆腔等部位。 .38 内科急腹症外科急腹症 病因病变在腹部消化道腔内，不侵 犯腹膜，或由腹外脏器病变反 射至腹内 腹内由炎症、梗阻、穿 孔、出血、狭窄等 发病急骤 或亚急性 急骤 前驱症状多有一般无 腹痛由重到轻由含糊不定到部位固 定 由轻到重，由含糊到明 显，由局限到弥漫 全身症状先于腹痛出现后于腹痛出现 体温先于腹痛或同时升高后于腹痛升高 呕吐吐水样或不消化食物吐胆汁或粪便（肠梗阻 ） 腹泻不消化、水样、血性、黏液便 ，与呕吐同时存在 少发生（盆腔脓肿、直 肠里急后重可），不伴 吐 便秘常无常有 压痛 + + .39 内科急腹症外科急腹症 肌紧张 + + 腹膜刺激征 演变 间歇、减轻或消失持续进行 其他部位体 征 常有无 腹腔穿刺常阴性渗出性、脓性、血性 白细胞计数正常或轻度增加常显著增加 肌注解痉药 效应 明确的缓解或消失痊愈