腹膜透析指南PPT课件

PUMCH 腹膜透析的适应症及透析充分性 的临床实践指南 PUMCH 北京协和医院肾内科 徐红 . PUMCH 患者的选择 置管 腹膜透析的充分性 出口和隧道感染 腹膜炎 PUMCH 腹膜透析的发展史 PUMCH 20世纪20年代, PD已用于临床 20世纪60年代,Baxter公司在美国生产了第 一个商用的瓶装腹膜透析液,加拿大生产袋 装透析液 20世纪80年代,CAPD技术发展,Y型连接管的 应用,腹膜炎发病率减少(1/9患者月- 1/24 -30患者月),腹膜透析患者增加,全球透析 总人数的15-20% 2006年协和腹膜炎发病率(1/55.5患者月) 腹膜透析的发展史 PUMCH F 一次性用品，每次使用后 丢弃，每日4袋 F 一次性用品，每次换液时 更换，每日4个 F 每六个月更换一次 F 除非损坏，否则无需更换 1袋双联系统透析液 1个碘呋帽 2个蓝夹子 1条连接短管 PUMCH 腹膜透析适应症 急慢性肾功能衰竭 愿意腹透 不耐受血透(心脏病,血管病变,幼儿) 喜欢家中透析 非肾脏病领域: 心衰、重症胰腺炎、 肝昏迷、药物中毒等 PUMCH 绝对禁忌症很少 广泛腹膜粘连、严重腹膜纤维化 机械缺陷(外科无法修补疝,膈疝) 缺乏合适助手, 患者精神及生理异常无法 透析 PUMCH 相对禁忌症 腹壁皮肤广泛感染 腹腔肿瘤、多囊肾致腹腔容积减小 严重营养不良 严重高脂血症 肠道活动性炎症性疾病 身体体积限制 PUMCH 标准Tenckhoff直管 标准尾端卷曲管 腹膜透析通路 PUMCH 腹透置管术 手术方式 1）外科切开法是目前使用最广泛的方法。 2）腹腔镜手术法不推荐作为常规手术。 3）穿刺法手术并发症多，建议不采用。 术后休整期 1）尽可能在植管后二周开始透析。 2）如需要紧急腹膜透析，可采取卧位、低容量（ 750 mL 65,营养不良,DM,超滤100/ml，中性粒细胞 50%； ）腹透流出液细菌培养有病原微生物的生长。 感染发生率:15年间一直在下降, 1/9患者月-1/24-30患者月 PUMCH 腹 膜 炎 预防 1）强调无菌概念：净化操作环境和强化洗手观念，注意 无菌操作。 2）加强导管出口的护理，避免出口感染或隧道感染，及 时治疗便秘和肠炎。 3）定期评估腹膜炎发生率，每年至少一次，及时寻找及 去除可能纠正的影响因素。 4）植管时预防性使用抗生素有利于减少腹膜炎的发生 PUMCH PUMCH 腹膜炎感染途径 途径 致病菌 % 管腔内 表皮葡萄球菌 30- 40 不动杆菌属 管周 表皮葡萄球菌与金葡菌 20- 30 假单胞菌 酵母菌 肠道 Gram 阴性菌 25- 30 厌氧菌 血源性 链球菌; 结核菌 5- 10 上行性 酵母菌; 乳酸菌 2- 5 PUMCH 腹 膜 炎 治疗 ）在用药前先行腹水常规、涂片革兰氏染色和细菌 培养，提高培养的阳性率。(改进血培养瓶留标本) ）经验治疗：培养结果出来前及早开始经验性治疗 。经验性治疗必须覆盖阳性菌和阴性菌。也可根据 各医院常见致病菌的敏感性来选择抗生素。 ）明确病原菌后，根据病原菌和药敏调整用药。 PUMCH 腹 膜 炎 治疗 ）用药途径： （）腹腔局部使用抗生素有效。 （）如患者合并发热等全身症状，可同时通过静脉 途径使用抗生素。 （）对于腹痛剧烈，腹水严重浑浊的患者，可用腹 透液先冲洗-袋。 PUMCH 腹 膜 炎 治疗 ）腹膜炎应及早诊断，及早治疗，并建议住院治疗。 ）多数感染在治疗后72小时内改善，如治疗5-7天仍无效，需 考虑拔管。长期反复使用抗生素会增加霉菌性腹膜炎的机会 。 ）疗程：一般病原菌，抗生素治疗二周左右; 金葡菌和绿脓杆 菌、肠球菌感染等需治疗三周。 ）某些患者频繁发生腹膜炎，且多为同一病原菌时，需考虑腹 透管壁有生物膜形成，应及早拔管，以防止反复感染并保存 腹膜功能。 PUMCH 腹 膜 炎 拔管及处理： 1）导管相关感染： （1）对复发性、难治性、霉菌性腹膜炎以及难治性导管感染应 及时拔除导管。 （2）拔除的导管剪取末端作培养，以了解导管感染的致病菌。 （3）拔管后一般需继续使用抗生素5-7天。 ）其他原因导致腹膜透析终止而需拔管者，拔管后无需抗生 素治疗。 PUMCH 谢谢谢谢 PUMCH 经验性治疗 抗生素 残余尿量 100 ml/day 头孢唑啉或 先锋4 1 g/袋，每天一次 / 15 mg/kg /袋，每天一 次 20 mg/kg /袋，每天一 次 头孢他定 1 g/袋，每天一次20 mg/kg /袋，每天一 次 庆大霉素 妥布霉素 耐替霉素 0.6 mg/kg /袋，每天一 次 无推荐 丁胺卡那 2 mg/kg /袋，每天一次 无推荐 0 hour PUMCH 24-48 小时 培养结果为革兰氏阳性菌 肠球菌金黄色葡萄球菌 其它革兰氏阳性菌 (凝固酶阴性葡萄球 菌) 停用 头孢菌素 改用 氨苄青霉素 125 mg/L 每袋，加用氨基糖 甙类药物 停用头孢他定或氨苄青 霉素继续使用头孢菌素 加用利福平600 mg/d p.o. 停用头孢他定 或氨 基糖甙类药物 继续使用头孢菌素 如氨苄青霉素耐药，改用 万古霉素或克林霉素，如 为 VRE，考虑两者合用 如为 MRSA，改用 万古 霉素或克林霉素 如为 MRSE 且临床 无改善，改用 万古 霉素或克林霉素 疗程 14 days 疗程 21days 疗程 14 days 96 * 无改善: 再培养 + 评估 小时 * 同时出口处或隧道感染，考虑拔管 最终治疗方案的选择 - 通常根据药敏决定 PUMCH 24-48 小时 培养结果为革兰氏阴性菌 单一革兰氏阴性菌绿脓杆菌 革兰氏阴性菌 混合感染和/或 厌氧菌 根据药敏调整抗生素 尿量 100 ml 头孢唑啉 尿量 100 ml 环丙沙星 500mg BD 氧哌嗪青霉素4 gr IV q12 hrs 氨曲南 负荷剂量 1gr/L 维持 剂量 250 mg/L IP 每袋 泰能、复达欣 继续使用头孢 唑啉和头孢他 定加用甲硝唑 500 mg q 8 hours PO, IV 或直肠给药 如临床症状无 改善，考虑外 科干预 疗程 14 days 疗程 21 days 疗程 21 days PUMCH 24-48 小时 培养阴性 继续经验性治疗 如临床症状改善如96小时时，临床 症状仍无改善 停用头孢他定或氨基 糖甙类药物 再行细胞计数，革 兰氏染色及培养 继续使用头孢菌素 如培养阳性，根据 药敏调整治疗方案 如果培养阴性，继 续抗生素治疗，考 虑是否为不常见致 病菌和/或拔管 疗程 14 days疗程 14 days 疗程 14 days PUMCH 24-48 小时 培养结果为酵母菌或其它真菌 氟胞嘧啶负荷剂量 2 gr , 维持剂量 1 gr 和氟康唑每天 200 mg PO/IP 如耐药考虑使用依曲康唑 4-7 days 如临床改善 疗程 4-6 周 如临床无改善 拔管 拔管后